1. AMELIORER LA SECURITE EN RADIOTHERAPIE La mise en œuvre du retour d’expérience : REX Eric LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille

2. Ier contact avec AF cs

3. LA RADIOTHERAPIE

4. Observations AF Cs • Observations comparatives à partir de notre expérience des pratiques en usage dans le monde du transport aérien concernant la maîtrise des risques et l’exploitation du «retour d’expérience» (REX) • 10 thèmes/350 quetsions • 34 recommandations dont 7 sont communes aux trois centres de Angers, Lille et Villejuif

5. LES 3 REGLES !!!

6. Manuel Qualité du Centre / Institut Manuel Qualité Ex. : Recommandations du CLIN Manuel Centre Ex. : Manuel Qualité Radiothérapie Manuel Département Ex. : Procédure d’accueil du patient Manuel d’Organisation Ex. : Mode opératoire Mesure TOP Clinac Manuel des Modes Opératoires Ex. : Mesure journalière des TOP Manuel Traçabilité - Archivage GESTION DOCUMENTAIRE

7. Le RRM Radiotherapy Resource ManagementCRM : Crew resource management Sensibilisation aux défaillances: • Expérience de l’aérien • Événements relevés dans les trois centres Prise en compte et réduction des événements

8. Le REX • Mise en œuvre de l’amélioration des pratiques à partir des événements précurseurs : • Identification • Analyse • Traitement : • - Proactif • - Réactif

9. Mise en place du CREX : pré-requis • Adhésion des équipes • Soutien de la Direction et de la CME • Implication de l’encadrement du département • Engagement de non punition sur une base de confiance réciproque (iso charte) • IMPOSSIBLE SANS RRM !!!!!

10. L’exploitation du retour d’expérience • L’exploitation du retour d’expérience nécessite une démarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : • L’acceptation de révéler ses erreurs et donc ses faiblesses, • Avoir la certitude que la révélation des erreurs commises n’entraînera pas de sanctions.

11. Dans tous les cas… Quel que soit le niveau de gravité, du précurseur à l’accident, l’essentiel est de : • Exploiter l’erreur positivement, comme une source de progrès pour l’ensemble du système • …et non dans l’optique d’une détermination des degrés de responsabilité et de culpabilité de chacun : non punition

12. La cellule CREX • Composition pluridisciplinaire • Nécessite un animateur et/ou un coordinateur • C’est une cellule de décision • Choix de l’événement du mois à analyser • Désignation du pilote de l’analyse • Écoute de l’analyse du mois précédent • Décision des actions correctives • Suivi des actions correctives des réunions CREX précédentes • Lancement et suivi des actions de communication • Réunion mensuelle (durée 1h00 si bien préparée)

13. Collecte des événements • Nomination de deux référents • (2 manipulatrices / qualité d’écoute recherchée) • Collecte au fil de l’eau auprès de tous les acteurs du processus (non exhaustivité nécessaire) • Utilisation d’une fiche d’événements inspirée de la démarche ROSIS • Création d’une base de données • Étude de criticité / aide à la décision

14. Résultats

15. Nombre de déclarations : 678

16. Etat des lieux...

17. Les actions correctives mises en place abouties  … absence de transmission d ’information après intervention sur une machine • Procédure (2005) réactivée • Formation des manipulateurs à ASSET + (logiciel d ’intervention biomédical) • Paramétrage du logiciel afin d ’intégrer la validation des physiciens (+formation des physiciens) ( en pratique, très peu appliqué)  … ICT • Dossier blanc comprenant prescription et fiche de préparation ICT établi au simulateur • Transcription des informations du cahier ICT au dossier blanc (au poste de traitement) • Réactualisation du cahier de transmissions  … Dosimétries non validées par le radiothérapeute • Pas d ’emprunt de dossier technique au staff ou en dosimétrie par les manipulateurs des postes de traitement • Nouvelle organisation du circuit « dossier » suite au blocage du système helax à la fin août 2007  … erreur de mise en place • Enregistrement des messages dans helax par les manipulateurs de dosimétrie • Entrer avec la fiche de traitement dans la salle

18. SUIVI DES INDICATEURS 2007 2008

19. Analyse des risques en radiothérapieCREX dans les Centresde la FNCLCCSeptembre 2008

20. CREX : Mise en place 90% des Centres ont mis en place un CREX • 4 en 2004-2006 • 6 en 2007 • 8 en 2008 • 1 prévue fin 2008 • 1 prévue début 2009 20

21. CREX : Organisation • Responsable du CREX • 8 médecins radiothérapeutes dont 5 chefs de département • 2 physiciens • 3 manipulateurs dont 1 principal et 1 cadre • 1 aide physicien • 3 cadres de santé • Nombre de réunions • 4 à 8 fois : 5 centres • 10 à 12 fois : 13 centres Durée moyenne : 1h30 [1h – 2h] • Nombre de participants • Nombre d’Invités en moyenne : 11 [6 – 15] • Nombre de présents en moyenne : 9 [6 à 12] 21

22. CREX : Participation Dans 100% des Centres • Médecins radiothérapeutes • Physiciens • Manipulateurs • Autres membres de l’équipe de radiothérapie (personne concernée, cadre responsable du service, dosimetriste, assistante médicale, technicien de maintenance) Dans 89% des Centres • Qualiticien Dans 24% des Centres • Autres médecins 22

23. CREX : Fonctionnement Compte-rendu systématique Outil de gestion spécifique : 79% Rapport annuel : 75% 23

24. CONCLUSION CREX : outil de qualité/sécurité/management CREX : évaluation prospective de prévention des risques CREX : non réglementaire, outil interne au groupe professionnel RMM : outil de qualité/sécurité RMM : évaluation rétrospective des causes RMM : réglementaire, outil collectif à l’Institution 24