Nephrosis syndroma jelentkezése hyperthyreosis miatt kezelt férfi betegben

1. Nephrosissyndroma jelentkezése hyperthyreosis miatt kezelt férfi betegben Dr. Bajcsi Dóra1 egyetemi tanársegéd Prof. Dr. Kemény Éva2 egyetemi tanár 1Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged 2Szegedi TudományegyetemPathologiai Intézet, Szeged

2. NEPHROSIS SYNDROMA JELENTKEZÉSE HYPERTHYREOSIS MIATT KEZELT FÉRFI BETEGBEN Bajcsi Dóra, Kemény Éva, SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika és Pathológiai Intézet Debreceni Nephrológiai Napok 2014. május 27.

3. 48 éves férfi beteg - hyperthyreosis • 2011. augusztus endokrinológiai osztályos észlelés • * Asthmán kívül egyéb betegsége nem volt • * Megyei kórházban hyperthyreosis igazolódott (pajzsmirigy szcintigraphia: diffuse aktivitás fokozódás) • * Endokrin ophtalmopathia (EOP) társult – steroid lökéskezelés (500, 250, 125 mg methyprednisolon) • * thiamazol (Metothyrin), béta-blokkoló kezelés indult • * enyhe alsó végtagi oedema (pretibialis myxoedema?) • * TRAK (TSH Rezeptor Antikörper): 6.8 U/l (>1.75 IU/l – pozitív), • anti-TPO (anti-thyroid peroxidase): norm. • Graves-Basedow-kór • UN: 7.7 mmol/l, se kreat. 52 ml/min., eGFR >60 ml/min., vizelet protein: kezdetben ++++, később ellenőrízve: +.

4. Nephrosis syndroma • 2011. 10.27-11.09. (2 hónap múlva) • Endokrinológiai osztályos észlelés – nephrosissyndroma • Status: RR: 120/80 Hgmm, P: 76/min., ts: 73 kg, tm: 181 cm. • Fokozódó alsó végtagi és periorbitalisoedema • Laborok: Proteinuria: 589-886-360 mg/dl - 7-12 g/nap, HU nincs • serumösszfehérje: 41 g/l, albumin: 21 g/l • UN: 6.7 mmol/l, se kreat.: 63 umol/l, eGFR> 60 ml/min. • chol.: 13.8 mmol/l, norm. triglicerid, húgysav: 330 umol/l • Autoimmun laborok, hepatitis vírus serológia: foly. • Aktuálisan euthyreosis (bradycard lett a beteg; pm funkció gyorsan normalizálódott, thiamazolt leépítették) • diabetes nem áll fenn

5. Nephrosis syndroma • Nephrológiai konzílium: • * Hasi UH: nagyobb vesék (j.o.: 124x43 mm, b.o. 131x47 mm) • * Aktív infekt góc nem igazolódott • * TTE: 10-10 mm-es IVS-PW, 39 mm-es BP, MI-I-II., TI-I. • * Szemészet: norm. szemfenéki kép, EOP. • UH-vezérelt vesebiopsia nephrosis syndroma miatt • Felmerül: - membranosus nephropathia • - FSGS • - minimal change

10. IgG

11. IgG

12. C3

13. C1q

19. DG: Membranosus nephropathia, dominálóan II. stádium

20. Membranosus nephropathia • Kezelés: • Membranosus nephropathia • Sec. ok keresése, kezelése • Idiopathiás MN • Nem-nephroticus proteinuria • Nephrosis syndroma • Csökkent eGFR • Spontán kimenetel: • - 1/3: spontán remissio • - 1/3: stagnál a proteinuria • - 1/3: 10-15 év alatt ESRD • Rizikóbecslés • (risk score, LMWH proteinuria, B2-M ürítés) • low risk • high risk • supportiv terápia • ISU terápia (?)

21. Membranosus nephropathia • Secunder okok szűrése • Rizikó stratifikáció – alacsony rizikó • Komplex vesevédő terápia részeként ACEI indul – 2.5 mg ramipril • Diureticumra lábdagadása csökken • Proteinuria lefeleződött: 336 mg/dl (12-ról 7 g/nap) • Nefrológiai gondozásba vétele

22. Egy hónap múlva – nephrológiai ambuláns kontroll • Secunder okok szűrése megtörtént: • * Malignitás nem igazolódott • * Gyógyszer mint sec. ok nem jött szóba • * Autoimmun betegség: - autoimmun thyreoiditis - Graves-Basedow-kór • - Szisztémás autoimmun betegség nem igazolódott • * HbsAg pozitivitás (PCR neg., HBV e antigenneg., anti-HBepoz., anti-HBcIgMneg.; jó májfunkció, transzfúziót nem kapott)

23. Kezelés • A komplex vesevédő terápiára a nephrosissyndroma nem javult, sőt proteinuriaprogrediált (2339 mg/dl, kb. 35 g/nap) • Hepatológiai - nefrológiai konzultáció: • steroid + lamivudin • (HbsAg pozitivitás PCR pozitivitás nélkül önmagában kezelést nem igényelne) • Euthyreosis - egyelőre endokrinológiai kezelésre nem volt szükség

24. Remissio • Lamivudin + steroid kezelés • 3x500 mg methylprednisolon, majd 64 mg per os • A kezelésre remissio: • Proteinuria csökkenő tendenciát mutat: albumin: • 2011.12.16. 256 mg/dl 29 g/l • 2012.01.05. 103 mg/dl (2 g/nap) 36 g/l (PR) • 2012.02.06. 48 mg/dl 39 g/l • 2012.03.07. 26 mg/dl 41 g/l • 2012.04.06. 10 mg/dl (0.2 g/nap) 43 mg/dl (CR) • Azóta is CR, steroid kezelés fokozatos leépítése, majd elhagyása 2012. decemberben • Euthyreosis (TRAK, anti-TPO is negatív)

25. Ismét hyperthyreosis • Egy hónap múlva, 2013. januárban • Továbbra is nefrológiai remissio – nincs proteinuria, norm. vesefunkció • de ismét hyperthyreosis (TSH <0.01 mIU/l, FT3: 15 pmol/l, FT4: 38.7 pmol/l) • Thiamazol kezelés indul, endokrinológiai szakvizsgálatra előjegyzés • TRAK: norm. • Anti-TPO: 195 U/ml (ref.: 0-63) • Kérdés: Hashimoto-thyreoiditis lehetséges-e? • Endokrinológus: Graves-Basedow syndromát véleményezett továbbra is • 2014. április: Membranosus nephropathia továbbra is CR-ban • Lamivudin kezelés • Kis dózisú thiamazol (emellett euthyreoticus), D-vitamin, statin (ACEI-t hypotonia miatt el kellett hagynunk)

26. „Duplán secunder?” • - Autoimmun pajzsmirigy betegség – Graves-Basedow-kór • * ok-okozat? • * koincidencia? (autoimmun betegségre való hajlam) • - HbsAg pozitivitás • * ok-okozat? • * koincidencia? (HBV e antigen negatív)

27. Összegzés I. Pajzsmirigy betegség– steroid kezelés összefüggése • Graves-Basedow-kór • Hyperthyreosis + endokrin ophtalmopathia (lehet pretibialismyxoedema) • Autoimmun folyamat – TSH ellen termelt stimuláló antitestek • (közös antigén ellenes citotoxicus antitestek, melyek mind a pajzsmirigyben, mind a retrobulbaris tér fibroblastjaiban és az extraocularisszemizmokbban jelen vannak; orbitalis kötőszövet, szemizmok gyulladása) • Steroid • * ezt az autoimmun pathomechanikai folyamatot csökkentette • * T4-T3 konverzió gátlása • Steroid elhagyásával az autoimmun pajzsmirigy betegség aktiválódott egy hónapon belül

28. Összegzés II. Két autoimmun folyamat társulása miatt nehézségek • - Basedow-kór nehezítette az endokrinológián a nephrosissy felismerését • pretibialismyxoedema lehet • EOP-ra adott steroid kezelés – csökkenti a proteinuriát • - A membranosus NP miatt adott steroid kezelés supprimálta a pajzsmirigy autoimmun folyamatot

29. Pajzsmirigy funkció és nephrosis syndroma • Nephrosissyndroma – hypothyreosisnak megfelelő pajzsmirigy funkció • Kötőproteinek is kiürülnek • (TBG, transthyretin, prealbumin, albumin) • Az ezekhez kötődő total T4 (időnként T3) mennyisége csökken • A beteg általában klinikailag euthyreoid – a pajzsmirigy tud kompenzálni • Érdemes a kezeléssel várni – a proteinuria csökkenésével a pajzsmirigy dysfunctio rendeződhet • De azon betegekben, akikben a thyroidrezerv alacsony, hypothyreosis tud kifejlődni

30. Konklúzió • Nephrosis syndromában nézzünk pajzsmirigy funkciót, de ha a beteg klinikailag euthyreoid, nem kell azonnali kezelést elkezdeni, figyeljük a tendenciát! • Membranosus nephropathiában keressük az autoimmun pajzsmirigy betegségeket! • Hashimoto-thyreoiditis • Graves-Basedow-kór • Steroid kezelés nehezítheti a társuló autoimmun betegség diagnosztizálását!

31. Köszönjük a figyelmet!