Introduzione - nel nostro lavoro riusciamo ...

2. Introduzione - nel nostro lavoro riusciamo ... • a mettere al centro la persona rispettando la sua storia, la sua libertà e la sua dignità? • ad uscire dai nostri luoghi di cura per lavorare nelle case con le persone, le famiglie e il contesto in cui vivono e lavorano? • a riconoscere, insieme ai bisogni e alle risorse delle persone, quelle della comunità e, a costruire percorsi di valorizzazione e riproduzione sociale? • a sostenere tali percorsi evitando la frammentazione fra sanitario e sociale, assicurando tutti i servizi necessari alla persona attraverso una PIC individualizzata che veda la partecipazione paritaria di tutti i soggetti coinvolti? • a mettere a servizio loro, professionalità e capacità di lavoro in équipe in modo che la responsabilità legata al compito conti di più di quella legata al ruolo? • . . . . . .

3. “… secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva e’ quella di curare il malato a casa sua…” “…intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi…” “… ma a che serve parlare ora del 2000?…” Florence Nightingale Pasqua 1889

4. “La salvezza del malato mentale è quella di restare nelle nostre case, coinvolgendo nella sua problematica la nostra vita reale, così che la sua presenza richiederà strutture terapeutiche vicine a lui, psichiatri a domicilio, organizzazioni comunitarie in cui possa sentirsi protetto, luoghi di lavoro dove possa trovare un ruolo, una funzione che giustifichi -davanti a se stesso- la sua presenza nel mondo” (Franco Basaglia,1967)

5. ASILO MALATTIA(STORIA) IL CAMBIAMENTO OSPEDALE PSICHIATRICO Il luogo della psichiatria è COMUNITA’ STORIA(MALATTIA) DEL LUOGO TERRITORIO là dove il disagio ha origine IL CAMBIAMENTO DELL’OGGETTO

6. OMS - assistenza psichiatrica nella comunità locale • “E’sinonimo di rispetto e crescita dei diritti (empowerment) delle persone che soffrono di disturbi psichiatrici; essa si traduce nello sviluppo graduale di una vasta rete di servizi nelle singole aree geografiche locali. • Questa forma di assistenza, che è ancora poco sviluppata in molti paesi mira a garantire che le funzioni protettive dell’O. P. vengano pienamente mantenute a livello territoriale e che gli aspetti negativi della vita istituzionale non vengano invece riproposti.

7. OMS -strategia complessiva • servizi vicini a casa, compresi i reparti negli ospedali generali per gli episodi acuti e comprese le strutture residenziali a lunga permanenza; • interventi mirati a ridurre la disabilità e non i sintomi; • trattamenti ed assistenza specifici in funzione della diagnosi e dei bisogni del singolo soggetto; • un’ampia gamma di servizi per rispondere ai differenti bisogni delle persone con disturbi mentali o di comportamento; • servizi basati sulla capacità di coordinamento tra gli operatori psichiatrici e le altre agenzie sociali e sanitarie presenti nella comunità locale; • servizi mobili, non statici: in grado cioè di offrire assistenza a domicilio; • collaborazione e cooperazione (partnership) con i familiari (carers), tenendo ben presenti i loro bisogni; • leggi in grado di sostenere queste strategie (WHO Report, 2001)

8. Psichiatria di comunità - principi organizzativi • Territorialità • Responsabilità • Comprensività ed Integrazione • Continuità terapeutica • Lavoro di equipe

9. La psichiatria di comunità –modelli a rete Il servizio propone modelli a rete, ove ciascun nodo è costituito da nuclei socialmente significativi: famiglia, istituzioni, gruppi spontanei, servizi, e ove le maglie potrebbero rappresentare i plurimi rapporti nel tessuto sociale di un territorio dato. All’interno di questo modello, molti segmenti possono non essere ancora individuati,riconosciuti, inventati, potenziati di conseguenza utilizzati per la creazione di una trama più utile e funzionale. (Ballarini) Il servizio propone modelli a rete, ove ciascun nodo è costituito da nuclei socialmente significativi: famiglia, istituzioni, gruppi spontanei, servizi, e ove le maglie potrebbero rappresentare i plurimi rapporti nel tessuto sociale di un territorio dato. All’interno di questo modello, molti segmenti possono non essere ancora individuati,riconosciuti, inventati, potenziati di conseguenza utilizzati per la creazione di una trama più utile e funzionale. (Ballarini)

10. obiettivi principali • Promuovere la condivisione di obiettivi di salute tra utenti, team curante, soggetti delle rete formale e informale del territorio • Consolidare e qualificare la collaborazione con i famigliari • Valorizzare il ruolo di tutti gli attori che concorrono alla tutela della salute mentale • Facilitare la comunicazione e la collaborazione tra tutti i soggetti • Sviluppare e consolidare la partnershiptra servizi, rete informale e team psichiatrico multiprofessionale • Rafforzare e qualificare la collaborazione con i MMG • Promuovere e rafforzare la partecipazione attiva el’associazionismo degli utenti

11. azioni • partnership tra servizi, rete informale e team psichiatrico multiprofessionale • individuazione di responsabili della continuità delle cure e del coordinamento dell’assistenza in ogni situazione individuale • definizione di obiettivi condivisi da utenti e team curante e partecipazione ai processi decisionali riguardanti le modalità di conseguimento dei risultati desiderati. • esercizio di una cittadinanza attiva e successo rispetto agli obiettivi personali come risultato ideale delle cure • adozione programmatica di strumenti di valutazione di qualità, monitoraggio dell’efficacia e di standarddi buona pratica clinica, assistenziale e sociale

12. Lavoro territoriale –nuova cultura continuità nuova cultura ed integrazione della integrazione tra discipline e ruoli e “presa in carico” situazioni clinico-assistenziali complesse nella comunità Intensità Intensità condivisione intervento

13. Lavoro territoriale -nuova pratica La pratica territoriale una storia I saperi alle persone, ai luoghi Modelli di servizi globalità dei bisogni Quali saperi - modelli - risorse - risposte ?

14. Quali saperi? –il valore dello scambio • Ridimensionamento del sapere “medico” • Valorizzazione delle professionalità “altre” • Valorizzazione del sapere “legato alle storie” • Valorizzazione del sapere “legato alle culture”

15. QUALI MODELLI? SSM “forte”-Logica di integrazione con articolazione e flessibilità delle risposte assenza di meccanismi di selezione dell’utenza con integrazione dei saperi e gestione unitaria SSM “leggero”- Logica addizionale con percorsi/risposte terapeutiche per fasce d’utenza presenza di meccanismi di selezione dell’utenza con sommatoria dei saperi e gestione frammentata STILI DI LAVORO? Lavoro d’équipe Sistema continuo scambio Valorizzazione professionale, del contributo umano/tecnico del singolo op “Ambulatorio” Conflitti fra discipline e ruoli Comportamenti rigidi-ripetitivi Dispersione delle risorse- burnout

16. Quali risorse? • Investimenti sulle politiche verso i determinanti di salute (PIS-PATTI-PIANI) • Adeguamento delle risorse alle prospettive future • Certezza di budget • Appropriatezza e specificità delle professionalità • Formazione continua multidisciplinare • Partnership con nuovi soggetti

17. Quali risposte? • SSM che realizza programmi di prevenzione e promozione della SM, innalzando la competenza della comunità • la funzione “di regia” del CSM nella PIC della persona in ogni fase, con PTP - garantire la continuità terapeutica e la copertura assistenziale nelle 24 ore • una gestione dell’urgenza nel territorio • una riorganizzazione del sistema di PIC del paziente grave

18. Stile di lavoro dei SSM -rischi • neoistituzionalizzazione • ipertecnicizzazione e frammentazione dell’intervento • radicalizzazione delle professionalità • processo di “ambulatorizzazione” • difesa delle posizioni di micro o macro poteri.

19. Presa in carico -definizione L’insieme delle operazioni complesse che un èquipe multiprofessionale mette in atto, quando un paziente grave si rivolge direttamente, o tramite terzi, al CSM. La complessità riguarda il fatto che singoli atti, di carattere tecnico-professionale, vengono svolti da più operatori, sia con il paziente che, con i suoi familiari od altri soggetti in causa,e che questi atti debbono essere raccordati da una funzione gruppale, che determina le coordinate spazio-temporali dell’intervento e, restituisce ai singoli la posizione e il senso delle loro azioni tecnico- professionali. Luigi Ferrannini

20. Lavoro di rete - definizione Far entrare il servizio nella comunità, il formale nell’informale, far entrare organizzazione e supporto tecnico dentro al vivo delle risorse umane perché queste, in qualche modo, si strutturino implementandosi. Viceversa, o contemporaneamente, far entrare l’informale nel formale, stimolando le organizzazioni e i rapporti personali, con imput continuativi di umanizzazione e di significanza psicologica. … dal lavorare sul territorio al lavorare nel territorio … Folgheraiter

21. Empowerment – il cittadino Non basta a cittadini sempre più esigenti, ricevere una diagnosi corretta ed una terapia “solo” efficace da un curante incurante dei valori e dei voleri dell’altro; non basta loro un incontro ed un ascolto impersonale, un’interazione che li inchiodi ad essere meri beneficiari di una prestazione e non li “invita” ad essere codecisori e co-terapeuti.

22. Empowerment – definizione E’ una cultura che, partendo dalla centralità della persona, tende all’affermazione di mature espressioni della soggettività, all’ampliamento delle libertà e dei diritti allo sviluppo delle potenzialità, della padronanza, della responsabilizzazione, della capacitazione. E’ una cultura le cui logiche sono di tipo inclusivo, integrativo ed antiautoritario

23. Assistenza domiciliare - priorità del paziente grave • Centralità dei bisogni : garantire il supporto necessario alla soddisfazione dei bisogni al miglioramento della qualità della vita per arrivare al miglioramento del funzionamento sociale e ai diritti di cittadinanza. • Lavoro di partnership : Comuni, volontariato, terzo settore, associazioni dei familiari (o quarto settore), associazione degli utenti.

24. Ridefinizione/riequilibrio dei poteri-saperi • lo sviluppo all’interno dei SSM di servizi sociali e infermieristici che permettano il dispiegarsi di autonomie, saperi, competenze professionali • l’adozione di sistemi premianti e di valutazione basati non sulla quantità delle prestazioni erogate ma, sui risultati ottenuti in termini di miglioramento della qualità della vita e di restituzione dei diritti di cittadinanza.  

25. infermieri - problemi • dotazioni organiche infermieristiche carenti • elevato turnover • inserimenti senza adeguati training e tutoring • età media degli infermieri più elevata • esperienze lavorative pregresse in settori diversi • formazione più elevata, (utilizzo dei moderni strumenti di standardizzazione assistenziale) • aspettative confuse, sbilanciate • difficoltà ad uniformare gli stili di lavoro infermieristico

26. infermieri –rischi diperdità di senso • un infermiere “autonomo”, ma strettamente dipendente dallo stile del medico, elargitore paternalistico di spazi di autonomia e discrezionalità • ripiegamento operativo su una concezione riduttiva, rigida e rassicurante del ruolo professionale • difficoltà e resistenze ad andare oltre i limiti fisici e culturali del proprio servizio

27. INFERMIERE 1. più infermieri per uno stesso utente 2. non conosce i bisogni della comunità e le risorse potenziali 3. eroga assistenza infermieristica di base e prestazioni tecniche più che assistenza infermieristica avanzata 4. assistenza infermieristica a valenza tecnico -specialistica più che relazionale sociale 5. offerta assistenziale predeterminata su domanda espressa standard 6. domanda assistenziale potenziale e inespressa non valutata 7. ha un ruolo di compensazione rispetto a carenze del destinatario UTENTE 1. non instaura un rapporto di fiducia (patto assistenziale) con l’infermiere 2. fruisce di un servizio tecnico in modo passivo 3. esprime un “bisogno tecnico” indotto dall’offerta assistenziale 4. il bisogno assistenziale potenziale e inespresso non è valutato 5. le dimensioni psico-sociali-relazionali della salute non sono considerate modello organizzativo assistenziale “prestazionale”Mara Pellizzari

28. La Formazione 1995Diploma Universitario 2001 / 2003Corso di laurea triennale Formazione di base Formazione post base specialistica La Normativa 1994Profilo Professionale 1999Legge 42/99Abolizione mansionarioCodice deontologico 2000Legge 251/2000 CCNL infermieri –evoluzione professionale

29. Il C.C.N.L. comparto sanità CATEGORIA D declaratorie Appartengono a questa categoria i lavoratori che, ricoprono posizioni di lavoro che richiedono, oltre a conoscenze teoriche specialistiche e/o gestionali in relazione ai titoli di studio e professionali conseguiti,autonomiaeresponsabilitàproprie, capacità organizzative, di coordinamento e gestionali caratterizzate da discrezionalità operativa  nell’ambito di strutture operative semplici previste dal modello organizzativo aziendale

30. infermieri –autonomia e responsabilità • impongono all’infermiere il possesso di un articolato bagaglio metodologico, tecnico e relazionaleda utilizzare in ambito clinico e organizzativo. • di definire, introdurre e sperimentare nuovi approcci e strumenti per orientare la pratica professionale verso l’appropriatezza , l’efficacia e l’efficienzadelle prestazioni. • di organizzare l’assistenza infermieristica secondo modelli gestionali “per processi”, profondamente integrati e multiprofessionali.

31. infermiere - competenza distintiva La capacità di “comprendere e prendere in carico” completamente la persona e la famiglia. Tale vincolo relazionale esprime il carattere negoziale dell’ass. inf., ovvero il necessario consenso che lega il pensiero e l’azione dell’inf e del pz, carattere negoziale e ricerca del consenso che si esprime anche nei rapporti con gli altri professionisti.

32. valori RESPONSABILITA’ INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARIETA’ VALORIZZAZIONE PROFESSIONALITA’ COMPLESSITA’ QUALITA’

33. Assistenza territoriale –coerenza con la mission ….Il focus dell’attività risiede nella persona del cliente, cui verrà garantito in primis il pieno rispetto dei diritti di cui, in quanto persona, è titolare. Il lavoro sarà indirizzato alla crescita del potere reale individuale e collettivo degli utenti, visti quindi non solo come consumatori di prestazioni, ma come soggetti in grado di autodeterminarsi, e risorse essenziali su cui operare strategie d’investimento. Partecipazione e responsabilità devono essere elementi sempre presenti nella relazione utente/servizio (dalla mission CSM Livorno)

34. La relazione terapeutica – to care • Apprezzare la diversità e l’individualità • Sviluppare la fiducia, la speranza,un modo di pensare positivo • Sviluppare nel pz della coscienza di sé e degli altri, promuovere comprensione ed accettazione reciproca • Sviluppo di una relazione terapeutica, di fiducia tesa all’autonomia • Atteggiamento di non giudizio dei sentimenti del pz • Utilizzare processi creativi di soluzione dei problemi • Apprendimento come parte integrante della relazione op-pz • Creare un ambiente supportivo,protettivo e correttivo • Soddisfare i bisogni del pz attraverso un approccio olistico • Considerazione delle risorse esistenziali e spirituali del pz

35. Capacità nella vita quotidianaDifesa dei diritti Tutela della salute Supporto alle terapie farm. Bisogni –interventi riabilitativi A.C.T. Inserimento lavorativo

36. Interventi di supporto a domicilio Gestione finanziaria Interventi di counselling

37. Progetti di assistenza Progetti di riorganizzazione assistenziale Progetti di potenziamento di funzioni assistenziali con il paziente costruire la squadra progettare il futuro Progettualità assistenziale -obiettivi

38. Assistenza domiciliare –competenze dell’infermiere • gestore dell’assistenza infermieristica generale nell’ottica del self-care • promotore di presa in carico anticipata del bisogno • attivatore di interventi di promozione alla salute nell’ottica dell’empowerment • attivatore di reti, risorse informali e formali presenti sul territorio • case manager attraverso la messa in rete di tutti i servizi sanitari e sociali presenti sul territorio • facilitatore nei processi di integrazione tra professionisti • utilizzatore di metodi e strumenti multiprofessionali

39. il case management – le evidenze • (Mar­shall e Lockwoodf, 1999)- una revisione sistematica della Cochrane sul modello A.C.T. ha dimostrato che le persone seguite con questo approccio sono più disponibili a mantenere contatti con i servizi territoriali, meno propensi a ricorrere ad un ricovero ospedaliero e hanno degenze ospedaliere più brevi rispetto agli utenti seguiti con altri modelli assistenziali. • Ziguras e Stuart (2000)- una revisione sistematica sul C.M. e il modello A.C.T., con differente metodologia della revisione Cochrane, ha dimostrato l’efficacia di questi modelli se vengono tenuti in considerazione il carico familiare, la soddisfazione dei familiari ei costi dell’assistenza. • (Goering e al., 1988)- studio effettuato su 82 pz affidati a c.m. ha evidenziato che “la relazione tra il case manager e il pz è il più potente fattore del progetto tera­peutico, ... il pz riferisce un maggior livello di soddisfazione con questo tipo di relazione continuativa” • (Ouschan’s, 1998)- studio qualitativo fatto in Australia sull’esperienza dei pz psichiatrici, gli intervistati identificano quale loro prioritario bisogno “avere qualcuno che comprende e valida il loro dolore”

40. il case management –vantaggi nel SSM sul piano personale - ha un ascolto privilegiato senza limiti temporali e spaziali;- si confronta in piccoli gruppi che vivono il normale tessuto sociale;- viene gestito il suo caso in tempo reale;- è stimolato ad una completa autonomizzazione sociale e terapeutica. sul piano sanitario- riduce i costi della cura;- previene le ricadute;- migliora la compliance terapeutica;- incrementa la qualità della vita delle persone. sul piano sociale- facilita l'immissione al lavoro;- combatte lo stigma;- implementa la rete dei servizi.

41. Case management Il sistema di erogazione dei servizi sanitari ad un utente in cui un infermiere, nel ruolo di case manager agisce come patrocinatore della persona attraverso il coordinamento dell’assistenza in una varietà di setting Il case manager E’ il referente del caso, garantisce la presa in carico dell’utente e della sua famiglia favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il coordinamento e la continuità tra i servizi Case management - Case manager definizione

42. Il valore delle storie Per rendere visibili le persone, le storie devono, semplicemente, essere raccontate, e non tenute per sé. Raccontare significa infatti non accontentarsi di descrivere una realtà, ma farla propria, e comunicabile,scambiabile al di là delle cerchie professionali, capace di divenire parte di un linguaggio comune, che può appartenere a tutti. Gianni Tognoni

43. L’identità infermieristica... Si gioca fino in fondo solo perdendo i propri confini, innovandosi ed esprimendosi fuori dai rigidi schematismi dei ruoli codificati, per modellarsi-misurarsi sui bisogni, di conoscenza e di organizzazione assistenziale. L’ essere professionisti con identità specifiche pre-definite lascia lo spazio alla sperimentazione-esperienza, infinitamente più semplice, gratificante, vincente (in termini di visibilità, di riconoscimento, di produttività) di [tante] identità che si acquisiscono e prendono rilevanza percorrendo, con altri cammini nuovi.

44. “…..in questo scenario gli infermieri appaiono soggetto centrale; per la loro capacità di essere sensori sensibili, terminali umani interattivi, capaci di promuovere relazioni innovative, di far emergere contraddizioni, di costruire e praticare percorsi che attraversano il terreno della quotidianità condivisa, campo vero dell’agire terapeutico. Essi si costituiscono come legame naturale, storicamente fondato, con la cultura della comunità in cui si opera, e vi rappresentano una spontanea “interfaccia”, che consente di svolgere agevolmente la funzione di intermediazione. Tutto questo si riferisce, ovviamente, a possibilità, a “modelli” che vengono in certe occasioni inverati da infermieri motivati e animati dalla consapevolezza e dalla volontà di uscire da dimensioni puramente tecniche, per andare a recuperare la dimensione etico-politica inscindibile dalle professioni sanitarie” Vincenzo Pastore