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ANALGESIA NO TRAUMA

ANALGESIA NO TRAUMA. Dra Eloisa Bonetti Espada Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSP Hospital U niversitário – HU-USP – 31 anos SAMMEDI. elo-espada@uol.com.br. TRAUMA. SALA DE EMERGÊNCIA SALA DE OPERAÇÃO SALA DIAGNÓSTICO UTI ENFERMARIA.

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ANALGESIA NO TRAUMA

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Presentation Transcript

  1. ANALGESIA NO TRAUMA Dra Eloisa Bonetti Espada Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSP Hospital Universitário – HU-USP – 31 anos SAMMEDI elo-espada@uol.com.br

  2. TRAUMA SALA DE EMERGÊNCIA SALA DE OPERAÇÃO SALA DIAGNÓSTICO UTI ENFERMARIA • DOMICILIAR • HOSPITAL RETAGUARDA • CENTRO REABILITAÇÃO LOCAL DO TRAUMA MEIO DE TRANSPORTE

  3. FLUXO DO SOBREVIVENTE NO TRAUMA

  4. LOCAL DE ATENDIMENTO • ACESSO AO PACIENTE • BARULHO • LUZ • SUPORTE EXTRA • FORÇA HUMANA • SUPERVISÃO • INTERCONSULTA • RESTRITA • EXTENSIVA • POUCA • RESTRITA • RESTRITA • AUSENTE • AUSENTE • ILIMITADA • POUCO • PLENA • EXTENSIVA • ILIMITADA • QTO NECESSÁRIO • QTO NECESSÁRIO PRÉ ≠ INTRA HOSPITALAR

  5. TRAUMA EstabilizaçãoFraturas Ex.: Bacia, Fêmur AlívioÚlceras de Pressão SíndromeCompartimental FerimentoDescolante CurativoàVácuo LesãoNervosPeriféricos

  6. TRAUMA TORÁCICO EXCLUIR CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS: PASSAGEM DO CATETER PERIDURAL : INFECÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO COAGULOPATIA 2) USO PCEA – ANEST LOCAL: INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

  7. MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS X ALTERAÇÃO DA FÇ RENAL X ALTERAÇÃO FÇ HEPÁTICA X CAQUEXIA (DIMINUIÇÃO DA ALBUMINEMIA) X COLONIZAÇÃO BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS

  8. FixadorExterno DOR BREAKTHROUGH: MANIPULAÇÃO DAS FRATURAS

  9. PCA-IV AJUSTE DA ANALGESIA PARA DOR TIPO BREAKTHROUGH

  10. PCEA ROPIVACAÍNA - 1 mg/ml + FENTANILA - 3 a 4 mcg/ml

  11. Trauma Torácico Fxmúltiplos arcos costais

  12. CURATIVO À VÁCUO

  13. MARÉ DO TRAUMA FASEALTO FLUXO FASEBAIXO FLUXO CATABOLISMO ANABOLISMO LESÃO Minutos Horas Dias Semanas

  14. POPULAÇÕES ESPECIAIS

  15. POPULAÇÕES ESPECIAIS • Descartarhipótese de gravidezparamulheremidadefértil • Usuário de drogasilícitas: verificarpossíveisinteraçõesfarmacológicas, síndrome de abstinência, desenvolvimentodependênciafísica e psíquica a opioide. • Idosos: reduzir as doses conforme clearance corrigido • Atletas de alta performance: ajusteconformemassa muscular • Criança: correçãopor peso

  16. Via de administração • INTRAVENOSA • INTRAMUSCULAR • SUBCUTÂNEA • ORAL • RETAL • SUBLINGUAL • TÓPICA • TRANSDÉRMICA • INTRAÓSSEA = COMPARÁVEL À IV

  17. ANALGESIA NO TRAUMA – USO ADJUVANTES • INCENTIVAR USO DOS ADJUVANTES: • REDUZEM O CONSUMO DE OPIOIDE • REDUZEM DOR NEUROPÁTICA • REDUZEM A TOLERÂNCIA

  18. SEDAÇÃO PROLONGADA: TOLERÂNCIA OPIOIDE MIDAZOLAM FENTANILA

  19. CETAMINA S (+) • AMNÉSIA • ANALGESIA PROFUNDA • REFLEXOS LARINGOFARINGEANOS NORMAIS • MANTÉM TONO MUSCULAR ESQUELÉTICO NORMAL OU LIGEIRAMENTE AUMENTADO • DISCRETO ESTÍMULO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO • INTERAÇÃO INDESEJÁVEL COCAÍNA • CONTRA-INDICADO NO TCE • OCASIONALMENTE ACARRETA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MÍNIMA, DE CARÁTER TRANSITÓRIO

  20. CETAMINA S (+) • A S(+)Cetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral • Quimicamente a S(+)Cetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona • É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5-5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.

  21. CETAMINA S (+) ADULTO • Induçãoanestésica: • 2mg/kg IV • 10mg/kg IM • Analgésico: • 0,3 mg/kg IV • 25 mg IV

  22. CETAMINA S (+) • A BIOTRANSFORMAÇÃO DA S(+)CETAMINA INCLUI N-DESALQUILAÇÃO (METABÓLITO I), HIDROXILAÇÃO DO ANEL CICLOHEXONA (METABÓLITOS III E IV), CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO E DESIDRATAÇÃO DOS METABÓLITOS HIDROXILADOS, PARA FORMAR O DERIVADO CICLOHEXENO (METABÓLITO II). • APÓS A ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA A CONCENTRAÇÃO DE S(+)CETAMINA TEM DIMINUIÇÃO INICIAL (FASE ALFA) QUE PERMANECE POR 45 MINUTOS COM MEIA-VIDA DE 10 A 15 MINUTOS. ESTA PRIMEIRA FASE CORRESPONDE CLINICAMENTE AO EFEITO ANESTÉSICO DO MEDICAMENTO.

  23. CETAMINA S (+) • A AÇÃO ANESTÉSICA É FINALIZADA PELA COMBINAÇÃO DA REDISTRIBUIÇÃO A PARTIR DO SNC, EQUILIBRANDO LENTAMENTE OS TECIDOS PERIFÉRICOS E PELA BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO METABÓLITO I. • ESTE METABÓLITO TEM CERCA DE 1/3 DA ATIVIDADE DA S(+)CETAMINA NA REDUÇÃO DO HALOTANO NECESSÁRIO (MAC) DO RATO. A ÚLTIMA MEIA-VIDA DA S(+)CETAMINA (FASE BETA) É DE 2,5 HORAS.

  24. CETAMINA S (+) • O ESTADO ANESTÉSICO PRODUZIDO POR S(+)CETAMINA TEM SIDO DENOMINADO DE "ANESTESIA DISSOCIATIVA", NA QUAL PARECE INTERROMPER SELETIVAMENTE AS VIAS DA CONDUÇÃO CEREBRAL ANTES PRODUZIDA PELO BLOQUEIO SENSORIAL SOMESTÉTICO. • PODE DEPRIMIR SELETIVAMENTE O SISTEMA TALAMONEOCORTICAL ANTES DE ABRANDAR SIGNIFICATIVAMENTE OS CENTROS CEREBRAIS MAIS VELHOS E AS VIAS DE CONDUÇÃO (ATIVANDO OS SISTEMAS RETICULAR E LÍMBICO).

  25. CETAMINA S (+) • A ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INICIA-SE BREVEMENTE APÓS A INJEÇÃO, ALCANÇANDO UM MÁXIMO DENTRO DE POUCOS MINUTOS E NORMALMENTE RETORNA PARA VALORES PRÉ-ANESTÉSICOS EM 15 MINUTOS APÓS A INJEÇÃO. NA MAIORIA DOS CASOS, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E SISTÓLICA, ATINGE PICOS DE 10% A 50% ACIMA DO NÍVEL PRÉ-ANESTÉSICO LOGO APÓS A INDUÇÃO DA ANESTESIA, MAS A ELEVAÇÃO PODE SER MAIS ALTA OU MAIS LONGA DEPENDENDO DE CADA CASO INDIVIDUAL (VER CONTRA-INDICAÇÕES)

  26. CETAMINA S (+) • A AÇÃO SIMPATOMIMÉTICA DE S(+) CETAMINA É MENOR DO QUE A DA CETAMINA RACÊMICA • A S(+)CETAMINA TEM AMPLA MARGEM DE SEGURANÇA. ALGUNS EXEMPLOS DE ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL DE SUPERDOSES DE S(+)CETAMINA (ATÉ 10 VEZES O NORMALMENTE NECESSÁRIO) TEM SIDO SEGUIDA POR PROLONGADA MAS COMPLETA RECUPERAÇÃO. • S(+)CETAMINA, APRESENTA EM RELAÇÃO À MISTURA RACÊMICA, AS VANTAGENS DE SER MENOS ALUCINÓGENA, SENDO QUE QUANDO OCORREM ALUCINAÇÕES AS MESMAS SÃO AGRADÁVEIS, MENOR EXCITAÇÃO SIMPÁTICA, RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA PRECOCE E PARECE POSSUIR MAIOR POTÊNCIA ANALGÉSICA E ANESTÉSICA

  27. Dor > estresse > taquicardia, hipercoagulabilidade, imunossupressão e persistência do estado catabólico, • complicações pulmonares trauma

  28. SÍNDROME ABSTINÊNCIA Respiratory, metabolicandhemodynamiceffectsofclonidine in ventilatedpatientspresentingwithwithdrawalsyndrome. IntensiveCareMed 2009

  29. SÍNDROME ABSTINÊNCIA • Agonista de receptores Alfa 2 pré-sinápticos inibindo liberação de noreadrenalinaperiférica • Sedativo e analgésico • Alternativa para aliviar sintomas de abstinência • Melhor preservação neurocognitiva • Menor efeito depressão respiratória xopioide

  30. Síndromeabstinência • Objetivo: medir efeitos hemodinâmicos (FC, PAM, PAS com ECG, PAI), metabólicos (VO2, VCO2, REE por calorimetria indireta + Harris and Benedict) e respiratórios (Vol min, VC, FR) e utilidade como sedativo na Síndrome de Abstinência melhorando a VM.

  31. Síndromeabstinência • Ef. Adversos: hipotensão e bradicardia

  32. Síndromeabstinência • 30 pctes em VM de suporte • Pós Síndrome de Abstinência • Clonidina 0,9mg + 0,9mg + cont. 1,8-2,5mg/24h • Escore de Ramsay durante remifentanil-propofol, depois da interrupção da sedação e depois da clonidina

  33. Síndromeabstinência • 25 responderam • Diminuição não intensa da FC e da PAM, sem arritmias • Diminuição do escore de 3,5 p/ 2,5 • Extubação da maioria dos pctes em 24-48h da clonidina • Dose 2,5-25mcg/kg • Diminuição metabólica causada pela sintomas da Sd. de Abstinência

  34. UTI: SEDAÇÃO PROLONGADA X Síndromeabstinência • EMPREGO DA METADONA DEVE SER INCENTIVADO • DESMAME DO OPIOIDE CONFORME REDUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA • ESTRATÉGIA DE ANALGESIA APÓS O TÉRMINO DA NECESSIDADE DA SEDAÇÃO CONTÍNUA • USO DO PCA SEMPRE POSSÍVEL (SEGUIR CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO)

  35. UTI -TRAUMA • 44% dos pacientes que lembram de detalhes da UTI, lembram de terem sentido dor

  36. Avaliação da INTENSIDADE dor • Escalas de avaliação da intensidade da dor (C) • < 3 anos: expressão facial, resposta motora e índices fisiológicos • 3 a 8 anos: escala facial • > 8 anos: escala verbal, visual (VAS) e numérica (NRS) de 0-10

  37. Enquanto trabalhava em seu jardim no dia 30 de julho, Leroy Luetscher deixou a ferramenta cair, declarou o Centro Médico da Universidade de Tucson em comunicado à imprensa. A tesoura caiu apontada para baixo. Quando Luetscher se abaixou para pegá-la, perdeu o equilíbrio e caiu virado para baixo sobre o cabo, que perfurou sua órbita ocular e desceu para dentro de seu pescoço. O homem foi levado de ambulância ao hospital, onde uma equipe de cirurgiões removeu a ferramenta, reconstruiu a cavidade ocular com uma malha de metal e salvou o olho. Uma fotografia de raio-X divulgado pelo Centro Médico mostra a imagem da sombra da tesoura embutida no crânio com a lâmina encostada na testa. "Só queria saber como o cabo da tesoura chegou lá. A alça estava sobre a artéria carótida externa no pescoço", disse Lynn Polonski, professor de oftalmologia. O que restou do acidente foi um ligeiro inchaço das pálpebras superiores e inferiores e visão dupla no olho afetado, disse a universidade em comunicado. TRAUMA NEWS

  38. reabilitação • Controle da dor incidental • Tratamentonãofarmacológicodeveserincentivado

  39. Muitoobrigada!

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