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Como le hiciste caso a tu mujer y comiste del fruto del
E N D
1.
Anglica Mara Rojas Quintero
MD Especialista en Auditoria.
Introduccin al Sistema Generalde Seguridad Social en Salud
2. Como le hiciste caso a tu mujer y comiste del fruto del rbol que te dije que no comieras, ahora la tierra va a estar bajo maldicin por tu culpa; con duro trabajo la hars producir tu alimento durante toda tu vida. La tierra te dar espinos y cardos y tendrs que comer plantas silvestres. Te ganars el pan con el sudor de tu frente hasta que vuelvas a la misma tierra de la cual fuiste formado, pues tierra eres y en tierra te convertirs. !!!
3. Antecedentes Histricos de la Seguridad Social
El Sistema Nacional de Salud
La Descentralizacin
El Aseguramiento
El Sistema de Seguridad Social Integral
Contenidos
4. Pre-test Conceptual Estado
Sociedad
Comunidad
Estado social de derecho
Polticas pblicas
Neoliberal
Servicio pblico
Bien Meritorio
Sistema de salud
Situacin de salud
Estado de salud
Focalizacin
Equidad
Redistributivo
Regresivo
Seleccin adversa
Evasin
Elusin
Seguridad social
Proteccin social
Globalizacin
7. AMERICA Tahuantinsuyo.
Sobrantes de cosechas: PIRUAS
AYLLU
CALPULLI Mxico
Colombia: Convites
El sistema de gobierno ms perfecto, es aquel que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad poltica.
9. Revolucin industrial
Alta rentabilidad de las empresas
Fijacin de salarios mnimos
Deterioro de condiciones ambientales
Surgimiento de barrios y cordones de miseria
Bajas condiciones de salubridad
Incremento de la poblacin proletaria pobre
Alta concentracin de la riqueza
Mnima intervencin del Estado, la mano mgica del mercado orienta la economa
Los recursos se orientan a la produccin Liberalismo econmico:
10. Plan Beveridge, 1942.
Estrategia de reconstruccin nacional postguerra
Comprende la creacin de un ente gestor o coordinador de los programas del seguro social.
Cobertura para toda la poblacin
Proteccin contra todos los riesgos
Financiamiento mediante impuestos
Uniformidad en las condiciones de adquisicin de los derechos
Rgimen de reparto basado en la solidaridad intergeneracional
El Estado garantiza unas condiciones mnimas, que se complementan en el mercado laboral y el sector privado Antecedentes Histricos de la Seguridad Social.
11. MODELO BEVERIDGE Se debe acabar: enfermedad, ignorancia, ociosidad, suciedad y la indigencia.
Constituido por:
a- Seguro nacional de amparo: enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte.
c- Seguro A.T. y E.P.
c- Servicio nacional de salud
d- Rgimen de asignaciones familiares
e- Rgimen asistencial nacional: menesterosos no asegurados.
13. Factor de cohesin y estabilidad social
Asociado al contrato laboral. Beneficia al afiliado.
Seguro mdico, de accidentes y de pensiones
Seguro de desempleo (1927)
Seguro de atencin a poblacin necesitada (1965)
Modelo Bismarkiano. 1883 -1889
15. Exigir de cada cual segn su capacidad y servir a cada quien segn su necesidad Equidad:
16. El Estado participa en la orientacin de la economa
El estado debe redistribuir las cargas en la sociedad
Se fortalece el concepto de Ciudadana
La seguridad social es considerada como un bien meritorio
Mediante impuestos se propicia la redistribucin del ingreso
Se orientan mayores recursos a las polticas sociales
El sentido de equidad orienta la entrega de servicios pblicos
Modelo Keynesiano, basado en un incremento de la demanda agregada Estado de Bienestar:
17. 1915, antecedente de seguro por enfermedad profesional
Ley 5 de 1945, Caja Nacional de Previsin
Ley 90 de 1946, Instituto Colombiano de Seguros Sociales ICSS
Salud para los vinculados laboralmente, con pensiones slo para los empleados pblicos.
Seguridad social Vs. Previsin Social
Modelo tripartito
1964. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional
1966. Pensin por invalidez, vejez y muerte Antecedentes Histricos de la Seguridad Social en Colombia.
18. Cajas de Compensacin Familiar CCF. 1954
Administracin del subsidio familiar
Otorga las asignaciones familiares en proporcin al tamao de la familia. # de hijos del empleado
Cotizacin patronal del 4% del salario
Financia programas de vivienda, almacenes de consumo bsico y cobertura familiar en salud
19. Mecanismo institucional y financiero que garantiza el acceso de los trabajadores a sus prestaciones sociales
Es una forma y mtodo especial de manejo y garanta de las prestaciones conocidas como seguros sociales obligatorios
Jaramillo, Ivn. El futuro de la salud en Colombia. FESCOL. 4. Edicin, enero de 1999
Qu es la seguridad social?
20. Es una operacin econmica con la cual, mediante la contribucin de muchos sujetos igualmente expuestos a evento econmicos desfavorables, se acumula la riqueza para quedar a disposicin de aquellos a quienes se presente la necesidad.
Se soporta en el principio mutual
y la organizacin empresarial . Qu es un seguro?
21. Constitucin de grupos de poblacin o pooles de tamao apropiado que permite una adecuada operacin del mercado, mediante la distribucin del riesgo y la obtencin de economas de escala.
Irrigacin de los costos entre el conjunto poblacional En qu consiste el modelo de Aseguramiento?
22. Creado en 1973 y reglamentado en 1975
Marcadamente centralizado
El Ministerio de Salud tena las funciones de direccin, financiamiento y control
Mnima participacin de los entes territoriales en su direccin y ejecucin
Administracin desconcentrada del personal y algunas funciones administrativas por los servicios seccionales
Concentracin de la direccin tcnica en las Unidades regionales, dependientes del Minsalud
Operacin de los hospitales desde el Minsalud
Escaso desarrollo financiero
Presupuestacin histrica, con incentivos perversos. Sistema Nacional de Salud - SNS
23. Componentes del Subsistema de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Fondo nacional Hospitalario
Instituto Nacional de Salud
Superintendencia Nacional de Salud Regionales
Servicios Seccionales de Salud
Unidades Regionales de Salud
Hospitales, Centros y Puesto de Salud
Secretaras Territoriales de Salud Sistema Nacional de Salud - SNS
24. Para programas sociales.
Es una herramienta bsica que facilita el diagnstico socioeconmico preciso de determinados grupos de la poblacin, se aplica a hogares no colectivos, y es muy til para la elaboracin del plan de desarrollo social de los municipios y la seleccin tcnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios para programas sociales, de acuerdo con su condicin socioeconmica particular, representada mediante un indicador resumen de calidad de vida - ndice SISBEN. SISBEN: Sistema de identificacin y clasificacin de potenciales beneficiarios
25. Ampliacin de la red hospitalaria
Incremento y calificacin del recurso humano
Laboratorios de Salud Pblica
Programa de Produccin de Vacunas
Programa de Campaas Directas
SEM Servicios de Erradicacin de la Malaria
Control de Lepra y TBC
Programas de control de EDA IRA
Programas materno-infantiles
Fortalezas: 1975-1984
26. Excesiva centralizacin de las decisiones
Crisis financieras repetidas desde 1984
Excesivos costos laborales
Presupuestacin histrica
Comportamientos monoplicos
Corrupcin
Bajas coberturas de aseguramiento
Niveles de gestin muy deficiente Debilidades:
27. Transferencia de competencias y recursos
Poltica
Administrativa
Fiscal
Ley 12/86 Decreto 77/87. Descentralizacin de la inversin en infraestructura
Ley 10 de 1990. Principios de subsidiaridad y complementariedad
Proceso de Descentralizacin
28. Asigna a los municipios la direccin, prestacin de servicios y el control del I nivel.
A los departamentos los de II y III Nivel
Recursos: Situado Fiscal y Rentas Cedidas
Plazo de 5 aos, empezando por los municipios con mayor desarrollo administrativo
Una primera etapa entre 1991 y 1993
Manejo del personal, las instituciones, los recursos financieros y la infraestructura.
1 Dpto., 1 distrito y 13 municipios.
29. Organizar y poner en funcionamiento la direccin local o seccional de salud
Organizar el rgimen de carrera administrativa y adoptar un manual de cargos
Convertir los hospitales en entidades autnomas
Crear el fondo financiero de salud
Contratar servicios con el sector privado
Afiliar los empleados a los fondos de cesantas y de seguridad social Requisitos para la Descentralizacin
30. Mezquindad y ceguera de los departamentos
Falta de voluntad poltica
Insuficiencia institucional
Desconocimiento de las normas
Escasa asistencia tcnica, capacitacin y asesora
Temor por el pasivo prestacional
El poder de los sindicatos
Falta de reglamentacin de las transferencias Restrictores para la Descentralizacin
31. Retoma los principios de la Ley 10 de 1990
Incorpora el principio de concurrencia
Ordena la distribucin de competencias y recursos
Profundiza la condicin de servicio pblico
Promueve la prestacin por sector privado
Mediante la Ley 60 de 1993 se garantiza pago del pasivo prestacional
Se rompe el monopolio pblico de oferta
Constitucin Poltica de 1991
32. Crear un sistema de informacin
Formular un plan de desarrollo sectorial
Separar las plantas de personal entre las direcciones y unidades de prestacin de servicios
Organizar y acreditar la red de servicios Nuevos requisitos para la descentralizacin
33. ISSS 16%
Otras cajas 4%
Medicina Prepagada 10%
Red Pblica 40%
No acceso 30%
Cobertura en Salud antes de la Ley 100/93
34. Situacin prereforma: Sistema medicalizado
Dispersin y crisis hospitalaria
Mala calidad
Bajas coberturas
Alto gasto de bolsillo
Determinante el precio
Corrupcin Sindicalismo voraz
Distancia de los usuarios
Inoportunidad
Clientelismo poltico y sindical
Centralizacin
Hospitalismo
35. Especializacin de las instituciones pblicasCobertura universal
Crear el Rgimen Subsidiado
Incorporar al sector privado
Fomentar la competencia y la libre eleccin
Garantizar un plan integral de salud
Garantizar la promocin y prevencin
Garantizar la atencin de riesgos catastrficos PROPSITOS DE LA LEY 100 /93:
36. Crear mecanismos de compensacin y solidaridad
Crear mecanismos de control de costos
Reformar los hospitales
Manejo descentralizado de la salud pblica y de los subsidios a la demanda
Redefinicin del sistema de direccin y control PROPSITOS DE LA LEY 100 /93:
37.
LA DIRECCIN DEL SISTEMA ESTA EN CABEZA DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL.
EL ESTADO ES EL RESPONSABLE DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EN CUALQUIERA DE SUS NIVELES TERRITORIALES.
EL ESTADO esta representado en la Nacin, los Departamentos, los Distritos y los Municipios, quienes en CONJUNTO son responsables del funcionamiento el sistema.
En el MUNICIPIO el ALCALDE es el responsable de DIRIGIR la salud y por ello debe garantizar:
la financiacin,
el aseguramiento
y la prestacin de los servicios PARA SU POBLACIN
LA DIRECCIN DEL SISTEMA ESTA EN CABEZA DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL.
EL ESTADO ES EL RESPONSABLE DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EN CUALQUIERA DE SUS NIVELES TERRITORIALES.
EL ESTADO esta representado en la Nacin, los Departamentos, los Distritos y los Municipios, quienes en CONJUNTO son responsables del funcionamiento el sistema.
En el MUNICIPIO el ALCALDE es el responsable de DIRIGIR la salud y por ello debe garantizar:
la financiacin,
el aseguramiento
y la prestacin de los servicios PARA SU POBLACIN
39. Concepcin Bismarckiana:
La integralidad
La universalidad
La obligatoriedad
La solidaridad y equidad
La unidad Los doce principios de la seguridad social
40. De la concepcin neoliberal modernizadora del
Estado:
La libre eleccin
La eficiencia
La calidad Los doce principios de la seguridad social
41. De la reforma descentralista:
La descentralizacin
La subsidiaridad, complementariedad y concurrencia
La autonoma de las instituciones
La participacin comunitaria Los doce principios de la seguridad social
42. Se entiende como la prctica de la mutua ayuda de las personas, las generaciones, los sectores econmicos, las regiones y las comunidades, basadas en la consigna del que ms tiene al que menos tiene. Los recursos del erario pblico se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerable La solidaridad y la equidad
43. En su concepcin moderna, este principio aplicado al financiamiento de la seguridad social, se basa en el razonamiento de si toda la poblacin es acreedora a una asistencia integral resulta razonable, y a la vez justo, que toda la poblacin contribuya a su financiamiento en la medida de la capacidad La solidaridad y la equidad
44. Empresas grandes y pequeas
Regiones ricas y pobres
Estratos ricos y pobres
Poblacin joven y anciana
Hombres activos y mujeres en embarazo
Grupos familiares pequeos y grandes
Poblacin sana y enferma Subsidios cruzados en las EPS
45. UPC
Unificacin de tarifas
Cuotas moderadoras
Separacin entre salud pblica y el POS
Separacin entre el POS y Planes Complementarios
Vademcum genrico
Estabilidad y concurso de Gerentes de ESE
Conversin de ESE
Depuracin de bases de datos - afiliacin
La eficiencia en el SGSSS
46. Libre eleccin de usuarios
Veeduras de usuarios
Competencia en planes complementarios
Servicios pblicos y privados
SOGC
Integralidad del POS
Supersalud - Invima
Recursos para promocin y prevencin
Sistemas de auditora mdica
No preexistencias y exclusiones
Atencin del alto costo
La calidad en el SGSSS
47. Colombia no se apartaba de esa realidad antes de la Reforma de 1993 Los subsidios pblicos a la oferta no eran utilizados por quienes ms lo necesitan y En muchos casos las finanzas pblicas mantienen las instituciones prestadoras con capacidad subutilizada.
Ms de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital pblico perteneca a los tres ltimos quintiles (3o, 4o y 5o).
Y solo el 20% de las personas perteneca al estrato ms pobre (primer quintil)
48. Bajo dicho esquema de subsidios a la oferta se observ que El 68% de los ms pobres que tuvo una consulta mdica (en cualquier proveedor) pag de su bolsillo.
29% de los ms pobres usaron el sector privado para consulta mdica, y 6% de los ms pobres se hospitalizaron en un hospital privado.
Los servicios pblicos no son gratis y los pobres pagaron proporcionalmente ms que los ricos
(Fuente: CASEN 1993)
58. LA LEY 100 Y SUS FUNDAMENTOS ESTABLECE DOS REGIMENES
ASEGURADORAS: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS
COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
MERCADO REGULADO POR EL ESTADO
59. FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO
Recaudar aportes por cotizacin
Control de la Evasin
PROPIAS
Administrar la afiliacin
Administrar el riesgo en salud de los afiliados
Conocer la informacin epidemiolgica de cada uno de los afiliados
Promover la adscripcin de la poblacin a programas especiales de promocin y prevencin, segn su riesgo de enfermar
Organizar la red de servicios que requieren los afiliados
Verificar la calidad
Contratar la mejor calidad a los mejores precios, o,
Prestar directamente los servicios
Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)
60. El SGSSS y la Rehabilitacin
MAPIPOS REGIMEN CONTRIBUTIVO
ART. 12 Utilizacin de prtesis, rtesis, aparatos y aditamentos ortopdicos o para alguna funcin biolgica.
ART. 54 El paciente psiquitrico se manejar preferencialmente en el programa de HOSPITAL DE DIA, se incluir la internacin de pacientes psiquitricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad
ART. 68 Intervenciones quirrgicas y procedimientos de ortopedia y traumatologa
ART. 84 Actividades intervenciones y procedimientos de medicina fsica y rehabilitacin
ART. 109 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel ii trabajo social
ART. 115 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel iii - medicina fsica y rehabilitacin
61. El SGSSS y la Rehabilitacin MAPIPOS REGIMEN SUBSIDIADO
ART. 12 Utilizacin de prtesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopdicos o para alguna funcin biolgica.
ART. 68 Intervenciones quirrgicas y procedimientos de ortopedia y traumatologa
ART. 84 Actividades intervenciones y procedimientos de medicina fsica y rehabilitacin
ART. 109 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel ii trabajo social
ART. 115 Otros procedimientos diagnsticos y/o teraputicos nivel iii - medicina fsica y rehabilitacin
62. Que se hace evidente tambin en una mejor focalizacin de los subsidios en salud.
Fundamental resaltar en el rgimen contributivo la redistribucin del gasto del quintil de ingreso ms alto hacia los dems quintiles. Haciendo de este sistema, a nuestro modo de ver, uno de los sistemas ms progresistas en esa materia.Que se hace evidente tambin en una mejor focalizacin de los subsidios en salud.
Fundamental resaltar en el rgimen contributivo la redistribucin del gasto del quintil de ingreso ms alto hacia los dems quintiles. Haciendo de este sistema, a nuestro modo de ver, uno de los sistemas ms progresistas en esa materia.
63. RETOS
64. Factores de Dificultad: escasez de recursos En el Rgimen Contributivo:
POS ILIMITADO
RECURSOS ESCASOS
65. Origen del problema financiero: difcil situacin econmica
66. Diferencias en el Gasto Percpita del POS-C frente a otros planes Los problemas econmicos mencionados no permiten que el SGSSS pueda financiar un plan de salud mas grande como el que tienen otros sectores.
El gasto por persona en el sistema de seguridad social en salud es muy bajo en
comparacin con el que se tiene por ejemplo en ECOPETROL.
No obstante sus afiliados estn satisfechos. No ser que el gasto ideal para toda la poblacin podran ser siquiera de la cuarta parte de ese gasto? No ser que con ese gasto no se podra financiar todos los servicios que hoy estn por fuera del Plan Obligatorio de Salud POS, los cuales causan tantas tutelas?
Datos en c:misdoc/sgsss/informes/gasto en salud ag21/hoja3Los problemas econmicos mencionados no permiten que el SGSSS pueda financiar un plan de salud mas grande como el que tienen otros sectores.
El gasto por persona en el sistema de seguridad social en salud es muy bajo en
comparacin con el que se tiene por ejemplo en ECOPETROL.
No obstante sus afiliados estn satisfechos. No ser que el gasto ideal para toda la poblacin podran ser siquiera de la cuarta parte de ese gasto? No ser que con ese gasto no se podra financiar todos los servicios que hoy estn por fuera del Plan Obligatorio de Salud POS, los cuales causan tantas tutelas?
Datos en c:misdoc/sgsss/informes/gasto en salud ag21/hoja3
67. Factores de Dificultad: escasez de recursos
68.
Gestin del riesgo financiero
Gestin del riesgo en salud
Organizacin de red de servicios
69. PROBLEMAS FINANCIEROS DEL SGSSS CRECIMIENTO DE LOS COSTOS
INDICE DE PRECIOS DE SALUD MAS ALTO QUE EL GENERAL
DISMINUCIN DEL INGRESO BASE DE COTIZACION
AUMENTO INCIDENCIA ALTO COSTO
TUTELAS Y SELECCIN ADVERSA
AUMENTO DE IMPUESTOS PARA LOS PLANES ADICIONALES
AUMENTO EN EL PRECIO DE MEDICAMENTOS
AUMENTOS NO APROBADOS DE LOS CONTENIDOS DEL POS SIN AUMENTO DE LA UPC (POR CONCEPTO DEL MINISTERIO O DE LA SUPERSALUD) Para ilustracin se presentan enseguida algunos datos.Para ilustracin se presentan enseguida algunos datos.
70. Evolucin real de la UPC del Rgimen Contributivo
71. PROBLEMAS ALTO COSTO Aumento ms que proporcional en las tasas de incidencia de patologas de alto costo en el SGSSS
Insuficiencia de la UPC en relacin con el costo del POS fuertemente influenciado por el impacto del alto costo
Insuficiencia o ausencia de recursos para la atencin de la poblacin vinculada para evitar la seleccin adversa en contra del Sistema.
Lentitud en la adopcin de medidas que puedan contribuir a la reduccin de los costos de atencin como en el caso especfico de los medicamentos
72. RETOS PARA LAS EPS
73. Prestacin de servicios mediante redes.
Registro especial de redes de servicios.
IPS pblicas descentralizadas con trabajadores oficiales y empleados pblicos.
Muy difciles condiciones para la creacin de nuevas IPSs.
Juntas con representacin del ente territorial, los usuarios y profesionales de la salud.
Gerentes de libre remocin.
Sistemas slidos de informacin
Innovacin en modelos de atencin que promuevan eficiencia con parmetros claros de calidad
Innovacin en los Sistemas de contratacin para junto con las EPS se obtenga que la poblacin colombiana sea cada da ms sana
74. Propuestas de solucin
Para ampliar la cobertura
Reglamentar los subsidios parciales a la cotizacin para que la poblacin SISBEN 3 ingrese al rgimen contributivo (trabajadores independientes como taxistas, tenderos, loteros con sus ncleos familiares).
Control muy estricto a la evasin y a la elusin de tal forma que se incrementen los recursos del sistema y se pueda ampliar cobertura en el rgimen subsidiado.
Recuperar los recursos del presupuesto nacional para ampliar cobertura en el rgimen subsidiado, de manera gradual y sostenida, de conformidad con el mejoramiento de la situacin fiscal del pas
75. Propuestas de solucin
Para mejorar la solidaridad
Incrementar la equidad interregional en el financiamiento del rgimen subsidiado de tal forma que los municipios cuyos recursos exceden sus necesidades puedan solidariamente redistribuirlos con aquellos en los cuales la poblacin que necesita subsidios en salud es mayor y no tienen los recursos para cubrirlos en su totalidad.
76. Propuestas de solucin
Para mejorar la calidad
Solucionar los retos de la carga prestacional que soporta los hospitales pblicos
Flexibilizar el rgimen laboral de los hospitales pblicos
Darle a los hospitales pblicos mayor independencia y autonoma en su relacin con los entes territoriales
Acompaar a los hospitales pblicos en el fortalecimiento de sus procesos y procedimientos administrativos.
Establecer indicadores de calificacin a todos los actores del sistema (EPS, Clnicas, Hospitales, Profesionales de la salud, etc) que sean pblicos y conocidos por los ciudadanos en forma transparente y peridica.
Establecer modalidades de contratacin entre aseguradores y prestadores que privilegien la calidad y el pago por el mantenimiento de poblaciones sanas.
Fortalecer el sistema de vigilancia y control y de informacin
Establecer el Defensor del Usuario
para todos los colombianos, que sea transparente, solidario y sostenible.
77. Propuestas de solucin
Para mejorar la sostenibilidad
De manera general, el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para una mejor sostenibilidad, que la economa colombiana crezca en cifras superiores al 5% del PIB anual y la tasa de desempleo descienda a niveles de un dgito.
La tendencia del gasto en salud debe orientarse hacia la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y no hacia al gasto curativo y asistencialista como ocurre en la actualidad.
ACEMI espera que los puntos anteriormente expuestos, sirvan para continuar en la bsqueda de un Sistema General de Seguridad Social en Salud que garantice un servicio digno y de calidad para todos los colombianos, que sea transparente, solidario y sostenible.
78. Creado por la ley 100 de 1993 para el financiamiento y administracin del rgimen contributivo, del rgimen subsidiado, de promocin de la salud y pago de prestaciones de salud derivadas de accidentes de transito y eventos catastrficos y terroristas.
CUENTA ADSCRITA AL MINPROTECCIN SOCIAL
SE MANEJA POR ENCARGO FIDUCIARIO
SIN PERSONERIA JURIDICA
SIN PLANTA DE PERSONAL PROPIA Fondo de Solidaridad y GarantaFOSYGA
80. SUBCUENTA DE PROMOCIN INGRESOS
81.
FONDO DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO - FONSAT, 20% DEL TOTAL DE LA PRIMA BASICA
SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT, 50% DE LA PRIMA BASICA.
RENDIMIENTOS FINANCIEROS
EXCEDENTES FINANCIEROS
83. CAMBIOS LEY 100 SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
APORTES 13.5% - PROBABILIDAD PENSION : INVALIDEZ
SOBREVIVENCIA
VEJEZ
SISTEMA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
UPC- CONTRIBUTIVO & SUBSIDIADO
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES : ACCIDENTE DE TRABAJO
ENFERMEDAD PROFESIONAL
LIBERTAD DE ELECCIN
84. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES EXCEPTUADOS
VIGENCIA
AFILIADOS Obligatorios y Voluntarios
CONTINGENCIAS CUBIERTAS
NUEVOS MODELOS ? (Chile)
Modelo en reparacin permanente?
Prima media
REGIMENES
Ahorro individual
85. Como funcion el sistema? PENSIONES DE INVALIDEZ
PENSIONES DE SOBREVIVENCIA
PENSIONES DE VEJEZ EN AHORRO INDIVIDUAL: CONDICIONES NORMAS
PENSIONES DE VEJEZ EN PRIMA MEDIA
CONDICIONES NORMAS
REGIMEN DE TRANSICION
PENSIONES DE ALTO RIESGO
86. REFORMA PENSIONAL LEY 797 DE 2003 SISTEMA DUAL
MOVILIDAD
OBLIGATORIEDAD AFILIACION
APORTES
FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL
FACULTADES PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
PENSIONES ALTO RIESGO
MULTIPLES MODIFICACINES: Sentencia C 1056, Ley 828 de 2003, Ley 860 de 2003, Sentencia C-047 de 2004.
Decretos reglamentarios 510 de 2003, 2090 de 2003, 2800 de 2003.
87. PENSION DE INVALIDEZ A- Requisito de cotizacin al Sistema:
-- Enfermedad
-- Accidente
-- Menor 20 aos edad
B- Calificacin invalidez
C- Monto Pensin
D- Revisin Estado de invalidez
E- Diferencias entre regmenes.
88. PENSION DE SOBREVIVENCIA Requisitos semanas cotizadas:
-- enfermedad,
-- accidente,
-- menor 20 aos de edad
Monto
Derechohabientes
Tipos de pensiones
89. PENSIONES DE VEJEZ AHORRO INDIVIDUAL A- Integracin del saldo
+ Aporte obligatorio
+ Bono pensional
+ Intereses
_ Comisiones
B- Negocio pensin: Retiro anticipado, Renta vitalicia, Otros.
Garanta de pensin mnima? : :
90. PENSIONES DE VEJEZ REGIMEN PRIMA MEDIA PRESTACION DEFINIDA
Edad
Tiempo de servicio
Monto de la pensin
Transicin
Pensiones de alto riesgo
Pago 14 mesadas
Pensiones vitalicias y sustituibles
92. ACTO LEGISLATIVO 01/05 Reforma Artculo 48 CN.
Reformas sujetas sostenibilidad financiera
Terminacin regmenes especiales y exceptuados.
Eliminacin mesada 14
Prohibicin convenciones o pactos. Anteriores vigencia 31-07-10
Rgimen transicin hasta 31-07-10
95. La Reforma de la ReformaLey 1122 de 2007
96. Los Temas de la Ley Direccin y Regulacin
Del Financiamiento
Del Aseguramiento
De la prestacin de servicios
Salud Pblica
Inspeccin, vigilancia y control
Informacin
97. Meta al 2010
Cobertura universal para los
estratos I, II, III
98. Financiamiento Rgimen Contributivo
A partir del 1 de enero/07 se incrementa la cotizacin a 12.5% del salario base.
A cargo del empleador, 8,5%
1,5% se destina a la Subcuenta de Solidaridad
99. COTIZACIONES OBRERO PATRONALES ANTES HOY
Pago patronal 8.0% 8.5 %
Pago trabajador 4.0 % 4.0 %
Total 12.0% 12.5 %
100. Financiamiento R. Subsidiado En los Entes Territoriales:
Los recursos del SGP.S. en forma progresiva as: 2007 el 56%, en el 2008 el 61%, a partir del 2009 el 61%.
Recursos restantes a poblacin no asegurada, actividades no cubiertas por los subsidios a la demanda y a las acciones de salud pblica.
Recursos de juegos de azar y transferidos por ETESA
Recursos propios de la entidad territorial
101. Normas de Aseguramiento Subsidio Pleno para niveles 1 y 2 del SISBEN.
Subsidio parcial ( 50% UPC-S) para el nivel 3 del Sisben.
Prelacin para los que pierdan su calidad de cotizantes al Contributivo.
Aportes complementarios a los SP para ingresar al Contributivo.
Cobertura progresiva POS-C y POS-S
102. Supresin Copagos y Cuotas Moderadoras REGIMEN SUBSIDIADO
Rgimen Subsidiado sin copagos ni cuotas moderadoras en el nivel 1 del Sisben.
Vinculados igual.
103. Perodos mnimos de cotizacin rgimen contributivo Rgimen Contributivo los periodos de carencia se limitan a 26 semanas. Se suma tiempo en RC + RS.
Quienes no cumplen este periodo se sigue aplicando lo dispuesto en el pargrafo del artculo 61 del Decreto 806 de 1998 que seala:
"Pargrafo. Cuando el afiliado sujeto a perodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artculo anterior, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizacin que le falten para completar los perodos mnimos contemplados en el presente artculo.
104. Plan Nacional de Salud Pblica Para cada Cuatrienio, reemplaza al PAB, incluye:
Perfil epidemiolgico.
Modelos y protocolos de atencin.
Acciones nacionales y territoriales.
Inmunizaciones, salud sexual, salud mental.
Prioridades y plan operativo de las EPS en el POS
Plan Financiero.
Coberturas mnimas obligatorias y metas.
105. DEFENSOR DEL USUARIO
Depender de la Supersalud en coordinacin con la Defensora del Pueblo.
Existir uno por Departamento o Distrito.
Supersalud crea fondo-cuenta con aportes de las EPS.
110. MODIFICACIONES Y ADICIONES AL POS
111. ACUERDO 380: se incluyen medicamentos anticonceptivos hormonales y el preservativo ambos regmenes.
ACUERDO 395(13/08/08): se incluyen servicios ambulatorios especializados en el POS-S para la atencin de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensin Arterial y se ajusta el valor de la UPC en el Rgimen Subsidiado para el ao 2008
MODIFICACIONES Y ADICIONES AL POS
117. PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. LOS REQUISITOS Y EL PROCEDIMIENTO PARA HABILITACION DE NUEVAS IPS SERA ANTE EL MINISTERIO.
IMPLEMENTAR MEDIDAS PARA EVITAR LA SELECCIN ADVERSA Y SELECCIN DEL RIESGO.
CLASIFICACION DE LAS IPS CON BASE EN INDICADORES Y RELACIONADO CON UN SISTEMA TARIFARIO.
GARANTIA A LOS AFILIADOS A ESCOGER IPS DENTRO DE LA RED DE LA EPS A LA CUAL ESTAN AFILIADOS.
EL MINISTERIO CERTIFICARA A LOS MUNICIPIOS CAPITAL DE DEPARTAMENTO.
LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS SE HARA SLO A TRAVES DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO.
120. ASEGURAMIENTO LAS EPS SON LAS RESPONSABLES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO.
SE BENEFICIAN DEL SUBSIDIO PLENO LAS PERSONAS DE LOS NIVELES I Y II DEL SISBEN.
LA AMPLIACION CON SUBSIDIOS PARCIALES SE HARA DESPUES DE ALCANZAR EL 90% DE COBERTURA.
LOS SUBSIDIOS PARCIALES SE APLICARAN UNICAMENTE A PERSONAS DEL NIVEL III DEL SISBEN.
LAS PERSONAS YA AFILIADAS MANTENDRAN SU CONDICION SIEMPRE Y CUANDO CUMPLAN CON LOS REQUISITOS.
LAS PERSONAS DE NIVEL III DEL SISBEN PUEDEN MEDIANTE APORTES COMPLEMENTARIOS RECIBIR LOS BENEFICIOS COMPLETOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.
121. INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL CREASE EL SISTEMA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL DEL SGSSS EN CABEZA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.
EJES DEL SISTEMA DE IVC:
FINANCIAMIENTO, ASEGURAMIENTO, PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD PUBLICA, ATENCION AL USUARIO Y PARTICIPACION SOCIAL, ACCIONES Y MEDIDAS ESPECIALES, INFORMACION Y LA FOCALIZACION DE LOS SUBSIDIOS EN SALUD.
LA SUPERSALUD PODRA ACTUAR COMO CONCILIADORA EN LOS CONFLICTOS QUE SURJAN.
LOS ACUERDOS CONCILIATORIOS TENDRAN EFECTO DE COSA JUZGADA.
122. OBJETIVOS DE LA SUPERINTENDENCIA:
FIJAR LAS POLITICAS DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL.
EXIGIR LA OBSERVANCIA DE LOS PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO ESENCIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
VIGILAR EL CUMPLIMIENTO DE NORMAS.
PROTEGER LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS.
PRESTACION DE SERVICIOS SIN PRESIONES O CONDICIONAMIENTOS FRENTE A LOS PROFESIONALES Y LAS IPS.
EFICIENCIA EN LA GENERACION, RECAUDO, FLUJO, ADMINISTRACION, CUSTODIA Y APLICACIN DE LOS RECURSOS.
EVITAR EL ABUSO DE LA POSICION DOMINANTE DE LOS ACTORES.
PROMEVER LA PARTICIPACION CIUDADANA.
123. OTRAS DISPOSICIONES Se crea la figura del defensor del usuario.
Distribucin de excendes de la subcuenta ECAT.
Implementacin de un sistema integrado de informacin de la proteccin social, SISPRO.
La rendicin de informacin y la elaboracin de los RIPS son obligatorios para todas las entidades y organizaciones del sector.
Las EPS tendrn el mismo rgimen de contratacin de las ESE.
126. A) ASEGURAMIENTO
B) ASISTENCIA