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Epistaxis

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Epistaxis

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Presentation Transcript

  1. Epistaxis Presentado por: MR2 Irimeicu Post-grado ORL UNAH 2010

  2. Generalidades • Epistaxis • proviene del griego • significa fluir gota a gota. Επίσταξη

  3. Generalidades • Define • Salida de sangre al exterior causada por ruptura de los elementos vasculares que irrigan las fosas nasales, senos paranasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades. • Vía • Anterior o posterior • origen  • Endonasal, retronasal  o extranasal, Salida de sangre al exterior las fosas nasales, senos paranasales y la nasofaringe,

  4. Generalidades • Define • Hemorragia proveniente de las fosas nasales y senos paranasales. de las fosas nasales Hemorragia y senos paranasales.

  5. Generalidades • La verdadera incidencia es desconocida • Muchos episodios son autolimitados • Es la primera causa de hemorragia en ORL • Constituye el 40% de las atenciones medicas de urgencia en ORL Es la primera causa de hemorragia en ORL

  6. Generalidades • Se estima el 60% de la población sufre algún grado de epistaxis en su vida • Sólo el 6% de ellos requerirá atención médica para tratamiento y control de su hemostasia • y 1,6 por cada 100.000 pacientes serán hospitalizados

  7. Anatomía Arteria carótida interna Arteria carótida externa Arteria oftálmica Arteria facial Arteria maxilar Arteria etmoidal anterior Arteria etmoidal posterior Arteria labial superior Arteria esfenopalatina Plexo kiesselbach

  8. Anatomía • La mucosa nasal • Es más delgada • Unida directamente al cartílago subyacente • Poca elástica • Es sometida a más sobrecargas Arteria etmoidal anterior Arteria etmoidal posterior Arteria esfenopalatina Plexo kiesselbach Arteria labial superior Arteria palatina mayor

  9. Clasificación • Es fundamental conocer la causa de la epistaxis ya que es un signo y no una enfermedad es un signo y no una enfermedad

  10. Clasificación • Las 2 clasificaciones más importantes son: Clasificación Etiología • Ubicación anatómica Locales Anterior Generales Posterior

  11. Clasificación • Plexo Kiesselbach Clasificación • Frecuentes 90- 95% • Leve a moderada cantidad Etiología • Ubicación anatómica • Frecuente en niños y jóvenes • Fáciles de solucionar Locales Anterior • Habitualmente se observa el sitio de la hemorragia Generales Posterior

  12. Clasificación • Arteria esfenopalatina • Ubicación anatómica Clasificación • Poco frecuente 10% • Moderada a gran cantidad Etiología • Ubicación anatómica Frecuente en adultos • Difícil solucionar Locales Anterior Generales • Generalmente no se observa el sitio de hemorragia Posterior

  13. Clasificación • Traumatismos • Inflamaciones Clasificación • Tumores Enfermedades granulomatosas Etiología • Ubicación anatómica • Cuerpos extraños Locales Anterior • Irritación química Generales Posterior • Desviaciones del tabique

  14. Clasificación • Infecciones Etiología Clasificación • Medicamentos • Alteraciones cardiovasculares • Discrasias sanguíneas Etiología • Ubicación anatómica • Insuficiencia renal crónica Locales Anterior Alteraciones cardiovasculares Generales Posterior • Alteraciones Vasculares

  15. Clasificación • Epistaxis de la infancia: • Inflamación de la mucosa: • El catarro común • El sarampión • La escarlatina • La rubéola son los más frecuentes. • Cuerpos extraños • Los traumatismos • Maniobras de rascado de la zona vascular de Kiesselbach • Epistaxis esencial • Crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente. • Generalmente sangra el área de la mancha vascular. • No es raro que se trate de una predisposición hereditaria.

  16. Clasificación • Epistaxis de la pubertad: • En la pubertad aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas. • Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos manifiesto. • Angiofibroma juvenil: • Desviación del tabique nasal

  17. Clasificación • Epistaxis en el adulto: • Causas generales: • Hipertensión arterial: • En el embarazo: • rinitis congestiva y la epistaxis. • Causas locales: • Úlcera trófica • Perforación del tabique nasal: • Cuerpos extraños • Tumores: • Todos los tumores malignos del tabique

  18. Clasificación • Epistaxis en todas las edades: • Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas, • Síndrome vasculopático: • Malformaciones congénitas • telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber • Síndrome trombocitopénico-trombocitopático: • Cuadros de púrpuras • leucemias agudas • Reticulosis • aplasias medulares • Enfermedad de Werloff y reacciones medicamentosas • Aspirina • Sulfamidas • Antiinflamatorios • Síndrome coagulopático: • Déficit de coagulación de carácter hereditario (hemofilia), o adquirido • Déficit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepáticas).

  19. Diagnósticos diferenciales • Hemoptisis • Hematemesis • Tumores sangrantes: • Orofaringe • Laringe • Rinofaringe

  20. Diagnostico • Para la atención de la epistaxis se debe precisar • Magnitud del sangrado • Sitio del sangrado • Se realiza bajo 2 aspectos • Clínicos • Paraclinicos

  21. Diagnostico • Clínicos • Interrogatorio • Exploración • Rinoscopia anterior con vasoconstrictor local • Aseo aspiración • Anestesia local o general • Fibroscopía

  22. Diagnostico • Paraclinicos • De laboratorio • Biometría hemática • Estudio de los factores de la coagulación • Imagen • TAC axial, coronal, sagital • RM • Angiografía Cuando la hemorragia es recidivante

  23. Tratamiento • Los tres objetivos básicos en el manejo de las epistaxis: • Determinar la cuantía del sangrado y reanimación hemodinámica inmediata si es necesario. • Identificación del punto sangrante (idealmente). • Control terapéutico mediante medidas locales,invasivas u otras. Epistaxis: diagnóstico y alternativas terapéuticas actuales Alfredo Naser G., Cristián Aedo B. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2007; 18; 227 - 38

  24. Tratamiento • Grado de hemorragia y reanimación • Hemodinámica El principal objetivo de la reanimación • Detener la hemorragia • Restablecer el volumen sanguíneo circulante • Si se requiere reanimación se usaran • Soluciones cristaloides o coloides intravenosos • Sustitutos sanguíneos • La transfusión de glóbulos rojos en casos de epistaxis severas

  25. Tratamiento • El examen físico del paciente puede hacerse en forma simultánea con la revisión de la historia médica y anamnesis, siempre y cuando no necesite reanimación.

  26. Tratamiento • Identificación del punto sangrante • Buena iluminación esencial para la inspección de la cavidad nasal. • Lavar cada narina con solución salina • El uso de anestésico local, idealmente asociado a un vasoconstrictor es la oximetazolina

  27. Tratamiento • Control terapéutico • El manejo de la epistaxis es progresivo • si falla las medidas anteriores • No se logramos controlar la hemorragia • Si es imposible la visualización del vaso • Se debe colocar un taponamiento nasal anterior • Si éste no logra el control • Debemos agregar un taponamiento posterior • Si aún así se mantiene la hemorragia, • Debe realizar un manejo invasivo puede ser • Quirúrgico • Endoscópico • Intervencional un taponamiento nasal anterior taponamiento posterior

  28. Tratamiento • Presenta dos fases: - • Inmediata: • Tratamiento del signo • Mediata: • Búsqueda y tratamiento de la causa

  29. Tratamiento • Manejo inmediato • Existen diferentes alternativas para cohibir la hemorragia • Dependiendo si se trata de una epistaxis anterior o posterior.

  30. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Cauterización Manejo de presión digital Epistaxis anterior Uso de vasoconstrictores Taponamiento anterior

  31. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Manejo de presión digital Durante 10 minutos. • Reposo absoluto • El paciente debe mantener el cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia adelante • Boca abierta de manera que pueda expulsar la sangre y no tenga que deglutirla • Compresas de hielo o aplicaciones frías en el cuellos y en la nuca, aplicar hielos sobre el dorso nasal • Discreta presión sobre ambas alas nasales por varios minutos

  32. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Cauterización galvanocauterio y diatermocoagulación Nitrato de plata Acido tricloro acético Acido cromico Química Colocación mecha de algodón con Oximetazolina + lidocaina Mantenerlo por 5-10 minutos Retiro del algodón Aplicación del agente por 5-10 segundos, Neutralizándolo inmediatamente después con solución salina Formando una costra que se desprende espontáneamente alrededor de 5 a 7 días. Dejar un taponamiento suave por 12-24 horas. Eléctrica Laser

  33. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Cauterización Química Galvanocauterio Diatermocoagulación Eléctrica Laser

  34. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Taponamiento anterior Es el más utilizado y es el de primera línea • Es de alcohol polivinílico. • Se inserta en la fosa nasal • Se expande con la aplicación de agua o sangre. • Es de fácil manipulación • Ejerce una buena presión sobre el punto sangrante • Facilita la coagulación y • es efectivo en el 85% de los casos Merocel • Tapón de carboximetilcelulosa • Es un material hidrocoloide • Actúa como agreganteplaquetario • Forma un lubricante cuando toma contacto con el agua. Rapid Rhino Tórulas de algodón o gasas cubiertas con vaselina o ungüento de cloranfenicol (CAF

  35. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Taponamiento anterior 5 cm 5-8 cm Tórulas de algodón o gasas cubiertas con vaselina o ungüento de cloranfenicol (CAF

  36. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Taponamiento anterior Taponamiento anterior Anestesia tópica en la mucosa Lubricar la gasa con Vaselina Introducir una pinza de balloneta una gasa de bordes empapada . Rellenar la fosa nasal con la mayor cantidad de gasa posible, Haciendo capas superpuestas, de abajo-arriba y de atrás-adelante. Finalizar con una bola de algodón y un espadrapo sobre la narina taponada Mantener el taponamiento 2 – 5 días según evaluación. -Dejar antibióticos sistémicos

  37. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Taponamiento anterior

  38. Tratamiento • Manejo inmediato • Epistaxis anterior: Taponamiento anterior • Sonda foley Epistaxis Posterior Taponamiento posterior

  39. Tratamiento Se utiliza cuando el taponamiento anterior es insuficiente Taponamiento posterior Se utilizan número 16 ó 18 Se introduce por la fosa nasal hasta ser vista la punta en el orofaringe Luego se infla con 5-10 ml de agua o aire El catéter luego se tracciona, enganchándolo en la coana Debe acompañarse siempre de un taponamiento anterior Debe protegerse muy bien la columela Sonda Foley Balón Brighton Epistat • Manejo inmediato • Epistaxis posterior:

  40. Tratamiento Sonda Foley • Manejo inmediato • Epistaxis posterior:

  41. Tratamiento Taponamiento posterior Sonda Foley Balón Brighton Es un catéter con 2 balones que se inflan en forma independiente. Es un pequeño balón de alta presión Bajo volumen que ocluye la coana posteriormente, y la cavidad nasal posterior Epistat • Manejo inmediato • Epistaxis posterior:

  42. Tratamiento • Se toman 2 ó 3 torundas de gasa (dependiendo del tamaño de la coana del paciente) • Se conforma un paquete debe tener 4 cabos de hilos de seda bien gruesos, • 2 hacia un extremo y 2 hacia el extremo opuesto. • Previa anestesia tópica, • Se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante hasta alcanzar la orofaringe,

  43. Tratamiento • Se practica una orofaringoscopia y se obtiene la sonda con una pinza de bayoneta, • Se fijan los hilos al extremo más distal de la sonda • Se le comienza a retirar por la fosa nasal. • El tapón de gasa es ayudado con el dedo índice del médico, • Hasta que este es impactado en la coana • Se obtienen 2 hilos por la nariz y 2 quedan por boca,

  44. Tratamiento • Se tracciona los hilos que se obtuvieron por las fosas nasales (con la participación de un ayudante) • Se procede a la colocar un taponamiento nasal anterior. • Se sitúa una torunda frente a la narina y se anudan los 2 cabos de los hilos, • Los otros dos cabos que quedaron por boca se fijan a la mejilla con esparadrapo

  45. Tratamiento • Tanto el taponamiento anterior como el posterior se asocian a riesgos:

  46. Tratamiento • Otros: • Ligaduras arteriales. • Embolización • Endoscopia –cauterización • Dermoseptoplastia • Catéter balón

  47. Tratamiento • Aquella epistaxis que no responde a manejo conservador • Se denominan epistaxis intratable • El manejo se utilizan métodos terapéuticosmás complejos, que incluyen: • la ligadura transantral de la arteria maxilar interna, • ligadura arterial de las etmoidales anterior y/o posterior • ligadura de arteria esfenopalatina o arteria carótida externa

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