Population

Population • 1167 patients consécutifs • ambulatoires et hospitalisés • Critères d’inclusion : • Suspicion d’EP sans critère de gravité • Evolution < 72 H • Gestion non conforme • Période d’ inclusion : Fev à Nov 1999 • Suivi à 3 mois (97 %)

Arbre Décisionnel Nég. D-dimères EP éliminée Pos. Proximale ED des MI EP retenue Nég. ou distale Oui Non ATCD cardio respiratoire TDM PC Scintigraphie Angiographie Suivi à 3 mois

Caractères Démographiques • 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 % • Age : 63 ans[13 - 96], médiane = 68 ans

Facteurs de Risque • Age • Cancer • Stase veineuse • Chirurgie • MTE • Augmentation d’EP et des récidives (p<0.01)

D-dimères • DD réalisés : 658 • Normaux = 27 % (47 % des DD) • Ambulatoires : • n = 363 (55.2 %) • Norm. = 53 % • Hospitalisés : • n = 295 (44.8 %) • Norm. = 38 % • Faux négatifs : 1.2 %

Echographie Doppler • n = 862 ( 76 %) • Proximales : 12 % • Distales : 8 % • 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP

Prévalence d’EP • EP : 20.4 % • Diagnostic différentiel : 18.2 % • Récidive à 3 mois : 1.17 %[0.27 à 2.07 %] Diagnostic : 39 %

Récidive à 3 mois • Taux de récidive : • 1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %) • Récidive après EP : 2.2 % • EP + TVP > EP isolée > TVP isolée • Récidive mortelle : • 3 décès = 0.4 % = 2.4 % des décès = 23 % des récidives

Gestion non conforme • n = 207 (18 %) • Diagnostic par défaut • Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3) • Amélioration : • 1995 38 %

Renseignements cliniques

Probabilité clinique de TVP • Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatisme, carcinologique • FDR • Chirurgie < 30 j Cancer évolutif Age + de 75 ans • Décubitus > 48 h Plâtre Voyage air / route > 6 h • Antécédent de MTE Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden).

Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examen L’existence d’un possible diagnostic différentiel diminue la probabilité d’un niveau sur les 5 proposés Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/l augmente de deux niveaux la probabilité de MTE. Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic. .

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire

ETUDE TVP AMIENS/ GRENOBLE • n= 80 64 ans 61% femmes • Suspicions de TVP • TVP proximales 9 11.2% surales 10 12.5% superficielle 4 5% pas de TVP 57 71% 3 Décès à 3 mois soit 6.7% 45 patients sans AC ni MTEV 1 MTEV dans les suites soit 2% récidive

STRATEGIE PRATIQUE • Multidisciplinaire • Retour d’information • Probabilité clinique, bon commun • Cellule qualité , CME • Adaptée aux solutions locales

Disponibilité du plateau technique • D- dimères • Echo-Doppler • Scanner • Disponibilité 24h/24

TVP • D dimères • Echo doppler • Probabilité clinique • Urgence thérapeutique • Echographie simplifiée quand forte proba Clinique et/ou CI aux anticoagulants • Rôle du contrôle à 48h et/ou scanner • Le moins d’hospitalisation possible

EP • Stratégie intégrée • Echographie de compression suffisante • Scanner multi-barettes • D dimères inutiles quand forte probabilité • Dosage pondéral intéressant

CONCLUSION SCORES , BONS, AIDES A LA DECISION MEDICALE MULTIDISCIPLINARITE DE LA MTEV MEDECIN VASCULAIRE AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE DEMARCHE QUALITE

Population

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