Luciana Dias de Lima Ciclos Temáticos 2011 - Território, Desenvolvimento e Saúde Ensp / Fiocruz

1. Desenvolvimento e regionalização Novas perspectivas para a organização político-territorial do Sistema único de saúde (sus) Luciana Dias de Lima Ciclos Temáticos 2011 - Território, Desenvolvimento e Saúde Ensp/Fiocruz Agosto de 2011

2. Equipe da pesquisa Coordenação geral Ana Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP) Sub-coordenação Luciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ) Processamento e análise dos dados quantitativos Maria Paula Ferreira Nádia P. Dini Maria Luiza Levi Renata Vianna Desenvolvimento do sistema Jasmil A. Oliveira Márcio B. Mello Viviane Akamine Apoio administrativo Christiane Martins Camila Silva Equipe permanente Cristiani Vieira Machado João Henrique Gurtler Scatena Mariana Vercesi de Albuquerque Roberta Gondim de Oliveira Fabíola Lana Iozzi Guilherme Arantes Mello Adelyne Maria Mendes Pereira Ana Paula Santana Coelho

3. Desenvolvimento, saúde e território • “As sociedades são consideradas desenvolvidas à medida que nelas o homem logra satisfazer suas necessidades e renovar suas aspirações”. • (Celso Furtado, 2000) • Principais implicações: • Rejeição a uma visão restrita que associa o desenvolvimento apenas a processos de modernização e crescimento econômico. • O desenvolvimento requer um enfoque integrado entre políticas que embasem um projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e construção de uma cidadania plena. • O desenvolvimento nos obriga a pensar um projeto genuinamente brasileiro.

4. Desenvolvimento, saúde e território • A saúde ocupa um papel central no desenvolvimento em sua expressão geral e territorial: • Nexos causais entre desenvolvimento e saúde; saúde como elemento constitutivo do desenvolvimento. • Saúde como locus privilegiado de inovação, modernização, investimento, emprego e renda, mas também de geração de bem-estar, equidade e inclusão social . • Dimensão econômica, social e política da saúde associada a movimentos contraditórios e conflituosos de acumulação de capital, desmercantilização do acesso e mercantilização da oferta. • Papel dos serviços de saúde na organização de redes urbanas (capacidade de polarização e articulação de cidades) e configuração regional em função de suas características e modo de uso.

5. Regionalização na saúde • Processo político que envolve: • a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas, cidadãos) no espaço geográfico; • o planejamento, integração, coordenação, regulação e financiamento de uma rede de ações e serviços de saúde no território. • a incorporação dos elementos de diferenciação e diversidade espacial (traduzida por dinâmicas territoriais específicas), do desenvolvimento e da articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.

6. Regionalização na saúde • Objeto da regionalização: “regiões geográficas” • Duplo sentido das regiões geográficas na saúde: 1- base territorial cujos elementos (objetos e ações) engendram o planejamento de uma rede de atenção integral à saúde, os processos de incorporação tecnológica, qualificação e alocação de recursos humanos, de modo a garantir a auto-suficiência do sistema em áreas específicas e responder às necessidades de saúde de uma população. 2- espaço geográfico vinculado à condução político-administrativa das ações e serviços de saúde no território. 6

7. Regionalização na saúde • Três grandes questões para a gestão pública: • Como institucionalizar uma rede de ações e serviços respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades injustas? • Como formalizar a responsabilidade pública com participação e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que compõem o sistema de saúde no território? • Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da autonomia dos governos locais?

8. A regionalização na política de saúde brasileira • Diretriz antiga estando presente em várias experiências de organização do sistema de saúde nos municípios e estados brasileiros. • Entretanto, é somente na CF 88 que, articulada à descentralização, assume papel estratégico na configuração político-territorial do sistema nacional de saúde (SUS), com o objetivo de: • expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e integralidade); • atender às necessidades loco-regionais; • ampliar a participação social; • melhorar a eficiência na gestão dos recursos. 8

9. Peculiaridade da implementação do SUS (1990 a 2006) • Dissociação (descolamento) entre as estratégias de descentralização e regionalização, que se evidencia por: • natureza finalística e não-complementar da descentralização (ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico); • destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde (anos 2000: NOAS e Pacto pela Saúde); • fragilidade de experiências combinadas de regionalização e descentralização.

10. Algumas hipóteses explicativas

11. Resultados do modelo de descentralização implantado no SUS • Embora avanços possam ser observados, permanecem problemas relativos à iniqüidade, à intensa fragmentação e à desorganização de serviços de saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados” existentes. • A regionalização é fundamental para ampliar a concepção da descentralização, para reduzir as desigualdades e para consolidação nacional do sistema público de saúde. 11

12. O Pacto pela Saúde: início de um novo ciclo? • Destaque da regionalização, da negociação e pactuação intergovernamental nos processos de organização político-territorial do SUS. • Atualização dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliação da visão da regionalização para além da assistência à saúde. • Incorporação da diversidade territorial, com ênfase na condução e adaptação estadual nos processos de descentralização e regionalização do SUS. • Criação de novas instâncias de coordenação federativa nos estados (Colegiados de Gestão Regional - CGR). 12

13. Questões de investigação • A importância adquirida pelas instâncias estaduais no contexto do Pacto pela Saúde, associada à diversidade territorial do Brasil sugerem as seguintes questões de investigação: • Que fatores condicionantes da regionalização em curso nos estados explicam a diversidade de situações encontradas? • Considerando a variedade de contextos, é possível a identificação de estágios diferenciados da regionalização nos estados brasileiros? • Existem características comuns entre estados que apresentam estágios avançados da regionalização na saúde? • Que fatores explicam as dificuldades para a regionalização em alguns estados ?

14. Objetivo • Analisar os processos de regionalização da saúde nos estados brasileiros, identificando os contextos e condicionantes e as mudanças institucionais introduzidas nos sistemas de saúde.

15. Referencial teórico-metodológico • O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas públicas que tem como objeto o curso da ação proposta por um ator ou grupo de atores, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas conseqüências (Ham e Hill, 1993). • A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica nos desdobramentos das políticas, as regras que regem a atuação dos governos e condicionam as escolhas políticas, os atores mobilizados e os aspectos políticos nas articulações intergovernamentais (institucionalismo histórico) (Thelen e Steinmo, 1992; Pierson, 2004). • 2 dimensões foram privilegiadas para aferir os estágios da regionalização da saúde nos estados (tipologia da regionalização): institucionalidade e governança. 15

16. Referencial teórico-metodológico Institucionalidade e governança da regionalização nos estados

17. Marco analítico

18. Estratégias metodológicas • Abordagem qualitativa, que privilegiou o período de 2007 a 2010, apoiando-se em métodos qualitativos e quantitativos: • Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados). • Análise documental. • 91 entrevistas com 103dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS. • Observação participante de reuniões das CIB nos estados. • Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de agrupamentos (cluster analysis) para diferenciação das regiões de saúde (CGR formalmente constituídos até janeiro de 2010). • Análise dos gastos públicos em saúde nos estados com base no SIOPS.

19. Resultados (métodos quantitativos) Tipologia das regiões de saúde (CGR): perfil socioeconômico e características da rede de serviços de saúde

20. Desenho esquemático dos componentes da tipologia das “regiões de saúde” (CGR) Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173 milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).

21. Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos

22. Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR Fonte: Datasus. Elaboração dos autores. Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.

23. Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS

24. Resultados(métodos qualitativos) Contexto, direcionalidade e características do processo de regionalização

25. Resultados

26. Contexto da regionalização em saúde nos estados

27. Contexto da regionalização em saúde nos estados

28. Contexto da regionalização em saúde nos estados

29. Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009 Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.

30. Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados

31. Orientações predominantes do processo de regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009 Número de estados

32. Objeto do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009 1 estado do N 1 estado do NE 1 estado do SE

33. Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados Atores, estratégias e instrumentos • Em todos os estados estudados (24) observam-se: • predomínio dos governos subnacionais e importância das instâncias colegiadas em âmbito estadual (CIB e COSEMS); • introdução de estratégias voltadas para a criação e revisão de instrumentos; • fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência. • Na maioria dos estados (22) verificam-se estratégias de implantação e fortalecimento de estruturas de pactuação e coordenação regional (CGR e CIB regionais), incluindo a revisão do papel das estruturas regionais das SES previamente constituídas. • Em grande parte dos estados (11) a participação de agentes privados é significativa e em alguns (8) observam-se como estratégia a ampliação dos recursos financeiros atrelados a investimentos.

34. Características do processo de regionalização em saúde nos estados

35. Características do processo de regionalização em saúde nos estados

36. Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010

37. Impactos e inovações institucionais do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010

38. Discussão • A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se traduz por: • introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias; • relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e fortalecimento das suas instâncias de representação regional; • criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das SES; • revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das CIB; • revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização. • Desafios relacionados à atuação do Estado orientada pela lógica dos interesses coletivos no espaço regional.

39. Discussão • Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis, entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões. • Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental de modo a integrar os investimentos (federais, estaduais e municipais) na atenção à saúde, às ações de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência e tecnologia no SUS. • A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial enquanto objeto central da regionalização sugere certo reducionismo da concepção de “regiões de saúde”. • Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.

40. Discussão • Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados. • Há necessidade de atualização e criação de novas estratégias e instrumentos de indução e coordenação nacional e estadual da regionalização, que envolvem, entre outros: • as estruturas de negociação e pactuação federativa em âmbito nacional e estadual previamente constituídas (ex: CIT; CIB; Conass; Conasems; Cosems); • a criação de novos mecanismos de apoio aos processos; • o modelo de financiamento do SUS (custeio e investimentos); • a construção de abordagens diferenciadas segundo os estágios e modelos de regionalização identificados nos estados; • o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das SES, CGR).

41. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.phphttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php • Sítio na Internet: Artigo: Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010. Livros: Viana AL, Ibañez N, Elias PEM (Organizadores). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009. Viana AL, Lima LD (Organizadores). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011. Obrigada! Obrigada!