1 / 53

Farmakoterapia hypertenzie

Farmakoterapia hypertenzie. Systémová hypertenzia • dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je známa; spravidla súhra viacerých vplyvov – nervové,

quilla
Télécharger la présentation

Farmakoterapia hypertenzie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakoterapia hypertenzie

  2. Systémová hypertenzia • dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je známa; spravidla súhra viacerých vplyvov – nervové, hormonálne, poruchy funkcií obličiek, ... sekundárna (symptomatická) hypertenzia – prejav (príznak) iného (základného) ochorenia

  3. izolovaná systolická hypertenzia • zvýšený systolický tlak pri normálnom alebo zníženom diastolickom TK • napr. „pružníková hypertenzia“ v starobe pseudohypertenzia← rigidné tepny v starobe „hypertenzia bieleho plášťa“– zostresu pri vyšetrení

  4. Sekundárna hypertenzia

  5. esenciálna hypertenzia – 90 až 95 % všetkých foriem vysokého TK výskyt – charakter epidémie: • deti...asi 4 %, ale tu prevažuje sekundárna • stredný vek ... 11-21 % • 50-59 rokov ... približne 44 % • 60-69 rokov ... približne 54 % • nad 70 rokov ... ≥ 64 % (Štandardné terapeutické postupy, 2. vydanie)

  6. Klasifikácia hypertenzie Siedma správa Spojenej národnej komisie pre prevenciu, odhaľovanie,hodnotenie a liečbu vysokého tlaku krvi JNC 7 Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

  7. Klasifikácia hypertenzie u dospelých • Pôvodná klasifikácia hypertenzie (JNC 6, WHO)

  8. Dôvody pre aktualizáciu predošlej správy JNC 6 (1997): • Ukončenie viacerých nových klinických štúdií so závažnými dôsledkami pre liečbu hypertenzie. • Potreba zjednodušenej klasifikácie hypertenzie. • Potreba nových, jasných a prehľadných smerníc vhodných pre klinických pracovníkov. • Doterajšie správy komisie nepriniesli očakávaný prospech.

  9. Klasifikácia hypertenzie u dospelých • Nová klasifikácia hypertenzie podľa JNC 7 Hypertenzia 3. štádia

  10. Riziko kardiovaskulárnych ochorení • vzťah medzi TK a rizikom KVO je plynulý, dôsledný a nezávislý na iných rizikových faktoroch • čím vyšší je TK, tým vyššie je riziko zlyhania srdca (ZS), cievnej mozgovej príhody (CMP), renálnych ochorení • každé zvýšenie systolického tlaku o 20 a diastolického tlaku o 10 mm Hg dvojnásobne vyšuje riziko KVO

  11. Prospešnosť zníženia tlaku krvi V klinických štúdiách bol pri antihypertenznej liečbe zaznamenaný: • 35-40% pokles incidencie NCMP • 20-25% pokles incidencie infarktu myokardu • viac ako 50% podiel na znížení incidencie ZS • predpokladá sa, že u pacientov v prvom štádiu hypertenzie(140-159/90-99 mm Hg) a s ďalšími kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi trvalým znížením TK o 12 mm Hg počas 10 rokov predídeme jednému úmrtiu na každých 11 liečených pacientov(pri prítomnosti KVO alebo pri orgánovom postihnutí je to jeden z 9)

  12. Úspešnosť znižovania TK • znižovať tlak pod 140/90 mm Hg sa síce darí u stále väčšieho počtu pacientov, napriek tomu je ich počet (34%) stále nižší ako cieľových 50%, 30% chorých stále nevie o svojom ochorení

  13. Hodnotenie pacientov Všetky tieto údaje ovplyvňujú prognózu a výber terapie. Posudzovanie pacientov s dokázanou hypertenziou má trojaký význam: • posúdiť spôsob života + odhaliť iné kardiovaskulárne rizikové faktory a/alebo pridružené ochorenia

  14. Na získanie údajov o pacientovi nám slúži: • anamnéza • fyzikálne vyšetrenie (meranie TK, vyšetrenie očného pozadia, výpočet BMI, posluch šelestov na veľkých tepnách, podrobné vyšetrenie srdca a pľúc, brucha, pátranie po zväčšených obličkách, palpácia štítnej žľazy, rezistencia a abnormálne pulzácie aorty, palpácia dolných končatín pri pátraní po opuchoch a pulzáciách, neurologické vyšetrenie) • laboratórne testy (EKG, rozbor moču, krvná glukóza, hematokrit, draslík, vápnik, kreatinín v sére, lipidové spektrum séra)

  15. Liečba • konečným cieľom antihypertenznej liečby je zníženie úmrtnosti a chorobnosti na KVO a renálne ochorenia. • primárnym cieľom je zníženie systolického tlaku krvi. Cieľová hranca TK je 140/90 mm Hg (Torr), prípadne 130/80 mm Hg u diabetikov a pacientov s ochoreniami obličiek • nutné je aj zvýšenie záchytnosti!

  16. Nefarmakologická liečba Zmena životného štýlu: • príjem soli ... ≤ 5 – 6 g denne • prevencia obezity – dietetické úpravy • konzum alkoholu ... ≤ 30 g denne • fajčenie – prestať • fyzická aktivita • psychická relaxácia

  17. Farmakologická liečba Antihypertenzíva Látky 1. voľby: 1. diuretiká 2. β-blokátory 3. inhibítory ACE (resp. blokátory receptorov AT1) 4. blokátory vápnikových kanálov Látky 2. voľby – najmä do kombinácií: α1-sympatolytiká; α2-sympatomimetiká; priame vazodilatanciá; otvárače draslíkových kanálov; agonisty receptorov I1 v CNS; iné mechanizmy účinku

  18. Diuretiká

  19. Diuretiká • zvyšujú množstvo vylúčeného moču 1. inhibítory karboanhydrázy (acetazolamid) – pri liečbe hypertenzie sa nepoužívajú 2. slučkové diuretiká (furosemid, kys. etakrynová, bumetanid) – silný krátkodobý účinok; schopnosť vylúčiť až 25 % Na+ z filtrátu • blokujú aktívnu spätnú resorpciu Na+, Cl-, K+ zo vzo- stupného ramienka Henleho slučky • pri liečbe HT sa zriedkavo využíva len furosemid v níz- kych dávkach – ak je zároveň veľmi znížená G filtrácia; nehodia sa pre dlhodobé podávanie

  20. 3. tiazidové diuretiká (hydrochlorotiazid, chlórtalidón, klopamid) • blokujú spätnú resorpciu Na+ a Cl- z distálneho tubulu • účinok je slabší ako u slučkových - vylúčia okolo 5 % Na+ z filtrátu • najvhodnejšie diuretiká pre dlhodobú liečbu HT • účinky aj v cievnej stene (↓ obsahu Na a ↓ reaktivita na noradrenalín; regresia hypertrofie médie) • najviac sa používa hydrochlorotiazid – denná dávka 12,5 – 25 mg

  21. 4.K-šetriace diuretiká (spironolaktón (antagonista aldoste- rónu), amilorid, triamterén) • pri HT iba pomocné lieky do kombinácie – na korekciu hypokaliémie 5. ostatné diuretiká • osmotické (manitol, sorbitol) • vodné • xantínové • diuretiká sa hodia najmä pre starších hypertonikov a pri súčasnom chronickom srdcovom zlyhaní

  22. Adrenergný receptor s agonistom

  23. β-blokátory • prednosť majú selektívne a hybridné látky pred neselektívnymi • antihypertenzívnym účinkom sa veľmi nelíšia, výber podľa profilu nežiaducich účinkov • hodia sa pre mladších pacientov so ↑ sympatikoadrenálnou aktivitou, hyperkinetickou cirkuláciou, pacientov pod vplyvom psychických stresov; u pacientov so súčasnou ICHS a najmä po IM • v našej klinickej praxi sa ordinujú hlavne: metoprolol (Vasocardin) bisoprolol (Concor) karvedilol (Talliton) a podľa tradície neselektívny metipranolol (Trimepranol)

  24. • β-blokátory – možnosti kombinácií: diuretiká, BVK – iba dihydropyridíny!, α1-sympato- lytiká, ACEI, vazodilatanciá • nepriaznivé sú metabolické NÚ – zhoršenie lipidogramu; tendencia k bronchokonstrikcii a k vazokonstrikcii na periférii – hlavne u neselektívnych βB • nesmú sa kombinovať s verapamilom a diltiazemom! • liečba sa nesmie prerušiť náhle – rebound fenomén!

  25. Indikácia pre samoliečiteľstvo  β-blokátormi: stage fright (tréma na javisku)

  26. Blokátory vápnikových kanálov • pri liečbe HT sa využívajú predovšetkým dihydropyridíny; verapamil iba pri súčasnej tachykardii • prototypový krátkodobý DHP nifedipín je kontraindikovaný! - znižuje TK príliš prudko, takže vyvolá reflexnú aktiváciu sympatika s následným zvýšením tlaku a takéto opakované kolísanie TK vyvolá horšie poškodenie ciev ako neliečená hypertenzia → namiesto zníženia zvýšenie mortality! • vyjadrené farmakokinetikou: účinok kolíše kvôli kolísaniu hladiny v krvi – má nízky pomer ustálenej a vrcholovej kon- centrácie – T/P (time to peak ratio) • aby antihypertenzívum znižovalo mortalitu a morbiditu, musí znižovať TK pomaly a postupne, bez reflexnej aktivácie sym- patika → vyrovnanejšia hladina a vyššie číslo T/P

  27. → FDA schvaľuje ako antihypertenzíva iba také látky, ktoré majú T/P nad 50 % • to platí pre 2. a 3. generáciu dihydropyridínov – isradipín (Lomir), felodipín (Plendil), amlodipín (Agen, Norvasc), lacidipín (Lacipil) • BVK sa hodia na liečbu hypertonikov s DM, metabolickým syndrómom, pri ICH dolných končatín • osobitne výhodné sú pri izolovanej systolickej hypertenzii • možnosti kombinácií: ACEI, βB (iba dihydropyridíny), diure- tiká

  28. Renín-angiotenzín-aldosterónový systém

  29. Inhibítory AC enzýmu • blokujú premenu angiotenzínu I na angiotenzín II a zároveň štiepenie bradykinínu • vazodilatácia v rezistentných aj kapacitných cievach • dôrazná indikácia: - hypertonici so súčasným zlyhaním srdca (vazodilatačná liečba kardiálnej insuficiencie), a to aj po IM - hypertonici s DM a rôznymi formami diabetickej nefropatie počnúc mikroalbuminúriou ← nefroprotektívny efekt ACEI • výrazný fenomén 1. dávky → posturálna hypotenzia až syn- kopa; liečba sa má začať na lôžku a od najnižších dávok • reakciou dýchcích ciest na ↑ býva často silný dráždivý kašeľ → intolerancia celej skupiny → náhrada za blokátory recep- torov AT1

  30. • podávajú sa ako „prodrug“, na účinnú formu sa premieňajú v pečeni • účinok na znižovanie TK je u celej skupiny podobný; líšia sa farmakokinetikou závislou od štruktúry → delenie na hydrofilné („krvné“) a lipofilné („tkanivové“) ACEI • hydrofilné účinkujú iba vnútri ciev a v endoteli; lipofilné aj na vonkajšej strane ciev (na „adventiciálnu“ angiotenzínkonver- tázu) a v interstíciu myokardu → pravdepodobne účinnejšie pri regresii hypertrofie ĽK a cievnej médie • všetky ACEI – nesmú sa používať v gravidite!

  31. •typické hydrofilné ACEI: kaptopril (prototypová látka – obsahuje SH-skupinu; Ten- siomin) enalapril (Enap, Ednyt), lisinopril (Dapril, Diroton) • typické lipofilné ACEI: perindopril (Prestarium) trandolapril (Gopten) quinapril (Accupro) • tradične sa u nás najviac predpisuje enalapril (Enap) – treba podávať 2 x denne

  32. Blokátory AT1 receptorov • najčastejšie náhrada ACEI v prípadoch kašľa • losartan (prototypový; Cozaar), valsartan, kandesartan, irbesartan (Aprovel) α1-sympatolytiká • okrem zníženia TK redukujú benígnu prostatickú hyperpláziu → indikácie najmä u starších mužov so súčasnou BPH • v kombinácii pri ťažkej rezistentnej hypertenzii • priaznivo ovplyvňujú lipidogram • výrazný fenomén 1. dávky! → posturálna hypotenzia, synkopy • prazosín (prototypový; Deprazolin), doxazosín (Cardura), terazosín

  33. α2-sympatomimetiká • centrálny účinok – stimulácia centrálnych receptorov α2 negatívnou spätnou väzbou inhibuje vyplavovanie nor- adrenalínu na periférii → reflexný pokles TK • α-metyldopa (Dopegyt), klonidín • NÚ: centrálny útlm – ospalosť, ťažké sny • klonidín má výrazný rebound fenomén • α-metyldopa je výhodná v gravidite – neovplyvňuje nepriaz- nivo krvný obeh plodu

  34. Priame vazodilatanciá hydralazíny • presný mechanizmus účinku je neznámy; zrejme priamo ovplyvňujú kontraktilný systém myocytov cievnej steny • NÚ: tachykardia, palpitácie, retencia tekutín → nutné kombinácie dihydralazín, hydralazín • vhodné v tehotenstve • hydralazín – genet. polymorfizmus biotransformácie → u pomalých acetylátorov sa môže vyvinúť syndróm podobný lupus erythematodes

  35. Otvárače draslíkových kanálov • otvorenie K+ kanálov na povrchu myocytov → hyperpolarizácia → navodenie relaxácie minoxidil • vazodilatácia v oblasti arteriol • retencia Na+, hirzutizmus, hypertrichóza → využitie pri liečbe alopécie • vysoká cena diazoxid • len krátkodobé využitie – pri hypertenznej kríze • vyvoláva hyperglykémiu – pri krátkodobom použití nevadí

  36. Centrálne agonisty receptorov I1 • I1 – imidazolínové receptory typu 1 v predĺženej mieche • stimulácia → reflexné zníženie periférnej rezistencie • bez závažných NÚ na hemodynamiku, metabolizmus; sú metabolicky neutrálne → prísľub do budúcnosti moxonidín (Physiotens), rilmenidín (Tenaxum) Iné antihypertenzíva • horčík (vo forme MgSO4) – prirodzený antagonista vápnika • nitroprusid sodný – jednoduchá molekula uvoľňujúca NO; iba i.v. pri ťažkých hypertenzných krízach, pacient musí ležať, tvorí sa kyanid; max. dĺžka terapie 3 dni • ketanserín – blokuje S2 receptory pre sérotonín → bráni zosilneniu účinku katecholamínov na symp. receptoroch

  37. Priame inhibítory renínu (PRI) • celkom nová skupina • v mnohých tkanivách je prítomný vlastný renínový systém s osobitnými receptormi → (pro)renín sa viaže na povrch bunky; systém pôsobí presoricky a proliferačne • aktivuje sa, keď klesá stimulácia receptorov AT1 → nega- tívna spätná väzba • táto signálna cesta zrejme znižuje benefit ACEI! → inhibícia už na úrovni renínu → ... lepšia kontrola celého RAAS → ... možná lepšia prevencia orgá- nového poškodenia

  38. Aliskirén • prvý dostupný perorálny PRI • ↓ plazmatická renínová aktivita • indikácia v dvojkombinácii aliskirén + ACEI alebo aliskirén + ARB → duálna inhibícia systému RAAS • prípravok Enviage

  39. Terapeutický algoritmus liečby hypertenzie (JNC 7)

  40. Výber farmakoterapie • Výsledky dosiahnuté v klinických štúdiách svedčia o tom, že zníženie TK použitím rôznych antihypertenzív - inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu(ACEI), blokátorov receptorov pre angiotenzín(ARB), betablokátorov (βB), blokátorov vápnikových kanálov (BVK) a diuretík, je možné znížiť výskyt komplikácií hypertenzie. • Základom medikamentóznej liečby nekomplikovanej hypertenzie v prvom štádiu by mali podľa JNC 7 byť tiazidové diuretiká samotné, alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami v druhom štádiu hypertenzie.

  41. Výhody tiazidových diuretík • podľa viacerých štúdií sú tiazidové diuretiká zreteľne najúčinnejšie • zvyšujú antihypertenzívnu účinnosť kombinovanej liečby • osvedčili sa v dosiahnutí úpravy TK • sú lacnejšie ako iné antihypertenzíva

  42. Dosiahnutie úpravy TK u jednotlivých pacientov • U väčšiny pacientov je nutná kombinácia dvoch a viacerých antihypertenzív. • S podaním ďalšieho lieku by sa malo začať, keď monoterapia v náležitom dávkovaní nezníži TK na cieľovú hodnotu. • Ak je TK o 20/10 mm Hg vyšší než cieľová hodnota, terapiu začíname dvojkombináciou.

  43. Ďalšie okolnosti ovplyvňujúce voľbu antihypertenzív Potenciálne priaznivé účinky: • Tiazidové diuretiká spomaľujú proces demineralizácie kostí pri osteoporóze • βB môžu pôsobiť priaznivo pri komorových tachyarytmiách a fibrilácii, pri migréne, krátkodobo pri tyreotoxikóze, pri esenciálnom tremore, perioperačnej hypertenzii • BVK sa môžu uplatniť pri Raynaudovom syndróme a niektorých arytmiách

More Related