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神经外科手术术后恶心呕吐（ PONV ） 的发生情况及治疗方案

神经外科手术术后恶心呕吐（ PONV ） 的发生情况及治疗方案. 北京天坛医院麻醉科 董佳. 研究背景. PONV 的普遍性. 术后恶心呕吐（ PONV ） 是术后最常见的并发症之一。 择期神经外科手术更是高达 44-70% ， 且持续 超过 48 小时 。 其中 幕下开颅手术 PONV 明显高于幕上 提示 疾病和手术部位 的影响远远大于麻醉药物的短期影响。. 研究背景. ----PONV 的机制. 目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。 呕吐中枢 位于延髓外侧网状结构的背部 化学感觉器触发 带 （ CTZ ） 位于延髓第四脑室的底面 。.

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神经外科手术术后恶心呕吐（ PONV ） 的发生情况及治疗方案

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Presentation Transcript

  1. 神经外科手术术后恶心呕吐（PONV）的发生情况及治疗方案神经外科手术术后恶心呕吐（PONV）的发生情况及治疗方案 北京天坛医院麻醉科 董佳

  2. 研究背景 PONV的普遍性 • 术后恶心呕吐（PONV）是术后最常见的并发症之一。 • 择期神经外科手术更是高达44-70%，且持续超过48小时。 • 其中幕下开颅手术PONV明显高于幕上 • 提示疾病和手术部位的影响远远大于麻醉药物的短期影响。

  3. 研究背景 ----PONV的机制 • 目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。 • 呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部 • 化学感觉器触发带（CTZ）位于延髓第四脑室的底面。 神外手术部位及入路的影响？ 附近的操作可能对PONV有一定影响！

  4. PONV的生理机制 视嗅味觉、镇静药 幕下手术 大脑皮层 前庭-迷路-小脑 外周痛觉、压力、 化学感受器 组胺 乙酰胆碱 呕吐中枢 1-2% 化学感受器触发带 CTZ BBB外 止吐药物 消化道 90% 多巴胺 血清素

  5. 研究背景 PONV的危害 • 神经外科手术后恶心呕吐与其它手术相比发生率更高和且并发症更严重，术后早期可导致： • 动静脉血压和颅内压升高，增加颅内出血的风险 • 在气道反应削弱或半清醒的病人还可导致反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、低氧血症。 • 影响血流动力学和脑灌注压的稳定 • 神经功能恶化 • 脱水、电解质紊乱、碱中毒、酮症 • 需要更严格的风险评估及积极的预防处理方案 Jyotsna Wig, Kiran Nagenahalli Chandrashekharappa, Effect of Prophylactic Ondansetron on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients on Preoperative Steroids Undergoing Craniotomy for Supratentorial Tumors. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:239–242)

  6. 研究背景 • 小儿神经外科PONV（POV）： • 发生率为79%，约为成人的两倍。 • 年龄＞２岁起开始发生，3岁后发生率明显增加。 • 持续时间长且更不易控制。10天内仍为76.7%。 • 昂丹斯琼半衰期较短：2.5h • 更易导致误吸、脱水、电解质紊乱等并发症 Furst SR, Sullivan LJ, Soriano SG, et al. Effects of ondansetron on emesis in the first 24 hours after craniotomy in children. Anesth Analg. 1996;83:325–328.

  7. 研究背景 NS普遍属于中等以上风险 强调预防性用药

  8. 药物选择 • 昂丹斯琼：首选！安全，有效，无镇静作用。 • 氟哌利多：小剂量用药，止吐作用好，无明显心血管影响及镇静作用。 • 糖皮质激素：止吐作用产生较慢，但维持时间较长。 • 抗胆碱能药—长托宁 • 国内新药，半衰期长，超过10小时 • 用于微血管减压术止吐有效 （70% to 15%）！

  9. 研究目标 • 1.比较不同神经外科手术PONV的发生情况及程度； • 2.观察不同药物配伍及单独应用的有效性及安全性。

  10. 研究对象 • 病例选择：择期行神经外科手术病人240例，2～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级。 • 排除标准： • a 术前明显颅高压，伴头痛、恶心呕吐及意识障碍者； • b 术前曾行放化疗治疗； • c 既往心脏病、心律失常病史； • d 既往糖尿病史； • e 肝肾功能不全； • f 一周内用过实验药物； • g 对实验药品过敏者； • h 术后可能保留气管插管，伴失语及听力、意识障碍者。

  11. 研究对象 • 随机分为四组，n=60。 • 阿托品+昂丹斯琼 • 阿托品+昂丹斯琼+氟哌利多 • 长托宁+昂丹斯琼 • 长托宁+昂丹斯琼+氟哌利多

  12. ECG NIBP HR SpO2 诱导前：地塞米松5mg 1ml 实验药物 阿托品0.5mg 长托宁1mg 诱导：咪达唑仑0.02mg/kg 丙泊酚2mg/kg 芬太尼3ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg 术后PCA： 芬太尼不超过0.6mg+NSIDS+昂丹司琼8mg 成人 风险评估 气管内插管 维 持： 吸入----七氟烷≤ 0.8MAC 静脉----丙泊酚+瑞芬太尼 间断追加：罗库溴胺 缝硬膜时芬太尼1ug/kg 术毕：5ml 实验药物 昂丹司琼4mg 昂丹司琼4mg+氟哌利多0.625mg 术毕可用新斯的明拮抗，不超过2mg

  13. ECG NIBP HR SpO2 诱导前：地塞米松5mg 1ml 实验药物 阿托品0.02mg/Kg 长托宁0.02mg/Kg 诱导：咪达唑仑0.02mg/kg 丙泊酚2mg/kg 芬太尼3ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg 小儿 风险评估 气管内插管 维 持： 吸入----七氟烷≤ 0.8MAC 静脉----丙泊酚+瑞芬太尼 间断追加：罗库溴胺 缝硬膜时芬太尼1ug/kg 术毕：5ml 实验药物 昂丹司琼50ug/Kg 昂丹司琼50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg 术毕可用新斯的明拮抗，不超过2mg

  14. 研究方法 • PONV补救治疗： • 一旦发生PONV（30min内两次阵发恶心呕吐或单次持续超过10min,影像学排除水肿、出血及颅高压的可能后）

  15. 研究方法 • 观察指标：时间点术后1h、4h、16h、24h及48h。 • 1).生命体征：记录各组术前及术后HR、MAP、呼吸频率（RR）、SpO2、ECG-QT间期变化。 • 2). 恶心呕吐评分及有无误吸：术后2-10日每日随访，观察急慢性PONV的发生，记录补救用药情况。 • 0-无恶心或呕吐； • 1-恶心但无呕吐； • 2-呕吐1次； • 3-呕吐多次。

  16. 研究方法 • 3). VAS镇痛评分，补救镇痛药量及PCIA的用量。 • 4). Ramsay镇静评分： • 5).不良反应：有无眩晕、头痛、腹胀、烦渴、心悸、视力模糊、谵妄、尿潴留、锥体外系反应及其他严重的并发症。 • 6).记录每日出入量，甘露醇用量。 • 7). 术后48h复查血生化：电解质、血糖的变化、有无酮体。 • 8). 病人满意度评分： • 9). 记录手术部位、确诊的病变性质、手术及麻醉时间、阿片类用量。

  17. 可行性及优势 • 前瞻性研究 • 大样本量 • 随机分组 • 双盲对照 • 我院神经外科手术每年5000例以上，种类丰富，样本充足。 • 参与人员均为硕士以上学历，经过GCP培训。 保证研究的科学性

  18. 特色及创新性 • 根据PONV最新进展设计 • 多模式的先进理念 • 针对不同部位及入路的神经外科手术

  19. 预期成果 • 制定神经外科PONV规范化处理方法； • 争取在国内外权威杂志上发表高质量的文章。

  20. 谢 谢！ • 敬请各位专家批评指正！

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