Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM

1. Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM Marie-Josée Fleury, Ph.D. Université McGill, Département de psychiatrie Douglas Institut Universitaire de santé mentale E-mail: flemar@douglas.mcgill.ca Haïti Avril 2012

2. Partie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiques Coûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TM Chronicité des TM Troubles concomitants& récurrence Déterminants des TM Utilisation & adéquation aux services → non-utilisation ou inadéquation Tendances des transformations en cours de l’organisation des services de santé mentale Soins primaires « Bonnes pratiques »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et organisationnelles; 4) modèles d’intervention Plan de la présentation

3. Partie b) Organisation des services au Québec Organisation du système sociosanitaire Professionnels de soins Organisation du système de SM La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale (2005-10) Réseaux intégrés de soins Plan de la présentation

4. Coûts du système de santé • Coûts élevés: $ PIB / % du budget du gouvernement ? • Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ? • Concept de coûts: $ - autres ?

5. Coûts du système de santé • Coûts élevés: $ système de santé • Un des premiers postes budgétaires des pays – développés * • Canada/Québec: un peu moins de 50% du budget du gouvernement • 7% en Haïti (2003) • % Investissement du PNB/ % investissement de l’État • PNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiques • Exemple de quelques pays développés * • 3.5%: PIB

6. Répartition en % du budget de dépenses du gouvernement québécois selon la grande mission de programme, en 2008-2009 Haïti: 7% MSSS: 23,8 milliards $, en 2007-2008, (3 159 $ / Québécois ); Évolution: + 6,7 % pour 2008-2009 (3 313 $ / Québécois ) Dépense du gouv. du Québec: 7 487 $ par habitant en 2004-05 comparativement à 7 043 $ pour l’ensemble du Canada et 6 466 $ par habitant pour l’Ontario./ Différence: surtout rémunération des professionnels Source: Budget de dépenses, secrétariat du Conseil du Trésor du Québec MSSS, SDI, mars 2008 6

7. Dépenses totales de santé en pourcentage du PIB, Québec, Canada et les principaux pays de l'OCDE, 2005 Haïti: 3.5% Source: Éco-Santé, OCDE, 2007 / Organisation de coopération et de développement économique

8. Part du secteur privé dans les dépenses totales de santé pour certains pays industrialisés, 2005 (%) Haïti: 30% organisations publiques +: zone urbaine Source: Éco-santé OCDE 2007 et ICIS 8

9. Coûts des TM • Coût: financement/gestion public & privé ? • Qu’est-ce que cela veut dire ? • Quels sont les avantages et les limites ?

10. Structure du financement de la santé dans certains pays développés, 2004 Répartition du financement de la santé selon la source pour certains pays développés, 2004 (en %) 10 Source: Éco-Santé, OCDE, 2006

11. Coûts des TM • Coûts élevés TM – investissement modeste ! • SM: 3-4% du PIB en moyenne dans la pays développés * • Moyenne des investissements des pays en SM: 2% PNB • Haïti: 1% SM; 95%: $ ressources humaines • Québec 8% de son budget de santé → en SM • Exclusion: $ santé publique, services généraux et dépenses de soutien • % PIB TM: N-Zélande (11%); R-U (10%); Australie (9,6%); France (8%); E.-U. (6%) • Exclusion: ?

12. Coûts des TM • Coûts élevés: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)… • TM, surtout TMG: • ↑ pauvreté • ↑ suicide • 12x↑: TM ; 3e cause décès – pays industr.: 15-44 ans • ↑ mortalité anticipée: schizophrénie: 20 ans↓ • ↑ judiciarisation • ↑ itinérance: entre 25-75% TM incluant toxicomanie

13. Importance des TM • OMS: estime TM (dépression) 2030: 1er cause de morbidité – pays industriels • 1990: TM = 11% du fardeau des maladies / 2020: estime = 15% • Canada & E.U.: 1er cause d’absentéisme au travail (↓maladies physiques)

14. Troubles courants / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance… Répondent à certains critères de diagnostic, suffisamment importants pour entraver le fonctionnement habituel d’un individu et nécessitent un traitement, selon les standards professionnels largement reconnus  Anxiété: trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique Troubles graves: schizophrénie, trouble bipolaire Contexte – Prévalence TSM

15. Troubles communs / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance… Troubles graves: schizophrénie, trouble bipolaire Niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle dans la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves  majorité pas d’emploi & sur l’aide sociale  majorité: aide considérable de nature biopsychosociale sur une longue période Contexte – Prévalence TSM

16. Importance des TM C’est quoi la prévalence ? L’incidence ? • PrévalenceTM: entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% * • ¼: au cours de la vie (12 mois / vie) • TMG: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée • Troublesconcomitantsimportants: de 15% à 50% • Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…) • Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM) • TSM: ± 60% (dépression & anxiété) • *Troubles concomitants: est la norme en santé mentale

17. Prévalence TM Tableau 1. Prévalence des troubles mentaux à 12 mois et à vie *Source : Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 2005a, 2005b ** Source : Statistique Canada, ESCC, 1.2, 2002; Patten et al., 2006; ISQ, 2008

18. Importance des TM-Sexe & Age • TM: 70-80% des TM se développent avant 25 ans • TMG: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte • Associée avec le sexe: TM modérés: ↑femme • 2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété • Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes • Canada: 0,8%/ homme: 0,2% • Toxicomanie / personnalité antisociale: ↑homme • Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes • plus de tentatives chez les femmes • Schizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommes

19. Importance des TM • Récurrence– Dépression, OMS (2010) / TM = troubles chroniques bien souvent ! • 35% 1e épisode de dépression → 2e épisode: 2 ans plus tard • 60% → 2e épisode: 12 ans plus tard • Troubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vie • Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1er ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996): • 54% certains problèmes • 37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques • Canada (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), 37% pers.TM ayant reçu en 2003-2004 un congé d’un hôpital étaient réadmises l’année suivante • Phénomène de la « porte tournante »

20. Déterminants des TM • Que veut dire le concept de déterminants de la santé ? • Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ? • Quels sont les principaux facteurs de risque ? • Quels sont les principaux facteurs de protection ? • Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?

21. Déterminants des TM • Causalité à la fois: biologique, comportementale et environnementale • Cumul des déterminants, exposition à âge précoce ou sur période intensive: ↑ risque • Facteurs de risque/ Facteurs de protection: ↑ TM: • Antécédents psychiatriques familiaux • Accès aux drogues / alcool, y compris le tabac • Déplacement des population ou crises sociétales • Isolement & manque de soutien social et communautaire • État inadéquat des quartier ou manque de cohésion sociale • Pauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physique • Discriminations raciales et stigmatisation • Violence et la délinquance • Absence d’emploi ou mauvaise condition d’emploi

22. Déterminants des TM • Facteurs de risque / Facteurs de protection: ↑ TM: • « Inexistence des facteurs de risque » • Accès & qualité des services publics, privés et communautaires • Participation & intégration sociale • Estime de soi & de la résilience • Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment ») • Quantité et qualité des interactions interpersonnelles • Qualité de vie

23. Déterminants des TM • Risque TM + grand chez certains groupes: • Personnes démunies • Sans-abris (ou itinérants) • Réfugiés ou immigrants • Populations indigènes • Enfants & adolescents • Femmes maltraitées • Personnes âgées délaissées

24. Troubles mentaux:Sous-utilisation & inadéquation des traitements • OMS: 44-70% personnes TM: pas traitées (schizophrénie, dépression majeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développés • Études internationales: moy.1/3 utilise services SM (40% C) • Pour les pays en voie de développement: 90% TM non traitées • Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement minimal adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance) • Guides de bonne pratique: Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 visites (Conseil du médicaments, 2001)

25. Sous-utilisation & inadéquation des traitements • Utilisation des services: • Plupart des pays: système hospitalo-centrique • Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en 2003-2004 étaient associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM • Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années) • Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM * • Pers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TM

26. Contexte d’émergence des RIS:Sous-utilisation & inadéquation des traitements • Utilisation des services/ professionnels de soins • Étude populationnelle Québec, 2002: • 5% population consulté omni.: raison de TM • 3,7% psychologue – 2x+ consultation que dans le reste du Canada • 1,8% travailleur social • 1,2% psychiatre • 1,1% groupes d’entraide • 50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins

27. Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM Besoins Facteurs prédisposants Facteurs facilitants Utilisation des services

28. Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM 1-Facteurs prédisposants • Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le déclenchement du trouble mental: • âge, sexe, éducation, état matrimonial • composition et taille du foyer • langue maternelle, pays d’origine (↓↑) • spiritualité (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux) • perception de sa santé mentale ou physique • antécédents d’emprisonnement, etc.

29. Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM 2-Facteurs facilitants • Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins ainsi que l’attitude envers les services: • soutien social • revenu • stigma social (↓) • caractéristique du voisinage • dimensions géo-spatiales, etc.

30. Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM 3-Besoins • Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les usagers (besoins perçus, etc.): • nombre de TM • sévérité des TM ou symptômes • antécédents de violence (↑) • antécédents d’agressivité (↑) • détresse psychologique • problèmes émotionnels, etc.

31. Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature): 1- diagnostics: • ↑schizophrénie, troubles anxieux, dépression • ↑ troubles concomitants / +nbr de problèmes • ↓abus de substance seulement 2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise 3- sexe: ↑ femme; ↓homme • Femme: utilise 2x plus de services que les hommes – général 4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées 5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés 5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres 6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres 7- support social: selon études ↑ou ↓

32. Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature): Autres facteurs explicatifs non utilisation: • Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins • Les mauvaises expériences passées avec les services • Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment compte des besoins perçus de la clientèle • L’accessibilité aux services • La stigmatisation

33. Contexte des transformations en cours Changement des contextes, de la démographie et des savoirs faire Modes d’organisation et pratiques: données probantes et basées sur les résultats /  imputabilité (compétence) Compression des dépenses publiques Croissance de la demande de soins Technologies (système d’information) Vieillissement de la population / hausse problèmes chroniques Approche biopsychosociale*↑ Désinstitutionnalisation & intégration dans la communauté Multiples acteurs & organisations  Fragmentation Renverser la pyramide de dispensation de services *Urgence: Selon une enquête récente, près du tiers des adultes dans les environs de MTL auraient consulté à l’urgence au moins une fois au cours des 2 dernières années; 2% utilisent 14% des services (moyenne: 7 visites/an)./ Maladie chronique: 30% population 12 ans+ déclarent avoir une maladie chronique et 14% au moins deux.

34. Contexte des transformations en cours • Approche bio/ psycho/ sociale • Une telle approche oblige sur le plan clinique à examiner toutes les composantes de la vie d’une personne afin de fournir un diagnostic, puis le traitement adéquat qui s’ensuit. • De plus, le traitement n’a pas pour but uniquement de réduire les symptômes, mais doit aussi être adapté aux besoins biologiques, psychologiques et sociaux de la personne afin de favoriser le rétablissement de cette dernière.

35. Contexte des transformations en cours • Mieux répondre besoins: diversifiés & continus des usagers • Approche biopsychosociale • Approche populationnelle* • Hiérarchisation des services: 1e-2e-3e* • ↑ prévention/promotion (campagne: déstigmatisation) • ↑ détection précoce • 70-80% TM adultes: se seraient présentés avant 25 ans

36. Commissions d’enquête et réformes Réforme en cours (Projet de loi 83) 2 principes: responsabilité populationnelle et hiérarchisation des services Responsabilité populationnelle*: responsabilité collective des dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, assurant la convergence des efforts et les références… Hiérarchisation des services: implique d’améliorer la complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de services et les services médicaux et psychosociaux 36

37. Notions de réseaux intégrés de services Exemple d’un RIS en santé mentale Continuum de soins CHPSY Territoire: réseau local de services Etc. CSSS Organisme communautaire CHSLD CLSC Médecins de famille Département de psychiatrie (CHSGS) Intersectoriel Modification des comportements de la population Pratiques privés: psychologues, etc., ougan, ONG…

38. Lignes de services – Santé & Services Sociaux Lignes de services * 3e lignes de services Prévention & promotion + Intensité & complexité 2e ligne de services Important plateau technique - + Volume 1e ligne de services

39. Lignes de services – Définition Quelques définitions… • 1ère ligne ou soins primaires: destinés à l’ensemble de la population et à des clientèles ayant des besoins particuliers. Accès généralement direct. Local • 2e ligne ou services spécialisés: qui requièrent une référence. Problèmes de santé et des problématiques sociales complexes, mais répandus. Régional • 3e ligne ou services surspécialisés: offerts sur une base nationale, concentrés en nombre limité d’endroits et accessibles sur référence (consolidation de l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques sociales plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies surspécialisées. Supra-régional

40. Tendances des transformations en cours •  services dans communauté(désinstitutionalisation & non institutionnalisation des usagers) • ↑ Alternative à l’hospitalisation – & hospitalisation brève: • ↑ SI; SIV* (équipes mobiles/ambulatoires); cliniques externe; hôpitaux de jour* • Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement supervisé – continuum d’hébergement) • Programmes de réadaptation*: soutien à l’emploi, activités de jour…

41. Contexte des transformations en cours • Développer des continuums de soins*: TM chroniques & TMG • récurrence des TM • Mieux coordonner les services entre les professionnels • Accroître le travail interdisciplinaire – approche biopsychosociale

42. Renverser la pyramide de soins / consolider les soins primaires Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout depuis 2000 Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978) Rapport sur les soins primaires de santé mentale(OMS – MTL, 2010) Pays↑ soins primaires = population en meilleure santé Contexte des transformations en cours

43. Les soins primaires sont définis: Services de premiers contacts; personnalisés; continus dans le temps 90% des cas TSM peuvent être traités en 1er ligne Rôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soins 75-80% population consulte MO/année – pays indust. 20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic) MO: physique & SM / ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services Préférences:  usagers Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?

44. Sous utilisation et inadéquation des services Délais importants obtention soins / *importance d’un traitement précoce Troubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ans Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans Détection: 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués * Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)

45. Sous-détection en 1er ligne s’explique: Troubles moins aigues qu’en services spécialisés Rapidité des rencontres Non reconnaissance du TM par le patient lui-même Certains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmes Manque de formation des omnipraticiens Manque de temps ou d’intérêts Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique… Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)

46. Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires) • Pratique en silo • Peu de complémentarité des services avec autres intervenants • Suivi de la médication et thérapie de soutien • Rencontre: brève • Québec: 25% de la population – sans médecin de famille • Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec) • MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la personnalité; toxicomanie; TM jeunes

47. Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « bonnes pratiques* » d’intervention (objet de données probantes) Objectifs: ↑ Améliorer l’efficience & Imputabilité des organisations et professionnels de soins Contexte des transformations en cours Que veut-on dire par « bonnes pratiques » ?

48. Définition des « bonnes pratiques » Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet: Données probantes – minimum d’efficacité démontrée Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non exclusivement: études randomisées) Résultent: consensus entre pairs Vise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décision Contexte – Bonnes pratiques & Réformes

49. Tendances des transformations en cours • Déploiement de bonnes pratiques(objet de données probantes)* *35 bonnes pratiques - Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier) • Approches cliniques: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits*; par étape *… • Thérapies: T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation des familles… • Accès à la psychothérapie – globalement* • Stratégies cliniques & organisationnelles: PSI*, formation croisée; gestion de cas (SIV)*; SI*; soutien à l’emploi (IPS – Individual placement and support)… / Protocole clinique de prise en charge - Haïti • Programmes ou modèles d’intervention: programme de premiers épisodes psychotiques*; Chez Soi (Housing First)*; traitement intégré TM & toxico. *; soins partagés*; M. soins chroniques*; RIS…

50. Approche de réduction des méfaits - toxicomanie: Vu le jour dans les années 1980: Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces comportements Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc. Efficace: particulièrement, personnes peu motivées Contexte – Bonnes pratiques & Réformes