VESTİBÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ VE VERTİGOYA YAKLAŞIM

1. VESTİBÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ VE VERTİGOYA YAKLAŞIM Dr. Deniz Tuna EDİZER Danışman: Prof. Dr. Tahir ALTUĞ

2. Denge • Vestibüler sistem Vizüel sistem Proprioseptif sistem • Santral işleme • Motor yanıt Bilginin alınması ve santrala iletme

3. Vestibüler Sistem • Periferik labirent, vestibüler sinir >>> beyin sapı • Santral vestibüler nukleuslar >>> serebellum, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks

4. Vestibüler Sistem • Temel görevi: özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak ve bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, vizyonu ve postürü stabil tutmak • Labirent başın rotasyon ve lineer akselerasyonunu algılar → beyin sapı (vestibüler nöronlar) → vestibüler refleksler: 1- ekstraoküler kaslar (vestibülo oküler refleks) 2- servikal spinal motor nöronlar (vestibülo kolik refleks) 3- alt spinal motor nöronlar (vestibülo spinal refleks) 4- otonom merkezler (serebal perfüzyon) 5- serebellum (reflekslerin koordinasyonu)

5. Vestibüler aparatus, iç kulağın denge ile ilgili parçasıdır. • Beş sensoriyel organdan oluşur: - semisirküler kanallar - otolit organlar - Angüler hareket - - Lineer hareket -

6. Semisirküler kanallar 45º

7. Semisirküler kanallar • SSK lümeni, utriküle açılır. (5 açıklık) • 3 ampulla

8. Ampulla • Crista ampullaris (sensoriyel epitel) • Silya • Kupula (jelatine benzer madde - glikoprotein)

10. Otolit organlar(Utrikül ve Sakkül) • Utrikül > oval • Sakkül > yassı • Sensoriyel epitel: macula • Utriküler macula > yere paralel • Sakküler makula > yere dik

11. Otolit organlar(Utrikül ve Sakkül)

12. Otolit organlar(Utrikül ve Sakkül) • Makula (sensoriyel epitel) • Silya • Glikoprotein (jel) • Otokonia

13. Tüylü hücreler • Sensoriyel epitel • Hareketin, afferent sinirdeki deşarj değişikliğine transformasyonu • EM: 50 – 100 kadar stereosilya ve 1 kinosilyum

15. Silya kinosilyuma doğru eğildiğinde: K kanalları açılır → depolarizasyon → Ca kanalları açılır → sinaptik aralığa NT (glutamat) salınımı → afferent sinirin uyarılması + + + + + + + + B glutamat

16. Vestibüler afferentlerin dinlenme döneminde de ateşlenme oranı vardır • Silya kinosilyuma doğru eğildiğinde: vestibüler afferent uyarılır –50 –70 mV + 20 mV

17. Dinlenme dönemindeki ateşlenme, vestibüler sisteme iki yönlü sensitivite kazandırır • Baş hareketi ile bir tarafta ateşlenme artarken diğer tarafta azalır • Bir labirentin kaybı, baş hareketlerinin yarısının algılanmayacağı anlamına gelmez inhibisyon dinlenme eksitasyon

18. Horizontal SSK’da kinosilyum utriküle doğru • Posterior ve superior SSK’da kinosilyum utrikülden uzak SSK utrikül vest sinir sakkül

19. SSK’ın sensasyonu • Baş, SSK’ın düzleminde hareket ettiğinde, endolenfin eylemsizliği sonucu, endolenf göreceli olarak zıt yönde hareket eder • Endolenfin uyguladığı basınç, kupulada (siliada) defleksiyon oluşturur Endolenf hareketi Başın rotasyonu

20. Horizontal SSK Dinlenme dönemi Başın sola rotasyonu

21. Bir SSK’ın uyarılması, gözlerin kanal planında hareketine neden olur

22. Head thrust test

23. Kalorik test Sıcak su / hava Soğuk su / hava sıcak su soğuk su

24. Hangi hareket hangi kanalı uyarır? • Sol lateral SSK: sola rotasyon • Sağ lateral SSK: sağa rotasyon • Sol anterior SSK: baş aşağı-sola • Sol posterior SSK: baş yukarı-sola • Sağ anterior SSK: baş aşağı-sağa • Sağ posterior SSK: baş yukarı-sağa

25. Sol lateral SSK Sol anterior SSK

26. Sol posterior SSK Sağ ve sol lateral SSK Hareket yok

27. Sol anterior ve posterior SSK Sol anterior, posterior ve lateral SSK

28. SSK afferentini uyaran herhangi bir uyaran, o kanal planında eksitatuar rotasyon olarak algılanır • Angüler ve lineer ivmelenme gibi, patolojik değişiklikler de uygun cevaba neden olur • Beyin sapı, vestibüler afferentlerdeki herhangi bir değişikliği, hareket olarak algılar ve bunu diğer refleks kontrol merkezlerine ve kortekse iletir • Buna bağlı otonom ve postürel değişiklikler yanında, vertigonun oluşturduğu huzursuzluk hissi de görülür

29. Koplanar kanallardaki patolojik asimetri, ‘algılanan’ baş rotasyonunu kompanse etmesi için, gözlerin hareketine neden olur • Ekstraoküler kasların kısıtlamasına bağlı, gözlerde kanallardan gelen sürekli komut yönünde devamlı hareket yerine, hızlı ve nötral pozisyona gelme şeklinde hareket görülür --- NİSTAGMUS ---

30. Nistagmus sağ sol • Yavaş faz: vestibüler kaynaklı • Hızlı faz: nötral pozisyona gelme hareketi yavaş faz hızlı faz Sol PC-BPPV: başın sol posterior SSK’ı uyaran rotasyonunda, VOR yavaş fazı oluşturur – gözler aşağı doğru ve saat yönünde dönme hareketi yapar – Hızlı faz ise bunun tam tersidir – yukarı ve saat yününün tersinde dönme hareketi – yavaş faz

31. Otolit organların sensasyonu • Otolit organlarda tüylü hücreler santral bir şerit (striola) etrafında iki grup olarak yerleşmiştir. • Utrikül > kinosilyum striolaya doğru • Sakkül > kinosilyum strioladan uzak

32. Otolitler, makulanın yoğunluğunu arttırır • Başın lineer hareketlerinde ve yerçekimi etkisinde, daha yoğun olan makula, silialarda defleksiyon oluşturur utrikül sakkül

33. Utrikül

34. Otolit organların sensasyonu utrikül sakkül • Daha kompleks ve daha az anlaşılmış Beyaz >>> Siyah depolarizasyon

35. Utrikül tilt translasyon Göz hareketi: Counter-roll Horizontal

36. Tilt – Translasyon ??? • Utrikül bu hareketleri nasıl ayırıyor? 1- SSK uyarılması tilt hareketinde SSK da uyarılır 2- frekans teorisi < 0.25 Hz → tilt > 0.25 Hz → translasyon

37. Utrikül fonksiyonunda izole kayıp • Diğer tarafa tilt şeklinde algılanır • Oküler tilt reaksiyonu: 1- başın lezyon tarafına eğilmesi 2- lezyon tarafındaki gözün depresyonu, diğerinin elevasyonu 3- gözlerin lezyon tarafına roll / yuvarlanma hareketi • Periferik vestibüler lezyonlarda, OTR’nin tüm öğelerini göremeyebiliriz (beyin sapının kompansasyonu) oküler tilt reaksiyonu

38. Sakkül • Vertikal yönde yukarı / aşağı akselerasyonlar - Yerçekimi • Striolanın üzerinde kalan tüylü hücreler daha sensitif • Sakküldeki ani uyarılma, postürel tonusta ani kayıp (düşme) olarak algılanır → gövde ve ekstremite ekstansörleri kasılır, fleksörleri gevşer Klinik önemi: 1- Vestibüler-evoked myojenik potansiyeller (VEMP): sakkülün uyarılması sonucu flekörlerdeki (SCM) gevşemenin EMG ile tespiti 2- Otolitik Tumarkin krizi

39. Hız depolama • Düşük frekanstaki baş rotasyonları, vest sistem tarafından iyi algılanmaz • Sabit hızda bir rotasyonda, kupula başlangıçta eğilirken, 13 sn sonra dinlenme pozisyonuna geçer • Nistagmus 20-30 sn sürer • Düşük frekanslı rotasyonlarda, SSK aferentleri de azalma eğilimindedir >>> bu adaptasyonun etkisine bağlı olarak, aferentler düşük frekanslı kupula defleksiyonlarına daha geçici cevap verir • Başın rotasyon hızındaki değişiklik oranı, hızın kendisinden daha önemlidir

40. Hız depolama Deneysel çalışmalar: • Sabit hızlı rotasyonda, ang VOR’un kaybolma zamanı: 20 sn (beklenenden daha uzun) • Beyin sapındaki nöral işleyiş SSK sinyalini uzatmakta – zamana yaymakta – • Dolayısıyla vest sistem, düşük frekanslarda beklenenden daha iyi cevap verebilmekte (0.08 Hz) • VOR ve düşük frekans bakış-stabilizasyon sistemleri (optokinetik nistagmus ve smooth pursuit) arasında yeterli düzeyde çakışma Optokinetik nistagmus

41. Hız-pozisyon entegrasyonu Göz hareketinde: • Ekstraoküler kas kontraksiyonu 1- göz hareketine bağlı sürtünmeyi ve 2- antagonistik kasın germe gücünü yenmek zorundadır • Göz, hem hız hem de pozisyon komutu alır • VOR için: hız komutu SSK’dan pozisyon komutu beyin sapının hız- pozisyon entegrayon özelliğinden kaynaklanmaktadır

42. Hız depolama Hız-pozisyon entegrasyonu • Postrotatuar nistagmus: Bir tarafa doğru yapılan sabit hızlı rotasyon bittiğinde, hız depolama özelliği gereği, kupula nötral pozisyona geldikten (13 sn) sonra da nistagmus devam eder (20 sn) • Head-shaking nistagmus: Unilateral vestibüler hipofonksiyonda, baş sağa ve sola rotasyon (1-2 Hz) yaptıktan sonra, sağlam tarafa doğru rotasyon devam ediyormuş gibi göz hareketleri görülür

43. Hız depolama Hız-pozisyon entegrasyonu • Unilateral labirent fonksiyon kaybının akut döneminde, entegratör disfonksiyoneldir (entegratör, gözleri yavaş faz yönünde hareket ettirmekte) • Entegratör çalışmadığında, yavaş faz hızı azalır ve gözler nötral pozisyonuna dönme eğiliminde olur • Bu sentripedal kayma, nistagmusun özelliğini değiştirir Alexander Kuralı Sol akut vestibüler hipofonksiyon

44. BAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIM

45. Hikaye • Öncelikle, hastayı yönlendirmeden dinlemek daha sonra sorgulamak gereklidir • Vertigo, son organların uyarılması olmadan algılanan hareket ilüzyonu / halüsinasyonudur (rotasyon, tilt, translasyon) (etraf / kendi) • Vertigo, vestibüler sistemdeki problemi gösterir, santral veya periferik…… • Baygınlık, sendeleme, sersemlik, başını boşlukta hissetme, yerin ayakların altından kayması, denge sağlayamama…..

46. Hikaye Vestibülopatilerin çoğu epizodiktir • Epizodik – sürekli • SSK – otolit orijin? • Atağın süresi • Atağın sıklığı • Baş hareketleri ile ilişkisi • İndükleyen spesifik hareket (yatakta bir tarafa dönme) • Eşlik eden kulak şikayetleri • Bulantı / kusma • Diğer hastalıklar (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik) • Bilinç kaybı Tilt / ani düşme → otolit Rotasyon → SSK Tinnitus İşitme kaybı Dolgunluk Otore Santral nedenler

47. Hikaye Vertebrobaziler yetmezlik • Dizartri, diplopi, parestezi • Terleme, dispne, çarpıntı • Başağrısı, aura • Travma hikayesi • Kullandığı ilaçlar • Otolojik cerrahi hikayesi • Kardiovasküler hst risk faktörleri Panik atak Migren BPPV Perilenf fistülü Beyinsapı kontüzyonu Hipertansiyon DM Sigara ↑ Kolesterol

48. Atağın süresi Saniyeler BPPV Dakikalar / saatler Meniere hastalığı / sendromu Günler vestibüler nörinit Değişen süreler fistül travma familial vestibulopati SSK dehisans sendromu Sifiliz Cogan hastalığı Rekürren vestibülopati

49. Vertigo’ya eşlik eden belirtiler • İşitme Azalması → Labirenter • Tinnitus → Akustik Nörinom, Meniere • Kulakta Dolgunluk → Meniere, servikal vertigo, tuba Eustachi disfonksiyonu, • Anksiete → Psikojenik • Bilinç kaybı → Epileptik • Otalji → Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenjit • Baş Ağrısı → Santral, Servikal • Diplopi → Santral • Yüzde his kusuru → Akustik Nörinom 

50. Otolojik muayene • Timpanik membran • DKY’de akıntı (KOM) • Fistül testi • Odiometri • Tullio fenomeni Vertigo Nistagmus labirent fistülü Vertigo Nistagmus İşitme kaybı labirentit