Radiazioni ionizzanti in età fertile e in gravidanza

1. Radiazioni ionizzanti in età fertile e in gravidanza Aggiornamento Marzo 2014 Prof Pierpaolo MastroiacovoProfessore di PediatriaDirettore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

2. Raccomandazione Prima di prescrivere (o eseguire) una procedura medica (diagnostica o terapeutica) con radiazioni ionizzanti ad una donna in età fertile è necessario valutare se la donna èoppure potrebbe essere in gravidanza. La radioprotezione della donna in gravidanza è regolata dal DL 26 Maggio 2000. Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187. Pubblicato nella G. U. n. 157 del 07-07-2000: Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

3. Gazzetta Ufficiale n. 157 del 07-07-2000 Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Pubblicato nella G. U. n. 157 del 07-07-2000: Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche. Art. 10.Protezione particolare durante la gravidanza e l'allattamento 1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna e' in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno. 2. Lo specialista considera la dose che derivera' all'utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Se la dose e' superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessita' o all'urgenza, considerando la possibilita' di procrastinare l'indagine o il trattamento. Nel caso in cui l'indagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all'eventuale nascituro. Nel caso in cui si debba procedere comunque all'esposizione lo specialista deve porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre che il nascituro. 3. Nei casi di somministrazione di radiofarmaci a donne che allattano al seno particolare attenzione e' rivolta alla giustificazione, tenendo conto della necessita' o dell'urgenza, e all'ottimizzazione, che deve essere tale sia per la madre che per il figlio; le prescrizioni dello specialista, in questi casi, possono comportare anche la sospensione temporanea o definitiva dell'allattamento. 4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nell'allegato VI. 5. Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l'esercente delle strutture dove si svolgono indagini o trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l'embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o l'eventuale situazione di allattamento.

4. Pro-memoria: le unità di misura 0.1 Rad = 0.001 Gy 1 Rad = 0.01 Gy 10 Rad = 0.1 Gy 100 Rad = 1 Gy • Gray (Gy) = unità di dose assorbita ovvero quantità di energia effettivamente assorbita da un organo (o materiale) ed è utilizzata per qualsiasi tipo di radiazione e di qualsiasi materiale. • Rad = vecchia unità di dose assorbita. Un rad è uguale a 0.01 Gy. • Sievert (Sv) = unità di danno biologico potenziale di una certa quantità di radiazioni. Viene di solito calcolata moltiplicando la dose assorbita per un fattore specifico per il tipo di radiazioni. Per le radiazioni usate in medicina questo fattore è tipicamente vicino o uguale a uno in modo che 1 Sv è approssimativamente pari a 1 Gy. • Rem = vecchia unità di dose efficace. Un Rem è uguale a 0,01 Sv. 1 mGy = 0.1 Rad 10 mGy = 1 Rad 100 mGy = 10 Rad 1000 mGy = 100 Rad In questa presentazione è usata sempre l’unità di misura “Sievert”

5. Ogni essere umano sulla terra “in media” è esposto a 2.8 mSv all’anno di radiazioni naturali In italia siamo esposti a circa 3.65 mSv/anno La fonte naturale principale è il radon per inalazione Esposizione in Europa e Stati uniti Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

6. A quante radiazioni siamo esposti, oltre a quelle naturali Rx del torace = 10 gg di esposizione naturale in più • Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006 • Appendice al Decreto Legislativo 26 Maggio 200 • Christodouleas JP et al.: Short-term and long-termhealthrisks of nuclear-power-plantaccidents. N Engl J Med. 2011 Jun 16;364(24):2334-41.

7. Rischi per la salute umana: leucemia e tumori. Alcuni esempi negli adulti • Gibson eta al (1976): aumento di leucemia mieloide acuta e cronica, soprattutto nei maschi, con dose cumulativa di almeno 11 Rx al dorso. • Preston-Martinet al. (1988): aumento di 3,4 volte di tumore parotide con esposizione a 500mSv. • Doodyet al. (2000): aumento di Ca mammella in donne che avevano ricevuto in media 25 Rx per scoliosi ed esposte in media a 108 mSv. • Berrington de Gonzalez and Darby (2004): stima in UK,0,6% dei tumori dovuti a radiazioni diagnostiche. Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

8. Rischi per la salute umana: leucemia e tumori. Alcuni esempi nei bambini • Lindberget al. (1995): trattamento radioterapico per angiomi In Svezia, incremento di tutti i tumori del 21%, dell’85% per quelli del SNC e dell’88% per quelli della tiroide • Shoreet al. (2003): trattamento (1940-1959) per tineacapitisin US, esosizione a circa 4.000 mSv al cranio, incremento di 3,2 volte di leucemia e di 3 per tumori cerebrali • Ron et al. (1989): trattamento per tineacapitisin Israele, esposizione media alla tiroide 90 mSv , incremento di 4 volte di Ca tiroide. • Ron et al. (1995) analisicumulativastudi: incrementolineare con eccesso di rischio di 7.7 volte per Sv e rischiogià in aumento con 100 mSv Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

9. Bomba atomica a Hiroshima: aumento di tumori e soprattutto di leucemie • Esposizione: 75% dei sopravvissuti dosi tra 5 and 200 mSv (Pierce and Preston 2000); ilrestofino a moltiSv. Possibilità di valutareeffetto dose. • Rischio di tumorisolidi maggiore nei bambini. ERR=Eccesso di rischio relativo = ERR+1=RR Inoltre: • Rischio di morte per tumorisolidi: RR 1.37/Svneimaschi e 1.63/Svnellefemmine. • Rischio di morte per leucemia: RR 5.55/Svmaschi e 5.71/Svfemmine. • Malattie della tiroide sotto 20 anni: RR 1.38/Sv ; incremento di nodulitiroidei e ipotiroidismoanticorpipositivi. Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

10. L’unica “malformazione” documentata a Hiroshima nei figli di donne sopravvissute alla bomba atomica di Hiroshima è stata la microcefalia Frequenza della microcefalia in funzione della dose e dell’età gestazionale nei nati da donne sopravvissute alla bomba atomica di Hiroshima Pro-memoria 10 cGy = 100 mSv 100 cGy = 1 Sv Pro-memoria esposizione per radiazioni diagnostiche Il feto è esposto a 100 mSv se la gestante esegue = 10 Rx colonna lombare (dose massima assorbita dal feto) o 2 TAC addome (dose massima assorbita dal feto) in una specifica settimana di gestazione

11. L’ esposizione a radiazioni ionizzanti dei genitori prima del concepimento provoca effetti sulla salute dei loro figli? In alto a sinistra impianto nucleare di Sellafield, inaugurato nel 1955. Due incidenti : 1957 e 1973. In primo piano Seascale, Cumbria, costa est dell’Inghilterra a 2.7 Km da Sellafield; circa 1700 abitanti Risposta positiva di Gardner sviluppata a Seascale e Sellafield Gardner et al conducono studi su un possibile aumento di incidenza di leucemie infantili a Seascale suggerito da un giornalista. Principali risultati: 6 casi di morti per leucemia nel 1968-78 contro 1.4 attesi. Aumento del rischio per leucemia e linfomi non-Hodgkin nei figli di padri lavoratori a Sellafield = 2.44, e per esposizione paterna > 100 mSv = 6.42. Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

12. Ulteriori studi dopo quello di Gardner confermano il rischio di leucemia nei figli per esposizioni paterne Radiazioni diagnostiche nei futuri padri Uno studio (Shuet al 1988) indica effetto dose: 1-5 esami Rx = 1.4 (0.7-2.7) 6-10 esami Rx = 2.4 (1.5-3.3) 11 + esami Rx = 3.9 (1.7-6.0) Incremento del 40% di leucemia nei figli per Rx paterne prima del concepimento RR = 1.4 (IC 1.2-1.7) calcoltato su 4 studi Incremento di leucemia nei figli di oltre due volte per esposizione paterna a > 5 mSv nei 6 mesi prima del concepimento RR = 2.5 (IC 1.0-5.9) calcolata su 3 studi Radiazioni occupazionali nei futuri padri Incremento del 40% di leucemia nei figli per esposizione paterna prima del concepimento RR = 1.4 (IC 1.1-1.8) calcolata su 5 studi Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

13. Conclusione esposizione a radiazioni ionizzanti prima del concepimento • Sono disponibili vari studi sia per l’esposizione paterna che materna prima del concepimento. • Il rischio per la prole risulta aumentato per leucemia e linfomi non-Hodgkin (soprattutto paterna), nati morti e difetti del tubo neurale (soprattutto materna). • Il rischio per l’esposizione paterna è corroborato da un numero maggiore di studi e risulta più elevato in vicinanza del concepimento. Health Risks of IonizingRadiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George PerkinsMarshInstitute Clark University March 2006

14. Quale comportamento per la donna in età fertile che deve eseguire una radiografia Gravidanza possibile ed esposizione > 1 mSv* L’esame radiologico è realmente necessario? Non dimenticare i possibili effetti avversi sulla salute della donna, anche riproduttiva , dovuti a numerose esposizioni a radiazioni Chiedere sempre se la donna è in gravidanza o potrebbe esserlo In ogni caso, anche se l’esposizione sarà a bassissime dosi, elimina stati di ansia non giustificati Rinviare l’esame se non strettamente necessario al momento Gravidanza accertata * Es.: Rx pelvi, colonna lombare, urografia, e TAC regioni addominali

15. Quali rischi corre la prole di una donna che in gravidanza viene esposta a radiazioni ionizzanti? Malformazioni dose soglia = 100-200 mSv 100 mSv non vengono raggiunti neppure dall’esame che espone il feto alla dose più elevata tra i vari esami radiologici: una TAC alla pelvi, considerando il valore massimo Il rischio dipende dalla: Dose assorbita dall’embrione Dalla settimana di sviluppo embrio-fetale Maggiore suscettibilità del SNC tra 8 - 27 sett di gestazione (EG) Oltre 100 mSv= ritardo mentale e microcefalia (8-15 sett di EG) Rischio aumentato del 40% di leucemia nei figli per esposizione > 10 mSv ICRP-InternationalCommission of RadiologicalProtectionPublication 84

16. Valori tipici delle dosi assorbite dal feto in mSv Appendice al Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187.

17. Il rischio principale per il feto che in epoca prenatale (qualsiasi) viene esposto a radiazioni ionizzanti oltre i 10mSv è l’aumento del 40% di ammalarsi di leucemia entro i 15 anni. • Incidenza leucemia nell’infanzia = 1 su2.500 (0.4 per mille). • Incidenza leucemia nell’infanzia negli esposti a > 10mSv in utero = 1:1.700 (0.56 per mille)

18. Il rischio di malformazioni è stato osservato nel passato solo per radiazioni ionizzanti usate a scopo terapeutico di tumori nella regione addominale % di malformazioni 2,5% indipendente da radiazioni 0 100 250 500 750 1000 1500 Dose - mSv

19. E’ necessario avere un comportamento particolare anche nei confronti del futuro padre? • Tenendo conto degli studi disponibili fino a oggi, indicati nelle precedenti diapositive, e considerando l’effetto dose, nella stragrande maggioranza dei casi non è necessario ipotizzare particolari attenzioni. • Vanno ovviamente evitati numerosi esami radiologici in vista di un concepimento.

20. Domande Pierpaolo Mastroiacovo Professore di Pediatria Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma icbd@icbd.org