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TERAPIA CHIRURGICA (RESETTIVA) DELL’EPATOBLASTOMA

TERAPIA CHIRURGICA (RESETTIVA) DELL’EPATOBLASTOMA. M. Colledan Chirurgia III Centro Trapianto di Fegato Centro Trapianto di Polmone Ospedali Riuniti di Bergamo. Caso Clinico (1).

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TERAPIA CHIRURGICA (RESETTIVA) DELL’EPATOBLASTOMA

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Presentation Transcript

  1. TERAPIA CHIRURGICA(RESETTIVA)DELL’EPATOBLASTOMA M. Colledan Chirurgia III Centro Trapianto di Fegato Centro Trapianto di Polmone Ospedali Riuniti di Bergamo CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  2. Caso Clinico (1) • Giorgio, 1 anno, Ottobre 2003 riscontro occasionale di epatomegalia, Ecografia add.: Massa lobo epatico destro. αfp= 52.200 ng/ml • TC: voluminosa massa epatica, compatibile con HB, dislocazione albero vascolare, compressione VCI. 2 lesioni nodulari polmonari secondarie • DGN HB IV stadio. Dicembre 2003 Inizia CHT SIOPEL3 per EB HR • 7 cicli (CDDP-Carbo/Doxo-CDDP-Carbo/Doxo-CDDP-Carbo/Doxo-CDDP) • Aprile 2004: TC riduzione massa epatica, scomparsa meta polmonari, αfp=60 ng/ml Inviato a BG per trattamento chirurgico CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  3. Caso Clinico (2) • 16 Aprile 2004: laparotomia esplorativa: neoplasia interessante IV, V, VII segmento, aderenza intima con peduncolo glissoniano sx e recesso di Rex. Giudizio di non certezza di resecabilità radicale. • Lista per OLT (αfp=270) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  4. Caso Clinico (3) • 4 Maggio 04, Disponibilità donatore per split. Si avvia trapianto. Durante l’epatectomia riscontro di “micronodulazioni diffuse del peritoneo della tasca di Morrison, della cupola diaframmatica, del pilastro diaframmatico destro, della VCI e della glissoniana”. Es estemporaneo: metastasi di HB. • Trapianto sospeso. Graft trapiantato ad altro bambino in lista. • TC invariata, PET focolai patologici sottodiaframmatici dx, (αfp=335 ng/ml) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  5. Caso Clinico (4) • Evidente chemiosensibilità Intensificazione CHT • 11 maggio 2004-13 Luglio 2004 CHT (SIOPEL 4, aumento dose/intensità Cisplatino e Doxo) • 23 Luglio 2007: TC assenza meta polmonari, riduzione massa, Tronco portale e ramo sx liberi. αfp=91 U/ml  second (third) look CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  6. Caso Clinico (5) • 5 Agosto 2004 αfp=159 ngU/ml. Esplorazione chirurgica: neoplasia resecabile, non noduli peritoneali. Estemporaneo su campioni random: negativo. • Mesoepatectomia (IV, V e parte dell’VIII segm). CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  7. Caso Clinico (6) • Es. Istologico: Fibrosi del 70-80% massa tumorale, area vitale di HB epiteliale pari al 20%. Margine libero di 3 mm. Linfonodi peduncolo epatico, colecisti e diaframma indenni • Post-operatorio, raccolta biliare trattata con successo con drenaggio percutaneo. • 23 Agosto 2004 αfp=6 U/ml. CHT di consolidamento con Ciclo ICE + IFO/DOXO/VP16 CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  8. Caso Clinico (7) • Αfp normale ai successivi controlli. • RC a 24 mesi CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  9. HB e Chirurgia Pediatric Transplantation 2005, 9: 557 • …only achievement of a complete tumor resection gives a realistic hope for cure • ….(complete remission) with chemotherapy alone has been anecdotically observed • In most cases complete tumor resection can be achieved with a partial hepatectomy • In some cases….tumor can be truly unresectable….liver transplantation has emerged during the last decade as a valid therapeutic option CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  10. Imaging e r. virtuale Esposizione Ingrandimento Illuminazione Ecografia I.O. Dissezione e Coagulazione CUSA Ultracision Ligasure Tissue Link Argon R.F. Clampaggio Intermittente Evoluzione Chirurgia Epatica Ieri Oggi CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  11. MEVIS-CTResezione Virtuale RLV =: 27% RLV =: 34% RLV =: 61% Selle D et al. IEEE Trans Med Imaging 2002;21(11):1344-57 CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  12. Influenza di OLT sulla Chirurgia Epatica ..The transplantation surgeon’s intimate familiariy with subsegmental liver anatomy, fortified further by the use of reduced-size grafts, is applicable to liver resection for benign and malignant processes. An emerging concept is one of liver resection and transplantation as a continuum within an “obligatory armamentarium”.. J.R. Hiatt “Influence of Liver Transplntation on Liver surgery” on Busuttil/Klintmalm “Transplantation of the Liver” Saunders 1996, Pag 66 CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  13. Resezione Epatica: Terminologia Resezione atipica Resezione limitata: 1-3 segmenti(mono- bi- tri- segmentectomia) Resezione maggiore: >3 segmenti(emiepatectomia dx/sx ± allargata) Resezione estrema: >5 segmenti o ricostruzione vascolare Epatectomia totale ( Trapianto epatico) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  14. Fig 1. PRETEXT grouping system; abbreviations: V, vena cava and/or main tributaries (caval attachments); P, portal vein and/or main tributaries (hilar); E, extrahepatic excluding extrahepatic V or P (rare); M, distant metastases; (----), invasion; (- - -), displacement Pritchard, J. et al. J Clin Oncol; 18:3819-3828 2000 CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  15. HB Indicazione ad Epatectomia Totale Seminars in Pediatric Surgery 2005, 14: 233 Pretext IV multifocale Pretext II-III centrale Interessamento ilo o vene epatiche Pretrext IV unifocale non risposta CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  16. HB: CHT neoadiuvante • Aumenta resecabilità • Riduzione dimensioni • Migliore demarcazione • Minore aggressività di residui neoplastici durante rigenerazione (?) (Int. J. Cancer 2000, 85: 151) • Scarso vantaggio di protrarla oltre lo schema programmato (J.Pediatr. Surg. 1995, 30: 845) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  17. HB: CHT neoadiuvante • USA: Laparotomia primaria, resezione/biopsia-CHT-Chirurgia (J Pediatr. 2005, 146: 204) • German Co-operative Pediatric Liver tumor study: atteggiamento simile ma recentemente raccomanda neoadiuvante in ogni paziente (Cancer 2002, 95: 172) • SIOPEL: CHT neoadiuvante di principio (European Jornal of Cancer 2005, 41: 1031) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  18. Risultati CHT+Chirurgia Overall Event free CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  19. Epatoblastomavolume di attività • Neoplasie epatiche maligne 1.1% di tutte le neoplasie pediatriche. 1.5 casi anno pmp (<15 anni) • 10-15 casi/anno di neoplasie epatiche pediatriche in Italia • HB=2/3 dei casi CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  20. Guidelines for Surgical Treatment of Hepatoblastoma European Jornal of Cancer 2005, 41: 1031 • …surgery performed at centers with adequate experience and modern equipment…. • Experienced anaesthetists and appropriate postoperative care facilities… • Surgeons…should not adapt their strategies to their expertise but to the anatomical location of the tumor.. • Mastery of all techniques possibly useful in extensive and complicated liver resections… • Tumor resectability…depends on surgical expertise • Completeness of tumor resction should be assured by all possible means….frozen section of the resection margin…when microscopic residual disease….consider re-resection of the margin CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  21. Margini di Resezione CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  22. Margine di resezione • 38% positivo in resezioni atipiche Vs 18% in resezioni anatomiche • Eur.J.Pediatr.Surg. 2002; 12: 255 • 0/15 ripresa di malattia in margini positivi (CUSA?) • Cancer 2002; 94: 1111 • Margine istologico sistematicamente inferiore all’atteso!! • L’obiettivo della chirurgia deve essere sempre la asportazione radicale con margini negativi!! CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  23. Liver transplantation for Hepatoblastoma CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  24. Esperienza di BergamoGruppo integrato(ordine alfabetico) • Anatomia Patologica • Anestesia Pediatrica • Chirurgia Generale • Chirurgia Epatobiliare • Chirurgia Toracica • Centro Trapianti Fegato e Polmone (Adulti e Pediatrici) • Chirurgia Pediatrica • Chirurgia pediatrica epatogastroenterologica • Pediatria • Oncologia Pediatrica • Epatologia pediatrica • Radiologia Diagnostica ed Interventistica • Terapia Intensiva Pediatrica CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  25. Chirurgia Epatica Ottobre 1997 Dicembre 2005 1059 Interventi 16 neoplasie in età pediatrica HB= 8 11 Neoplasie in età pediatrica  HB=9 CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  26. Resezione per HB (1)n= 9, età mediana 27 mesi (0-73) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  27. Hepatoblastoma L.M., gender M, age 10 d, weight kg 3.4 After birth abdominal distension+ resp. failure US diagnosis of right hepatic lobe tumor Preoperative angiography Right hepatectomy Adiuvant CHT Follow up: alive and RF 82 months after surgery CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  28. Resezione per HB (2)F.U. mediano 45 mesi (18-82) CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

  29. Conclusioni • Approccio integrato aggressivo ma ragionato • Resezione chirurgica radicale (epatectomia parziale o totale)= singolo elemento più rilevante ai fini prognostici • CHT neoadiuvante virtualmente sempre indicata • Resezione radicale al primo tentativo • Dato il volume limitato, concentrazione di pazienti in centri ad alta specializzazione ed inserimento di ogni paziente in protocollo • Resezione parziale/Epatectomia totale (+trapianto)= opzioni differenti di un unico tipo di trattamento • Disponibilità e discussione di tutte le opzioni “ab initio”, ripresa ai vari steps del programma terapeutico • Risultati soddisfacenti ma ulteriormente migliorabili CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO

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