Insegnamento di Psichiatria

1. Insegnamento di Psichiatria Corso di Laurea in Servizio Sociale e Sociologia Dr.ssa Maria Francesca Pantusa

2. Programma • Cenni di Epidemiologia Psichiatrica • Classificazione dei Disturbi Mentali • L’assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica • Colloquio con il paziente • Cenni eziopatologici • Psicopatologia • Schizofrenia • Depressione e Disturbo Bipolare • Ansia e spettro Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Disturbi somatoformi e dissociativi • Demenza • Disturbi di Personalità • Comportamenti a rischio e Nuove Dipendenze • Ritardo mentale • Emergenze in Psichiatria • Psicofarmaci • Riabilitazione psichiatrica. Carico Familiare • Interdizione-Inabilitazione-Amministratore di sostegno

3. OBIETTIVI • Obiettivi del corso • Possesso delle nozioni necessarie per l'inquadramento delle principali aspetti semeiologici, clinici e psicopatologici dei diversi quadri clinici. • Competenze e conoscenze attese • Capacità di usare in modo corretto la terminologia psichiatrica di base. Conoscere le conseguenze di tipo psicosociale dei principali disturbi mentali

4. Testi consigliati • Manuale di psichiatria, Autore: Giberti – Rossi, Casa editrice: Piccin & Vallardi, eds 2009 • Manuale di psichiatria, SIRACUSANO, A., BALESTRIERI, M., BELLANTUONO, C., BERARDI, D., DI GIANNANTONIO, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007, 1° edizione • TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA,CASSANO G. BATTISTA-PANCHERI PAOLO-PAVAN LUIGI2A EDIZIONE - Utet • Introduzione alla psicopatologia descrittiva, Andrew Sims, R. Cortina, eds 2003 • DSM IV-TR – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson;

5. Che cos’è la psichiatria • La Psichiatria è una branca della medicina che comprende • Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva) • Disturbi comportamentali • Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause • La loro terapia si avvale di interventi Sociali Psicologici Medici • Rivoluzione negli ultimi 30 anni: a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

6. La dimensione della salute I dati statistici testimoniano che: • Un adulto su quattro è affetto da patologie mentali (almeno il 27% degli europei ne è stato affetto una volta nella vita) • Circa il 50% di tali disturbi si presenta in comorbilità e l’esito della patologa è spesso nefasto • Depressione, demenza, schizofrenia e farmacodipendenza figurano tra le 10 cause principali di invalidità nel mondo • Attualmente nell’UE circa 58.000 cittadini muoiono ogni anno per suicidio (una cifra superiore al numero annuo di morti causate da incidenti stradali, omicidi o AIDS) • Le patologie mentali più comuni sono quelle legate all’ansia e alla depressione • Si prevede che entro il 2020 la depressione diventerà la causa di malattia più frequente nei paesi industrializzati

7. Prevalenza • Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) • Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno.

8. Prevalenza • Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero ospedaliero; l’1% di questi finirà per suicidarsi • Schizofrenia (ed altre psicosi):1% nel corso della vita • Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita • Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti • Disturbi legati all’alcool:4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool • Dipendenza da sostanze:2.2% (stima in difetto) • Anoressia nervosa:2-8% delle ragazze adolescenti

9. Depressione: tra 20 anni tra le principali cause di mortalità Proiezioni di ricercatori dell’Università americana John Harvard e dell’OMS fino al 2030 indicherebbero che le malattie che incideranno maggiormente sul futuro della popolazione mondiale saranno l’AIDS, le cardiovascolari e la depressione. Si stima anche un aumento di morti per diabete, cancro, malattie respiratorie croniche, incidenti stradali e per violenza fisica.

10. Definizione secondo l’OMS L’OMS definisce la SALUTE: “Il completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solamente in una assenza di malattia o infermità”

11. Definizione secondo l’OMS In particolare, l’OMS definisce la SALUTE MENTALE come : “Uno stato di benessere nel quale il singolo è consapevole delle proprie capacità, sa affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e produttivo ed è in grado di apportare un contributo alla comunità”

12. Altri tentativi di definizioni… È necessario sottolineare che la definizione di SALUTE MENTALE è ancora lontana dall’essere universalmente condivisa: Ogni definizione dipende infatti da differenze culturali, da valutazioni soggettive e dalle diverse teorie.

13. Altri tentativi di definizioni… Secondo il dizionario Merriam-Webster, la SALUTE MENTALEè: “Uno stato di benessere emotivo e psicologico nel quale l’individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive ed emozionali, esercitare la propria funzione all’interno della società e rispondere alle esigenze quotidiane della vita di ogni giorno”

14. Atri tentativi di definizioni… Inoltre, “salute mentale” e “malattia mentale” sono concetti non direttamente correlati: l’assenza di malattie mentali non implica necessariamente che la salute mentale dell’individuo sia intatta

15. Alcune delle abilità caratteristiche della condizione di SALUTE MENTALE sono: • Stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri • Partecipare costruttivamente ai mutamenti dell’ambiente • Sviluppare la propria personalità investendo le proprie pulsioni istintuali nelle relazioni sociali • Risolvere i propri conflitti in modo equilibrato • Adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interni • Avere una buona immagine di sé • Provare emozioni

16. … Le PATOLOGIE MENTALI comprendono invece difficoltà e tensioni psichiche, alterazioni del comportamento e la percezione di un disagio personale che si ripercuote sul sistema familiare, sulla condizione lavorativa, sulla situazione economica, fiscale (e a volte giudiziaria e penale)del malato. Le patologie mentali, pertanto comportano molteplici costi, perdite e oneri per i cittadini e la società

17. Fattori di rischio La condizione psichica delle persone è determinata da una molteplicità di fattori Individuali (esp. personali) Economici (posizione sociale) Biologici (genetici, legati al genere) Ambientali (condizioni di vita) Familiari e sociali (assistenza sociale)

18. Fattori di rischio Inoltre, numerosi aspetti epidemiologici contemporanei possono contribuire a favorire un ulteriore incremento dei disturbi mentali a partire dall’immediato futuro: • Aumento della popolazione anziana • Incremento dell’immigrazione con conseguente aumento delle condizioni di disagio • Diffusione delle condizioni di stress legate ai frenetici ritmi di vita e di lavoro • Maggiore disagio urbano • Crescenti problemi dell’adolescenza e della gioventù

19. Conseguenze delle patologie mentali Le patologie mentali comportano perdite significative ed oneri per il sistema economico, sociale, educativo nonché giudiziario e penale Si stima che esse costino all’UE il 3-4% circa del PIL, spesa dovuta principalmente alla perdita di produttività: i disturbi psichiatrici sono una delle principali cause di pensionamenti anticipati e delle pensioni di invalidità

20. Conseguenze delle patologie mentali Ulteriori costi immateriali riguardano il trattamento che la società riserva alle persone affette da patologie mentali o handicap. Nonostante le migliori possibilità di cura e gli sviluppi positivi dell’assistenza psichiatrica, le persone affette da patologie mentali o handicap subiscono ancora:

21. Conseguenze delle patologie mentali esclusione sociale, stigmatizzazioni, discriminazioni o il mancato rispetto dei loro diritti fondamentali e della loro dignità

22. Stigmatizzazione: un’eredità secolare Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà le manifestazioni che oggi sono attribuite alla malattia mentale hanno assunto significati e nomi differenti: • Possessione diabolica • Invasamento divino • Alienazione • Pazzia

23. Stigmatizzazione: un’eredità secolare Nel Medioevol’interpretazione predominante era la seguente: le patologie mentali erano ricondotti a: • Possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo • Debolezza morale • Castigo divino Frequentemente le donne affette venivano accusate da stregoneria e condotte sul rogo

24. Cenni storici

25. Ippocrate e i greci antichi sostenevano che le malattie risultassero dallo sbilanciarsi di quattro umori, in particolare avevano associato la depressione ad un eccesso di bile nera. Per quanto concerne i sintomi somatici senza danno fisico, ovvero le somatizzazioni, essi prendevano il nome di isteria, dal termine greco indicante l’utero: si riteneva che tale organo si spostasse all’interno del corpo, entrando in contatto con cuore, fegato, testa, arti, che così influenzati dolevano

26. Nascita della psichiatria È durante l’Illuminismo che la psichiatria come branca della medicina comincia ad emergere. In quell’epoca, Philippe Pinel (1793) promosse l’istituzione di luoghi di cura liberando il folle dalla sua condizione di dannato, consacrandolo come malato

27. Nascita della psichiatria Le radici degli odierni sistemi di cura affondano nel XVIII secolo, quando furono concepiti i primi asili per gli alienati. Da queste strutture derivano i manicomiod ospedali psichiatrici, che anche in Italia sono stati rifugio/prigione per i malati durante gran parte del XX secolo.

28. Nascita della psichiatria La malattia mentale era considerata sostanzialmente inguaribile, progressiva ed incomprensibile. Questo giustificava la segregazione dei pazienti per la salvaguardia delle “persone civili” e del decoro.

29. Legislazione psichiatrica in Italia (1) Legge 36 del 1904 "pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904) • Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche • Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria • i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili • Competenzeamministrative delegate alle Province • Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.

30. Nascita della psichiatria Gli strumenti terapeutici erano lasciati alla fantasia più sfrenata: docce ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento e contenzione fisica sono solo alcune delle pratiche cui venivano sottoposti i pazienti

31. Nascita della psichiatria • Nel 1793 il medico empolese Vincenzo Chiarugidiede alle stampe il suo trattato “Della pazzia in genere e in specie”, prima opera medico-scientifica sul tema della categorizzazione della follia. Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica psichiatrica e restituì al folle lo status di malato piuttosto che di peccatore o delinquente.

32. Nascita della psichiatria • Con l’istituzione dei manicomi l'elevata concentrazione di pazienti favorì l'osservazione e la classificazione delle malattie da parte degli psichiatri. In tale epoca la storia della psichiatria coincise di fatto con la storia della schizofrenia; EmilKraepelin(1856-1926) ed EugenBleuler (1857-1939) ne furono i principali studiosi.

33. Nascita della psichiatria Un ulteriore contributo alla nascita di una nuova concezione della MALATTIA MENTALE è derivato dalla psicanalisi. Sigmund Freud: • critica l’idea di incurabilità • mette in discussione l’idea di una precisa demarcazione tra normalità e patologia

34. Nascita della psichiatria Ancora, ulteriori spinte alla nascita della moderna PSICHIATRIA si hanno nelle seconda metà del XX secolo. • Sintesi dei primi psicofarmaci tra gli anni 1940-50 • Progressi della ricerca nelle scienze del comportamento ed origine delle prime forme di psicoterapia

35. La svolta decisiva Legge stralcio n.431 del 1968 È il 1978quando Franco Basagliaporta in Parlamento una legge che prevedeva la dismissione degli ospedali psichiatrici e la cura dei malati negli ambulatori territoriali È la LEGGE 180/78

36. Legislazione psichiatrica in Italia (2) “.. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia. Lo psichiatra nell’espletamento del suo mandato professionale è contemporaneamente medico e tutore dell’ordine… …ma i due ruoli sono in evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato mentre il tutore dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”. ( Basaglia, 1971)

37. LEGGE 180/78 Punti qualificanti di questa legge sono: • L’omologazione del paziente psichiatrico ai malati con altre patologie • Il superamento dell’Istituzione Ospedale Psichiatrico come luogo centrale di cura e lo spostamento sul Territorio del fulcro dell’assistenza psichiatrica

38. LEGGE 180/78 Obiettivi: • Tutelare i diritti del paziente • Favorirne il recupero sociale • Promuovere un modello assistenziale allargato sul territorio

39. La Legislazione Psichiatrica L’assistenza psichiatrica è attualmente regolata dalla legge n. 833/78 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale), che ha recepito la legge n. 180/78 (Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari ed Obbligatori)

40. La Legislazione Psichiatrica L’assistenza psichiatrica è passata da: Un modello di tutela e sviluppo della Salute Mentale Una concezione custodialistica e segregativa del malato mentale

41. La Legislazione Psichiatrica 1° passo decisivo: CHIUSURA degli OSPEDALI PSICHIATRICI Queste istituzioni “forti e totali” si connotavano come vere e proprie cittadelle autosufficienti (addirittura all’OP di Volterra fu coniata una moneta che serviva per lo scambio di beni e per il pagamento di Servizi)

42. La Legislazione Psichiatrica Il tramonto dell’idea che il manicomio fosse uno spazio curativo, ha trasferito la maggior parte degli interventi sul territorio, inteso come luogo di cura non più separato, ma integrato con gli spazi in cui vivono i soggetti “sani”

43. Organizzazione dei servizi psichiatrici Il centro vitale di tutte le attività territoriali ed ospedaliere dell’assistenza psichiatrica è il: Dipartimento di Salute Mentale I D.S.M. sono istituiti in ciascuna azienda sanitaria Ciascun D.S.M. deve avere un bacino di utenza non superiore ai 150.000 abitanti per assicurare interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale

44. Organizzazione dei servizi psichiatrici Ciascun D.S.M. deve essere dotato delle seguenti strutture: • Centro di Salute Mentale (C.S.M.): svolge attività di consulenza e presa in carico sia ambulatoriale che domiciliare • Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.), dotato di un posto letto ogni 10.000 abitanti: accoglie pazienti in fase acuta di malattia in regime di ricovero volontario o obbligatorio (T.S.O.) e si trova ubicato negli Ospedali Generali

45. Organizzazione dei servizi psichiatrici • Strutture Semiresidenziali: ospitano pazienti che necessitano di interventi terapeutici e di risocializzazione in regime diurno e per periodi di durata variabile. Comprendono: • Centro Diurno: con funzione terapeutico-riabilitative, atte a prevenire e a limitare il ricorso al ricovero ospedaliero. Adatto per quei pazienti che sono dotati di un adeguato supporto familiare. Ha come obiettivo quello di creare in un ambiente protetto quelle occasioni di quotidianità che possono migliorare il livello di autonomia del paziente • Day Hospital: utilizzato dai pazienti in fase subacuta che necessitano di intervento farmacologico e psicoterapeutico-riabilitativo

46. Organizzazione dei servizi psichiatrici • Strutture Residenziale: rispondono al bisogno di lungo-assistenza e di residenzialità protetta. Comprendono • Gruppo appartamento: appartamenti situati nel contesto umano, accolgono circa 6-8 pazienti con discreto livello di autonomia • Residenze Assistite Protette: accolgono 10-20 pazienti con sintomatologia residua che necessitano di una presenza più costante di personale del Servizio • Comunità Terapeutica Assistita: accoglie circa 20 pazienti, ognuno dei quali viene responsabilizzato, coinvolto a partecipare alla vita quotidiana. Obiettivo è il reinserimento sociale a pieno titolo

47. Trattamento Sanitario Obbligatorio La legge 180/78 assimila il ricovero senza consenso del paziente ai ricoveri obbligatori relativi ad altre patologie. Non si menziona più il concetto di pericolosità sociale del malato di mente

48. Legge 180/78 Legge 833/78 Chiusura degli Ospedali Psichiatrici Istituisce SPDC Trattamenti Sanitari Obbligatori Eccezionali Breve durata

49. Condizioni necessarie la presenza di alterazioni psichiche la necessità dell’intervento terapeutico l’urgenza dello stesso la mancanza del consenso ("rifiuto") da parte del paziente l’impossibilità di adottare misure extraospedaliere tempestive e idonee

50. Proposta di un medico scritta e motivata P R O C E D U R R A Convalida di un medico della struttura pubblica Ordinanza del Sindaco entro 48h dalla convalida non effetti anticolinergici Entro 48 h dal ricovero notifica del Provvedimento al Giudice Tutelare Entro 48 ore il Giudice Tutelare convalida o meno il provvedimento