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急腹症诊断与鉴别 Acute abdomen. 上海交通大学医学院新华医院普外科 杨 勇. 急腹症定义及特点. 定义 腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或器官发生了急剧病理变化，产生的以 腹部症状、体征为突出表现，同时伴有全身反应，需及时诊断和处理的腹部疾病 特点 发病急、进展快、病情重、变化多，可导致 严重后果. 急性腹痛的机制. 真性内脏痛（ true visceral pain ） 源自内脏，多为消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张、化学刺激引起。定位模糊、弥撒、钝痛，可伴迷走神经刺激兴奋。 体性痛（ somatic pain ）
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急腹症诊断与鉴别Acute abdomen 上海交通大学医学院新华医院普外科 杨 勇
急腹症定义及特点 定义 腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或器官发生了急剧病理变化，产生的以腹部症状、体征为突出表现，同时伴有全身反应，需及时诊断和处理的腹部疾病 特点 发病急、进展快、病情重、变化多，可导致严重后果
急性腹痛的机制 • 真性内脏痛（true visceral pain） 源自内脏，多为消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张、化学刺激引起。定位模糊、弥撒、钝痛，可伴迷走神经刺激兴奋。 • 体性痛（somatic pain） 体壁内面（包括腹膜、肠系膜）受牵拉、炎症等物理化学刺激引起，腹肌活动剧烈可加重。定位明确、锐痛，可有牵涉痛。
病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布，刺激体壁内面引起相关远隔部位（皮肤）疼痛的现象。病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布，刺激体壁内面引起相关远隔部位（皮肤）疼痛的现象。 内脏病变刺激内脏的痛觉传入纤维，通过交感神经干和交通支进入后根和脊髓，又将刺激扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤、筋膜等组织，并产生疼痛、压痛和感觉过敏。 牵涉痛（referred pain）
病史采集 现病史 月经史 既往史
现病史 要求：详尽、深入、全面、确切 重点 — 腹痛
年龄及相关疾病(1) • 婴幼儿或新生儿— 多见先天性消化道畸形（胎粪性腹膜炎、肠闭锁、肠狭窄） • 幼儿— 多见肠道疾病（肠套叠、肠寄生虫病、嵌顿性疝、肠系膜淋巴结炎） • 学龄期儿童— 肠寄生虫病及其并发症、阑尾炎、原发性腹膜炎、伤寒肠穿孔
年龄及相关的疾病(2) • 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、腹部损伤、机械性肠梗阻、肠扭转 • 中老年人 胆囊炎、胆石症、胃肠道癌肿及其并发症（穿孔、出血、梗阻）肠系膜血管栓塞或血栓形成
性别与相关疾病 • 异位妊娠破裂 • 卵巢囊肿或黄体破裂 • 急性盆腔炎 • 子宫内膜异位症 • 卵巢囊肿蒂扭转 • 妊娠期脾动脉瘤破裂 • 妊娠子宫扭转 • 急性胆囊炎 • 股疝嵌顿
腹痛内容的询问和理解 • 腹痛部位 • 起始部位 • 起病急缓 • 腹痛性质 • 腹痛程度和体征的相关性 • 牵涉痛和放射痛 • 继往史 • 发病诱因 • 伴随症状 • 月经史和生育史
右上腹部疼痛的疾病 • 腹腔内脏器病变 --胆道疾病、肝疾病、膈下脓肿、肠疾病、胰腺疾病、 输尿管疾病 • 腹腔外脏器病变 --右下肺炎、膈胸膜炎、带状庖疹
左上腹部疼痛疾病 • 肠梗阻、急-慢性胰腺炎、横结肠脾曲综合征( Payr病) • 脾梗塞、脾脓肿、带状庖疹、肺炎、胸膜炎、冠心病、心肌梗塞
右下腹部疼痛疾病(1) • 急性炎症 —— 急性阑尾炎、憩室炎、子宫及附件炎 • 穿孔破裂 —— 阑尾穿孔、憩室穿孔、小肠穿孔、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂 • 肠梗阻 —— 机械性梗阻、炎症性狭窄、结肠癌、外伤性肿瘤 • 非特异性炎症 —— Chron’s病、溃疡性肠炎 • 出血 —— 腹腔内出血（宫外孕破裂、卵巢出血）、消化道出血
右下腹部疼痛疾病(2) • 嵌顿疝 • 扭转 —— 盲肠扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转 • 套叠 —— 回盲部套叠等 • 其他 —— 尿路结石、胆石症
左下腹部疼痛疾病 • 绞痛 —— 急性结肠炎、溃疡性结肠炎、结肠过敏、乙状结肠憩室炎、乙结肠扭转、乙结肠癌 • 剧痛 —— 痢疾、降结肠或乙结肠癌、除结肠憩室炎 • 钝痛 —— 过敏性结肠炎、急性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠粘连
腹痛的发生缓急 • 起病急 实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、急性梗阻、脏器扭转、嵌顿 • 起病缓 炎症性疾病。急性阑尾炎、急性胆囊炎
腹痛范围的改变 始发部位、最痛部位—病因鉴别 范围扩大，可波及全腹 炎症（盆腔炎、空腔或实质脏器破裂） 转移性腹痛 急性阑尾炎 牵涉痛 胆囊炎—右肩、右肩胛下角疼痛 胰腺炎—束带样疼痛 右肾结石—右下腹痛
腹痛性质 • 烧灼样疼痛 -- 多为酸性胃内容物刺激 • 胀痛 -- 管壁膨胀性疼痛 • 搏动性疼痛 -- 随心动周期而加强的持续性腹痛 • 钝痛 -- 持续性可耐受的轻度腹痛 • 刀割样锐痛 -- 化学性物质刺激腹膜 • 钻顶样腹痛 -- 多见胆道蛔虫病 • 剧烈性绞痛 -- 多见梗阻性疾病
腹痛性质的演变 • 持续、阵发 • 持续阵发加剧、阵发演变为持续 • 频度、烈度、范围的改变
持续性腹痛 多为炎症感染、出血 特点 • 渐进加重 • 钝痛或剧痛 • 病灶部位压痛明显 • 常伴胃肠功能紊乱 • 多具有程度不同的发热
阵发性腹痛 痉挛性、梗阻性、阻塞性疾病多见 特点 • 突发性阵发性剧烈绞痛、有腹痛间隙 • 解痉剂可缓解 • 无明确定位 • 病灶部位压痛 • 多伴梗阻症状
持续性腹痛阵发性加重 炎症伴梗阻 • 机械性肠梗阻伴绞窄 • 急性胆囊炎合并胆石症 • 空腔脏器的动脉或静脉栓塞 • 肠系膜血管栓塞或血栓形成
腹痛突然减轻或消失 • 梗阻解除、炎症消退 肠扭转的颠簸复位、胆道或泌尿系统结石的排出 • 组织器官坏死或穿孔 急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔等
腹痛的程度 腹痛程度是病人的主观感觉，但和病变严重度常相一致
腹痛发生的诱因 • 进油腻食物 急性胆囊炎 • 暴食或过量饮酒 急性胰腺炎 • 饮食后 十二指肠溃疡穿孔 • 剧烈活动后 肠扭转 • 驱虫不当 胆道蛔虫症
腹痛的伴随症状 (1) • 腹痛伴厌食 厌食后腹痛 — 小儿急性阑尾炎 • 腹痛伴排便异常 腹痛后停止排气及排便 —机械性肠梗阻 腹痛后停止排气及排便伴肠鸣音消失 —麻痹性肠梗阻 下腹痛伴里急后重 —盆腔脓肿 腹痛伴果酱样便 —肠套叠 脐周疼痛伴腹泻和血便 —急性坏死性肠炎
腹痛的伴随症状 (2) 腹痛伴呕吐 • 腹痛后呕吐 —急性阑尾炎、急性胆囊炎 • 腹痛停止排气排便、呕吐出现早—高位机械性肠梗阻 • 腹痛停止排气排便、呕吐出现晚，可粪水样—低位机械性肠梗阻 • 呕吐物系宿食—幽门梗阻 • 呕吐物系血性—上消化道出血 • 呕吐物系咖啡色且有腥嗅味—急性胃扩张
腹痛的伴随症状 (3) • 腹痛伴发热 —急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性重症胆管炎 • 腹痛伴黄疸 —肝胆胰疾病 • 腹痛伴排尿异常 —泌尿系疾病 • 腹痛伴休克 —腹腔内出血或消化道出血
月经史 月经史对腹痛诊断极其重要 • 停经史—宫外孕破裂 • 两次月经中期 —卵巢滤泡破裂及黄体破裂
既往病史 • 既往反复发作之腹痛及其性质 潰疡病伴穿孔和出血、幽门梗阻 • 手术或肿块史 胆管结石手术 • 其他 铅接触史（铅中毒）、不洁饮食史
一般检查 • 神志、定向、定位 • 表情、面容、体位 • 生命体征：T R P BP • 末梢循环、皮肤色泽、弹性、温度
腹部检查 • 望诊 —腹式呼吸、腹部外观、腹壁皮肤、蠕动波 • 触诊 —腹肌紧张度、压痛与反跳痛、腹部包块、其他 • 叩诊 —叩痛及叩击痛、判断腹胀的性质、判断腹腔有无游离气体、判断腹腔积液 • 听诊 —震水音、肠鸣音、摩擦音和血管杂音 • 直肠与盆腔检查 —急腹症直肠指检
实验室检查 • 血液检查 Hb、RBC、HCT —判断有无贫血或内出血 WBC、N% —判断感染、中毒 • 尿液检查 大量红细胞泌尿系损伤 HCG —妊娠 • 腹腔液镜检、生化检查 腹膜炎类型
