1. พญ.ศิริจิตต์ วาสนะวัฒน การตรวจสอบการชดเชยค่าบริการสาธารณสุขผู้ป่วยใน ตรวจสอบการสรุปโรคและหัตถการ การให้รหัส ICD10 ICD9CM (ฉบับ2010) เกณฑ์ปี 2556

2. การตรวจสอบการสรุปเวชระเบียนการตรวจสอบการสรุปเวชระเบียน • ต้องพบหลักฐาน หรือสามารถรวบรวมจากการบันทึกนำมาประมวลผลได้ว่าเป็นโรคใด และต้องมีการให้การดูแลรักษาพยาบาล หรือส่งตรวจ หรือติดตามผล (หมายความว่าต้องมีการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์) ไม่ควรใช้ความรู้สึกหรือประสบการณ์โดยไม่มีหลักฐาน • กรณีมีหลายใบให้ใช้ใบแรกสุด หรือใบที่มีลายเซ็นของแพทย์ หรือ internal auditor

3. Principal Diagnosis :- • ต้องเป็นชื่อโรค ไม่ใช่อาการ เช่น Congestive heart failure, Septic shock, Dehydration, Acute renal failure, Septic shock, etc • ยกเว้น Chronic kidney disease ที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้ และรับไว้รักษาเพื่อมาให้เลือดหรือทำ dialysis • ยกเว้นกรณีที่นอนรพ.ระยะสั้น และไม่พบหลักฐานว่าเป็นอะไร หรือยังไม่สามารถหาได้ ก็ให้กลับบ้านหรือส่งต่อ เช่น Abdominal pain, Gastrointestinal bleeding

4. Principal Diagnosis :- กรณีมีหลายโรคตั้งแต่แรก ให้เลือกโรคที่รุนแรง หรือใช้ทรัพยากรมากที่สุด ตรงกับการผ่าตัด หรือเรียงลำดับ ดังนี้ - อาการบาดเจ็บ/เจ็บป่วยที่อยู่ลึกสุด - อวัยวะภายในที่อยู่ลึกสุด - เส้นเลือด > เส้นประสาท > กล้ามเนื้อ - Acute สำคัญกว่า Chronic

5. Principal Dx • กรณี Sepsis และมี Source of infection ให้ใส่ Infection ที่ตำแหน่งก่อนเป็น Principal Dx เช่น Ac. Pyelo-nephritis/ Pneumonia ตามด้วย Sepsis เป็น Comorbidity • ยกเว้นกรณี ทารกแรกเกิด หรือ Immunocompromised host ที่ไม่สามารถหาหลักฐานได้ว่ามีการติดเชื้อที่ใด Systemic infection ไม่ใช่ Sepsis/Septicemia แต่หมายถึง Leptospirosis, Scrub typhus, Dengue infection, Viral infection , etc

6. เมื่อจะ Dx Sepsis ควรจะมี criteria > 2 ข้อ 1. BT>380 c or <360 c 2. PR >90/min 3. RR>20/min หรือ PaCO2 <32 mmHg 4. wbc <4,000 or >12,000 or band form >10% + ร่วมกับ a. มีการสงสัยหรือวินิจฉัยว่า ติดเชื้อที่อวัยวะใด อวัยวะหนึ่ง หรือ b. มีการสั่งให้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม หรือมีการเจาะเลือดหรือเก็บตัวอย่างจากผป.ไปเพาะเชื้อ หรือวินิจฉัยทางน้ำเหลือง

7. Dengue fever (A90) = Fever + 2 ข้อ (myalgia, retro-orbital pain, bleeding, bone pain, tourniquet test+ve) + WBC<5,000 cell/cumm Dengue hemorrhagic fever [DHF] (A90) = Fever + platelet <100,000 cell/cumm + sign of leakage [Hct max ลบ min >20% of min] or pleural effusion or ascites Scrub typhus (A753) = Fever + lymphadenopathy [size>1.0 cm] + Eschar + serology test + no source of infection & response to doxycycline

8. Leptospirosis (A279) = Fever + calf muscle pain + conjunctival suffusion + nephritis + history contact contaminated water + serology WHO score for Leptospirosis

10. Possible Dx = Total score 20-25 Presumptive Dx score >25

11. Principal Dx กรณีเด็กนน.น้อยกว่า 2,500 กรัม ให้ดู Ballard score หรือ Ultrasound ว่าครบกำหนดหรือไม่ [37 wk = term]

14. Summary Sheet Comorbidity:- โรคหรืออาการที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคของผู้ป่วยหรือจำเป็นต้องได้รับการรักษา ควรจะเรียงลำดับความสำคัญ และบันทึกให้ครบถ้วน (ที่มักจะไม่บันทึก เช่น Acute respiratory failure, Hypokalemia ที่ต้องรักษา หรือ Anemia ที่ต้องให้เลือด, Thrombocytopenia ที่ต้องให้เกล็ดเลือด)

15. Complication:- เป็นโรคแทรกซ้อนที่เกิดในโรงพยาบาล และได้รับการรักษา หรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับการต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีโรคแทรกซ้อนที่ต้องใช้ทรัพยากรสูงกว่าโรคหลัก ก็ไม่ให้นำไปเป็นโรคหลักซึ่ง DRG version 4 จะได้ค่า RW สูงขึ้นกว่าเท่าตัว แต่ DRG 5 จะได้ค่า RW ลดลง ยกเว้นผู้ป่วยสูติกรรมและทารกแรกเกิด

16. Principal Dx โรคทางสูติกรรม การคลอดไม่ถือว่าเป็นการเจ็บป่วย ดังนั้นถ้ามีการเจ็บป่วยเกิดขึ้นระหว่างการคลอดหรือการตั้งครรภ์ที่ต่อเนื่องมาถึงระยะคลอด ให้รหัสการเจ็บป่วยเป็น PDx แล้วจึงให้ O800 เป็น SDx (กรณีที่ไม่มีการทำหัตถการ) เช่น NIDM with pregnancy, Normal Labor ได้เด็กนน.2,500 gm PDx: NIDM with pregnancy = O241 SDx: Spontaneous vertex delivery = O800 Single live birth = Z370

17. Principal Dx โรคทางสูติกรรม กรณีคลอดปกติ และเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด เช่น Postpartum hemorrhage ให้นำขึ้นเป็น PDx ได้ PDx : Postpartum hemorrhage = O SDx: Anemia due to blood loss = D62 : Spontaneous vertex delivery = O800 : Single live birth = Z370 Op: Vertex delivery Proc : PRC Tx

18. PDx สำหรับสตรีตั้งครรภ์และคลอด เรียงตามลำดับ 1. ข้อบ่งชี้ในการทำ Operative delivery 2. Condition ของแม่ เช่น DM, PROM 3. วิธีคลอด 4. Outcome of delivery 5. Procedure: C/S, Forceps extraction, etc

19. PDx สำหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลำดับดังนี้ 1. กรณีน้ำหนัก <2,500 กรัม ให้ดู Ballard score ว่าเป็น Preterm (<37 wk) หรือ SGA(>37 wk) ให้ PDx: Preterm นน.1,700 gm =P071 หรือ Light for GA =P050 [ส่วนสูงปกติ] or Small for GA = P051 [wt & ht <10 percentile] 2. Birth asphyxia 3. Disease in NB

20. PDx สำหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลำดับดังนี้ (2) 4. Single born in hospital 5. Newborn affected by maternal condition :- PROM, DM, C/S etc 6. Procedure :- Phototherapy, Lumbar puncture, on ventilator < or >96 hr, CPAP, gavage feeding

21. Summary Sheet Other:- เป็นโรคหรืออาการอื่นๆ ที่ไม่ได้มีการรักษาเพิ่ม หรือส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น Anemia ที่ไม่ได้ให้เลือด, Dental caries ไม่ได้ปรึกษาหรือรักษา, hypokalemia เล็กน้อยและไม่ได้ให้ KCl เป็นต้น External cause:- สาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้เจ็บป่วย เช่น ขี่มอเตอร์ไซด์ชนกับรถกะบะ ถูกไฟฟ้าช้อตขณะทำงาน etc

22. Operations:- แบ่งเป็น 2 ส่วน 1. In operation room เฉพาะที่เข้าห้องผ่าตัดกรณีที่มีผ่าตัดหลายครั้ง ให้เลือกที่สัมพันธ์กับ Principal Dx มากที่สุดเป็นอันแรก และเรียงลำดับความสำคัญ หรือลำดับเวลา สำหรับ DRG version 5 ต้องบอกละเอียดถึงจำนวนข้าง และจำนวนครั้งด้วยตัวอย่าง ทำ Excisional debridement 2 ข้าง 3 ครั้งในผู้ป่วย Burn = 8622+21, 8622+22, 8622+23 ซึ่งถ้าให้รหัสถูก ค่า RW จะสูงขึ้นค่อนข้างมาก (1.5819 – 3.6586 – 9.3234)

23. สรุปทุกหัตถการที่มีผลต่อการเบิกจ่าย / DRG - บางหัตถการอาจสรุปรวมได้ เช่น Ligation of esophageal varices by Endoscope (4233) ไม่ใช่ Esophagoscope (4223) & Control of esophageal bleeding by endoscope approach (4233) ซึ่งผู้ตรวจสอบจำเป็นต้องดูตาม ICD 9 CM ร่วมด้วย -Auditor ต้องตรวจสอบคำสั่งการให้การรักษานั้นได้มีการกระทำ หรือให้ตามใบของพยาบาล หรือ operative note กรณีที่เป็นการผ่าตัดใหญ่

24. สรุปทุกหัตถการที่มีผลต่อการเบิกจ่าย / DRG - Operation ทุกชนิด ไม่ว่าจะทำในห้องผ่าตัดหรือ OR เล็ก แม้แต่ที่ ER & ward - Procedure ที่มีผลต่อ RW :- Ventilator </>96 hr 9671, 9672 (นับแต่เริ่มใส่ tube – on ventilator จน off tube ถ้าใส่หลายครั้งให้นับครั้งที่นานสุดไม่ใช่บวกกัน), Streptokinase IV (9910), Lumbar puncture (0331), Gavage feeding (9635) ในทารก - มีผลต่อการเบิกอุปกรณ์อวัยวะเทียม เช่น ข้อเข่าเทียม, ข้อสะโพกเทียม (8154, 8151)

25. Anemia ชาย Hb<13.5 gm% Hct <39 vol% หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol% เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol% NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol% กรณีไม่ได้ให้เลือด ไม่ให้ใส่ในช่อง SDx & Complication ให้ใส่ในช่อง Other Dx ยกเว้น D62 (anemia due to acute blood loss)

26. การ Dx Acute post hemorrhagic anemia (D62) • มีประวัติ blood loss ที่ชัดเจน • ตรวจเลือดพบ anemia • มีการรักษาหรือไม่มีการรักษาก็ได้ • กรณี case ผ่าตัด ต้องมี heavy blood loss มากกว่าสภาวะปกติในการผ่าตัดชนิดนั้น

27. Anemia ชาย Hb<13.5 gm% Hct <39 vol% หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol% เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol% NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol% D630 & D638* เป็น PDx ไม่ได้ และต้องมี MCV>=80 Anemia in neoplasm & Anemia in chronic disease (TB, HIV, CRF stage >2, Cirrhosis) และต้องมีการให้ PRC Tx ไม่เช่นนั้นต้องใส่ในช่อง Other Dx

28. Anemia:- ชาย Hb<13.5 gm% Hct <39 vol% หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol% เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol% D500, D508, D509 – Iron deficiency anemia • PE พบ signs of iron deficiency ร่วมกับ RBC morphology hypochromic & ผล MCV < 80 • มีการบันทึกโดยลายมือแพทย์ที่ชัดเจนว่าเป็น Fe def anemia • D500 มีประวัติ Chronic blood loss

29. Thalassemia :- D560, D561, D569 Dx เมื่อมี anemia ชนิด microcytic rbc ร่วมกับอาการทาง คลินิกที่เข้าได้กับ Thalassemia หรือมีผล Hb typing 1) กรณีเป็นโรคร่วมถ้าไม่มีผล Lab ไม่มีการตรวจร่างกาย ต้องมีบันทึกแพทย์ยืนยันว่าเป็นโรค Thalassemia อยู่แล้ว - (Beta) Thalassemia = D561 -Hb H disease, AE- Bart =  (alpha) Thalassemia = D560 - CS (constant spring) = D582

30. Thalassemia :- D560, D561, D569 2) กรณีเป็นโรคหลักต้องมี - ภาวะซีด หรือมีประวัติ S/P splenectomy - PE : Thalassemia features, hepatosplenomegaly - RBC morphology suggest thalassemia bl. pictures - กรณีมีผล Hb typing สามารถให้ definite Dx ได้

31. การ Dx Nutritional anemia (D530 – D539) • ต้องมีประวัติ malnutrition ชัดเจน (mod – severe malnutrition :- BMI <17 (BMI =BW (Ht-เมตร)2 • ผล Lab พบ MCV >100 และมี hypersegmented neutrophil จึงจะให้รหัส D531 • กรณีวินิจฉัยว่า B12 deficiency และ Folate deficiency ต้องมีผล Lab ที่ขาดสารอาหารชนิดนั้นสนับสนุน (D51.., D52…)

32. Coagulopathy D684 = Acquired coagulation factor deficiency due to liver diseases, Vitamin K deficiency, APCD โดยมี prolong PT/ PTT D689 = Coagulation defect, unspecified D65 = Disseminated intravascular coagulation (DIC) ประกอบด้วย platelet <100,000 + prolong PT & PTT + burr cell หรือ Plt<100,000 + burred cell rbc

33. Coagulopathy D683 = Hemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants คือ มีการให้ Warfarin / Heparin ถ้าได้เกินขนาดให้ใส่รหัส T ร่วมด้วย Excludes : Long-term use of anticoagulants without hemorrhage ให้รหัส Z921

34. Malignancy & Metastasis • ให้รหัสโรคมะเร็งเป็น PDx ทุกครั้ง จนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด แม้ว่าก้อนมะเร็งถูกตัดออกไประหว่างการรักษา • กรณีรับไว้รักษาโรคแทรกซ้อนที่เกิดจากมะเร็งหรือเกิดจากการรักษามะเร็ง ถ้ามะเร็งยังไม่หาย ให้รหัสมะเร็งเป็น PDx และโรคแทรกซ้อนเป็น SDx (เช่น ALL มี febrile neutropenia :- hemoculture = NG PDx: C910 SDx: D70+R509 • ถ้ารับไว้รักษาด้วยมะเร็งทุติยภูมิ เช่น CA breast metase to Lung มีอาการหอบเหนื่อย PDx: C780 SDx: C509, R060

35. Malignancy Personal History of malignant neoplasm (Z850-Z859) ใช้เป็นการวินิจฉัยอื่นๆ (Other Dx) ใน 2 กรณี คือ 1) ผู้ป่วยหายจากมะเร็งแล้ว แต่มารับการรักษาด้วยโรคอื่น (ใช้รหัสโรคนั้นเป็นการวินิจฉัยหลัก) 2) ผู้ป่วยมารับการตรวจติดตามผลการรักษามะเร็งแล้วไม่พบว่าเป็นมะเร็ง (ใช้รหัสการตรวจติดตามผลการรักษามะเร็งเป็น PDx: Z080-Z089)

36. Diabetes mellitus Without coma Complication Type of DM E10.. -DM type 1 (IDDM) E11..- DM type 2 (NIDM) E12..-Malnutrition-related DM E13..-Other specified DM E14..-Unspecified DM .0 with coma .1 with ketoacidosis .2 with renal comp. .3 with ophthalmic comp. .4 with neurological comp. .5 with peripheral circulatory comp. .6 with other specified .7 with multiple comp. .8 with unspecified comp. .9 without complications

37. DM with renal complication (.2) • Dx ได้เมื่อผป.ตรวจปัสสาวะพบ proteinuria +2 ขึ้นไป โดยไม่มีสิ่งที่ทำให้สงสัยว่าเป็นโรคไตอย่างอื่น • หรือตรวจระดับ microalbuminuria พบผิดปกติ 2 ครั้งขึ้นไป โดยไม่มีภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ DM with renal failure (E119 + N189) ≠ DM with renal complication (E112)

38. Diabetes with neurological complication (.4) • ต้องมีบันทึกการตรวจทางระบบประสาท เช่น ตรวจ pain sensation ลดลง มี reflex ลดลง เพื่อวินิจฉัยว่ามีภาวะ polyneuropathy ร่วมด้วย

39. Diabetic with peripheral circulatory complication (.5) • ต้องมีบันทึกการตรวจว่ามี peripheral vascular disease ร่วมด้วย ได้แก่ การคลำ Dorsalis pedis/ posterior tibial artery ว่าเบาลงหรือคลำไม่ได้ ร่วมกับมีลักษณะของ vascular insufficiency เช่น การมี discoloration บริเวณนิ้วเท้าจนถึง gangrene

40. Diabetic Foot • แพทย์ควรสรุปชนิดและ complication ของ DM เช่น circulatory complication ในรายที่ตรวจพบ gangrene หรือ pulse เบาลง Neuropathy ในรายที่พบ sensation ลดลง ในรายที่มีบาดแผลแล้วมีการติดเชื้อ ให้สรุปเป็น Post-traumatic wound infection และสรุป external cause ด้วย

41. PDx : Diabetic gangrene / ulcer หมายถึงภาวะแผลเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวานที่มี neurological and/ or peripheral circulatory complication ต้องมีบันทึกการตรวจทาง neurological & vascular system • PDx: E10-14(.4) with neurological complication or E10-14(.5) with peripheral circulatory comp. or E10-14(.7) with multiple complications • SDx: G632* Diabetic polyneuropathy or I792* Peripheral angiopathy

42. PDx : Diabetic gangrene / ulcer ตัวอย่าง ผู้ป่วย DM type 2 มาด้วยแผลที่เท้า ตรวจพบ red swelling + necrotic tissue & pustules ของฝ่าเท้า และพบว่า dorsalis pedis a. เบากว่าอีกข้าง • PDx: Necrotizing fasciitis of foot = M7257 SDx: Diabetes mellitus type 2 with peripheral complication = E115 + I7927

43. ถ้าใช้คำ Diabetic foot และไม่มีบันทึกการตรวจทาง neurological & vascular system ไม่สามารถให้รหัส E10-14 (.4) (.5) (.7) ได้ กรณีที่มี Cellulitis ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ให้รหัส PDx : L031 Cellulitis of foot SDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without complication

44. DM with multiple complications ต้องให้รหัสดอกจันที่ระบุไว้ในโรคแทรกซ้อนที่มีร่วมด้วย ตัวอย่าง ผป.เบาหวานชนิดที่ 2 มาด้วยโรคแทรกซ้อนหลายอย่าง ได้แก่ โรคไต โรคจอประสาทตา และ peripheral vascular disease PDx : E117 Diabetess mellitus type 2 with multiple complications SDx : N083* Glomerular disorders in DM H3609* Diabetic retinopathy I792* Peripheral angiopathy in dis classified elsewhere

45. Hyperglycemia & Hypoglycemia in DM • ไม่จำเป็นต้องบันทึก hyperglycemiaยกเว้นกรณีเกิด Comaเนื่องจาก Hyperglycemia ถือเป็นภาวะของโรคเบาหวานอยู่แล้ว • Hypoglycemia without coma PDx : E160 Drug induced hypoglycemia without coma SDx : E119 Non insulin dependent DM Y423 Insulin & oral hypoglycemic drugs causing adverse effects in therapeutic use

46. DM type 2 with hypoglycemia with coma PDx : E110 DM type 2 with coma SDx : Y423 Insulin & oral hypoglycemia drugs causing adverse effects in therapeutic use Hypoglycemia in non – DM ทานยาเบาหวาน PDx: E160 Drug inducedhypoglycemia, no coma SDx: T383 Poisoning by insulin & oral hypogl drugs X44: Accidental poisoning by other drug X64: Intentional self-poisoning by other drug

47. Dx Protein-energy malnutrition ชนิดต่างๆ (E40-46) • ดูน้ำหนักตัวเทียบกับมาตรฐาน • น้ำหนักตัวมาตรฐานของไทย คือ ชาย ส่วนสูง – 100 = นน.ตัวมาตรฐาน (บวกลบ 5) หญิง ส่วนสูง – 110 = นน.ตัวมาตรฐาน (บวกลบ 5) • WHO :- BMI (wt/(ht-metre)2 BMI 17.0 – 18.49 1st (mild) = E441 BMI 16.0 – 16.99 2nd (mild) = E440 BMI < 16.00 3rd (severe) = E43

48. Dx Protein-energy malnutrition ในผู้ป่วยมะเร็ง • ผู้ป่วยมะเร็งที่ขาดอาหารถือเป็นอาการของโรค ไม่ต้องลงรหัส ยกเว้น ผู้ป่วยรับไว้เพื่อให้ Palliative care ในปัญหาขาดสารอาหาร และต้องการแก้ไขภาวะนี้ก่อนการให้ยาเคมีบำบัด หรือฉายรังสี แต่ถ้าหากต้องการเก็บข้อมูล ให้ลงบันทึกในช่อง Other Dx

49. การ Dx ภาวะ Hypertensive renal disease (I120,I129) 1. มี Hx ความดันโลหิตสูงมานาน ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ หรือรักษาไม่สม่ำเสมอ 2. มีระดับ Cr สูงขึ้นตามลำดับ จากประวัติที่ผ่านมา ไม่ใช่ใน admission นี้ 3. ตรวจพบ proteinuria แต่ภาวะโรคไตที่มี active urine sediment & proteinuria>1 gm/d ให้นึกถึงโรคไตจากสาเหตุอื่น Hypertension จากโรคไต เช่น Chr.renal failure, AGN, Lupus nephritis ให้รหัส I151 (2ry to renal disease)

50. Acute renal failure (N170 – N179) • ภาวะที่มีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วภายในระยะเวลาอันสั้น • และส่วนใหญ่พบร่วมกับมีปัสสาวะน้อยลงต่ำกว่า 30 ml/hr หรือ 400 ml/d • Cr >1.5 mg/dl และmaxสูงถึง 5 mg/dl ต่อมามีการลดลง แต่ถ้าmaxCr <5 mg/dl & ลดลงอย่างรวดเร็ว (ภายใน 2-3 วัน) ให้ Dx Extrarenal azotemia (R392) บางครั้งแพทย์จะ Dx Renal insufficiency