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室速电风暴心电表现与处理

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reeves
26 diapositives · 489 Views · Aug 31, 2014

室速电风暴心电表现与处理. 浙江省立同德医院心内科 谢培怡. 心室电风暴（ Electrical Storm ）. 定义： 《2006 年室性心律失常的治疗和 SCD 预防指南 》 （ ACC/AHA/ESC ）指出 , 心室电风暴是指室颤 / 室速在 24 小时内反复发作≥ 2 次。常伴血流动力学不稳定 , 通常需要电除颤中止的室颤 / 室速。. 心室电风暴. 发生机制 ： 交感神经过度激活 儿茶酚胺使离子通道功能异常 初为报导植入ＩＣＤ患者 多见于ＡＣＳ、心肌病等器质性心脏病以及遗传性心脏病。

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室速电风暴心电表现与处理
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  1. 室速电风暴心电表现与处理 浙江省立同德医院心内科 谢培怡

  2. 心室电风暴（Electrical Storm） • 定义： 《2006年室性心律失常的治疗和SCD预防指南》（ACC/AHA/ESC）指出, 心室电风暴是指室颤/室速在24小时内反复发作≥2次。常伴血流动力学不稳定,通常需要电除颤中止的室颤/室速。

  3. 心室电风暴 • 发生机制： • 交感神经过度激活 • 儿茶酚胺使离子通道功能异常 • 初为报导植入ＩＣＤ患者 • 多见于ＡＣＳ、心肌病等器质性心脏病以及遗传性心脏病。 • 多伴血流动力学异常或低EF值 • 室速/室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环

  4. 病例1 • 患者 男性，24岁，工人，08、5、13入院。 • 主诉：心悸、胸闷、腹胀半月 现病史:起病始于入院前半月，反复阵发性心悸、胸闷、腹胀，每次持续半小时至数小时不等，伴头晕，无晕厥、黑矇。当地医院就诊，ECG诊断“室上性心动过速，CRBB”，症状未见好转，转来我院门诊，ECG：室性心动过速，心室率169次/分。 • 追问病史1年前曾有类似发作史1次，在当地医院推注“心律平”好转。

  5. 入院查体 • 体温36℃，脉搏164次/分，呼吸20次/分，血压97/70mmHg，神志清，精神软，对答切题。面色苍白，口唇略绀，颈静脉不充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于第6肋间左锁中线外2cm，HR164次/分，律齐速，心尖区闻及舒张早期奔马律，腹平软，肝脾未及，全腹无压痛，两下肢无浮肿。

  6. 辅助检查 • 入院心电图：提示室性心动过速，完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，心室率160次/分。 • UCG：全心扩大，弥漫性室壁运动降低，三尖瓣肺动脉轻度返流，心包积液，EF43.6%。 • 床旁胸片：两肺纹理增粗，心影增大。

  7. 实验室检查 • CK 244 U/L，CKMB 25 U/L，HBDH 352 U/L，LDH 542 U/L，CTn-I 0.1ng/ml， ESR 2mm/h，CRP1.76mg/L， • 血常规、肝、肾功能均正常。

  8. 入院后立即给予心电监护、吸氧，予心律平针70mg静推后，患者出现头晕黑矇症状，测血压为64/42mmHg，心电监护仍显示为室速。立即给予同步直流电复律（双相），70J、100J、150J共电击3次，同时可达龙针剂0.3微泵维持，阿拉明针10mg纠正休克。入院后立即给予心电监护、吸氧，予心律平针70mg静推后，患者出现头晕黑矇症状，测血压为64/42mmHg，心电监护仍显示为室速。立即给予同步直流电复律（双相），70J、100J、150J共电击3次，同时可达龙针剂0.3微泵维持，阿拉明针10mg纠正休克。 • 患者心律一度转复为窦性，但无法维持，并出现烦躁、呕吐、气急、咯粉红色泡沫痰，不能平卧，氧饱和度下降至80%，监护提示仍为室速，心率150-160次/分。立即气管插管转ICU治疗。

  9. ICU给予利多卡因，维拉帕米，艾司洛尔、硫酸镁等多种抗心律失常药物静脉用药，患者仍持续室速，监测CVP 25cmH2O，考虑同时存在左心功能不全，给予强心、利尿、激素及升压等治疗，CVP降至10 cmH2O，血压升至120/65mmHg ，心率130-140次/分，室速，氧饱和度稳定，遂于2天后（5月15日）转回心内科病房。 • 此时心电监护显示患者心律为窦性与室速交替无数次，窦性频率56-60次/分，室速时130-140次/分 EKG3。

  10. 多形性室速，

  11. 5月16日患者突发持续室颤，立即给予100J（双相）非同步电复律转为窦律，此后予可达龙针静脉维持，并予可达龙片0.2 q8h口服。 • 患者仍反复发生室速，但随频率减慢，且血流动力学保持稳定。

  12. 7天后（5月20日）停用可达龙针剂、升压药，继续口服可达龙片0.2 q8h并加用倍他洛克片6.25mg bid。5月23日可达龙片改为0.2 bid ， • 5月25日增加倍他洛克片至12.5mg bid。此时心电监护显示患者室速发作次数明显减少,发作时心室率降低至120次/分以下，窦律时56-60次/分EKG4。

  13. 5月27日患者生命体征稳定。 • 48小时内持续维持窦性心律。 • 欠款自动出院。 思考：静注B阻滞剂未维持． 口服可达龙 、B阻滞剂尽早跟进． 强心升压药物维持交感N持续兴奋.

  14. 病例2： • 男性，39岁 • 主诉：持续胸痛7小时 • 易患因素：吸烟史20年 • 辅助检查：入院时心肌酶、肌钙蛋白正常 • 入院后反复发作室速、室颤10余次 • 治疗：抗凝、抗血小板、利多卡因、胺碘酮、超速起搏均无效

  15. 心电图

  16. 急诊CAG

  17. 急诊PCI

  18. ACS后VA电风暴的治疗 • 去除诱因：电解质紊乱和心肌缺血 • 血运重建：溶栓、PCI、CABG • 药物治疗：β受体阻滞剂、胺碘酮 • 主动脉内囊反搏 • 超速起搏：对于频繁复发或无休止室速可以考虑（尤其室速诱发依赖于长间歇时） • 试用全身麻醉或左侧星状神经节阻滞（Spinal cord modulation）

  19. 讨论 • 心室电风暴（Electrical Storm）又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴，指24h内自发的室速/室颤≥2次,常伴有急性血液动力学的改变。 • 需要紧急电除颤加抗心律失常药物，起搏治疗抢救。急性期的合理处理为后期治疗赢得时间。 • 可由多种病因、诱因促发。如冠脉急性闭塞（LAM、LAD、RCA近端）、低钾、低镁、极度紧张惊恐、ICD介导、药物、长Q-T症、 Brugada综合征等。 • 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础。 交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。

  20. 一线药物Β受体阻滞剂有如下作用: （ 1）兼有阻断钠、钙内流及钾外流三种离子通道作用。 （2）中枢性抗心律失常作用（交感神经中枢）。 （3）提高室颤阈(60-80%),降低猝死。 （4）迅速对抗/逆转交感神经的过度兴奋, 稳定内环境,恢复原来无效AAD作用。 （5）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心动过速、高氧耗、心衰恶化等原因及引发的心律失常兼有治疗作用。

  21. 美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持。美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持。 • 艾司洛尔：负荷量：0.5mg/kg/min；维持量:50ug/kg/min的速度静脉维持，续口服维持。

  22. 可达龙为多离子通道及ɑ、 β阻滞作用，是处理心室电风暴首选药物，而β阻滞剂更具有拮抗交感作用。 • 《2006年室性心律失常的治疗和SCD预防》（ACC/AHA/ESC）指南指出，可达龙可以与β受体阻滞剂联合应用治疗心室电风暴，共同逆转交感神经的激活或过度兴奋，减少Ca2 、Na 的内流，减少K 的外流，从而抑制室速/室颤的发生。

  23. 两例患者发生电风暴现象后，多次电除颤，反复使用多种抗心律失常药物，均无法维持窦律。两例患者发生电风暴现象后，多次电除颤，反复使用多种抗心律失常药物，均无法维持窦律。 • PCI血流开通，联合使用可达龙及倍他乐克，逐渐增加后者剂量，最后才抑制电风暴现象。 • 更显示了β受体阻滞交感兴奋的重要！

  24. thanks