R ezid.T arek Handous Doc. A. Puodžiukynas Kardiologijos klinika KMUK 2010.03.2 9 K aunas

1. Trauminis triburio vožtuvo nepakankamumas po intervencijųIncidence, Risk Factors, and Outcome of Traumatic Tricuspid Regurgitation After Percutaneous Ventricular Lead Removal. Frédéric Franceschi MD , Franck Thuny MD , Roch Giorgi MD et al. JACC 2009, Vol. 53, p. 2168-2174 Rezid.Tarek Handous Doc. A. Puodžiukynas Kardiologijos klinika KMUK 2010.03.29 Kaunas

2. Pacientų su elektrokardiostimuliatoriais (EKS) ar implantuojamukardioverteriu -defibriliatoriumi (IKD) skaičius gerokai padidėjo per pastaruosius 20 metų. Vis daugiau elektrodų pašalinimo procedūrų. Kadangi dažnai sunku senai implantuotą elektrodą pašalinti rankomis, buvo sukurtos elektrodų šalinimo priemonės.

3. Nauji elektrodo šalinimo metodai sumažina širdies tamponados arba kraujagyslių plyšimo riziką. • Dėl jungiamojo audinio kapsulės susijungimosu triburiu vožtuvu (TV),elektrodo pašalinimas gali sukelti TV pažeidimą. • Trauminė triburio vožtuvo regurgitacija (TTR) gali atsirasti po elektrodo pašalinimo naudojant įvairius metodus. • TTR klinikiniai požymiai pastebėti po elektrodo šalinimo procedūrų.

4. Studijos metodai 1. Į studiją įtraukti tie pacientai, kuriems:  - buvo pašalintasbent 1 perkutaninis skilvelio elektrodas   - turėjo ankstesnę elektrodo pašalinimo procedūrą ir anksčiau nebuvo įtraukti į studiją.

5. 2.Elektrodo pašalinimo metodai:- pašalinimo procedūros buvo atliktos operacinėje ar elektrofiziologijos laboratorijoje, taikant bendrąją anesteziją arba migdomuosius vaistus;  - pašalinimas rankomis;  - lazeriniu būdu (SLS II Spectranectics); - Lasso kilpa ((either Amplatz Goose Neck Snare kit, ev3 Inc., Plymouth, Minnesota, or Needle's Eye Snare Retrieval Set, Cook, Leechburg, Pennsylvania). Priemonių pasrinkimas buvo paliktas operatoriui.

6. 3. Prieš elektrodo pašalinimą atlikta TTE ir / ar TEE, vertinant: -TV buklę; -DS funkciją ir dydį; -IE–sąsają su elektrodais arba vožtuvais. TTE tyrimas pakartotas prieš paciento išrašymą iš stacionaro, siekiant įvertinti galimus naujusTV pažeidimus. TR susijusi su elektrodo pašalinimu vadinama – TTR.

7. TR sunkumas buvo įvertintas pagal tarptautines gaires, kriterijus ir klasifikaciją:1) lengvas, 2) vidutinio sunkumo,3)sunkus. Nauduoti parametrai: - vizualus chordos arba spenelių raumenų plyšimas - vena contracta >0,7 cm. - DS dilatacija, kai DS galutinis diastolinis dydis > 43 mm; trumpos ašies vaizdas (TEE) ar DS santykis su KS galutinis diastolinis plotas yra> 0,6 (4-kamerų vaizdas)

8. 5. Stebėjimas Pacientai, kurie turėjoTTR , buvo stebimi ir kas6 mėn. Atliekant TTE, buvo vertinamas DS dydis ir funkcija.

9. Rezultatai • 208 pacientų buvo atlikta pirmoji bent 1 skilvelio elektrodo pašalinimo procedūra (450 elektrodas buvo pašalintas ir 237 elektrodas buvo skilvelinis) • Vienas skilvelio elektrodasbuvo pašalintas iš 180 pacientų, 2 iš 27, 3 iš 1 paciento.

10. Pacientų charakteristika (n = 208)

11. Pacientų charakteristika (n = 208)

12. Skilvelio elektrodų charakteristik a(n = 237)

13. Elektrodų šalinimo indikacijos, metodai ir rezultatai

14. TTR sergamumas ir rizikos veiksniai (1)(Po pašalinimo TEE atlikta 1-8 dieną po procedūros. Iš 208 pacientų, 19 (9,1%) buvo TTR. TTR buvo vidutiniškai 5 pacientams ir sunkus 14; )

15. TTR sergamumas ir rizikos veiksniai (2)

16. TTR sergamumas ir rizikos veiksniai (3)

17. Stebėjimas ir išgyvenamumas • 208 pacientai buvo stebimi 17,9 mėn. (vidurkis) (mediana: 0,03-81,4 mėnesių), kurių metu 32 (15,4%) mirė. - pacientai be TTR: 26 pacientai (13,7%) mirė nuo sunkaus sepsio, 8 - dėl anksčiau buvusio širdies nepakankamumo, 3 - nuo staigios širdies mirties, 1 - dėl insulto, 1 - dėl navikų, 1 - dėl inkstų nepakankamumo, o 3 - nuo nepaaiškinamų priežasčių. - Iš 19 pacientų su TTR, 6 (31,6%) mirė, 2 iš jų nuo širdies nepakankamumao, 1 po kaulų lūžių (plaučių embolija), 1 nuo sunkaus sepsio, nesusijusio su prietaisu, ir 2 nuo navikų. 9 pacientai buvo gydyti nuo naujai atsiradusių dešiniosios širdies nepakankamumo požymių; chirurginė triburio vožtuvas plastika atlikta 2 iš jų. - TEE rezultatai: nauja DS dilatacija pasireiškė 6 iš 13 išgyvenusių pacientų (46%). Dešiniosios širdies nepakankamumo simptomai pasireiškė tik tiems pacientams, kuriems buvo sunkus TTR po elektrodo pašalinimo.

18. Išgyvenamumo kreivės pacientams su ir be TTR

19. 19 pacientų su TTR po elektrodų pašalinimo išeitys

20. Rizikos veiksniai TTR • Lazerinio vamzdelio naudojimas: atskirai arba su lasso technika. • Moteriška lytis • Daugiau nei 1 skilvelio elektrodo pašalinimas • Ilgalaikė elektrodo implantacija

21. Išvados ir klinikinė reikšmė • TTR yra galima komplikacija po skilvelio elektrodo pašalinimo. Šios komplikacijos rizika turėtų įtakoti sprendimą dėl skilvelių elektrodų pašalinimo, kai tai daryti nėra būtina. Veiksniai, įtakojantys komplikacijų dažnį: moteriška lytis, skilvelių elektrodų skaičius,vidutinis laikas po implantacijos. Tačiau svarbiausi riziką nulemiantys veiksniai yra susiję su konkrečių ištraukimo priemonių naudojimu, kurie negali būti numatomi iš anksto: nepavykus paprastam traukimui, yra naudojami agresyvesni audinių atidalinimo būdai.

22. Literatūra: Incidence, Risk Factors, and Outcome of Traumatic Tricuspid Regurgitation After Percutaneous Ventricular Lead Removal. Frédéric Franceschi MD , Franck Thuny MD , Roch Giorgi MD et al. JACC 2009, Vol. 53, p. 2168-2174

23. AČIŪ UŽ DĖMESĮ