Diagnostic d’une dysphonie

1. Diagnostic d’une dysphonie Chu de Bejaia Service d’orl et de chirurgie cervico-faciale Dr LOUNIS

2. I- introduction • C’est une altération de la voix d’origine laryngée • Intermittente ou permanente • D’origine organique ou fonctionnelle voire mixte • Considérée comme un symptôme banal sans gravité, donc négligée surtout au début. • En réalité, c’est peut-être le premier signe d’un cancer du larynx

3. II- rappel anatomique

8. III- diagnostic positif 1- Interrogatoire: -le mode de survenue (brutal ou progressif), l’ancienneté, le caractère permanent ou transitoire de la dysphonie -l’age. -les conditions de travail (enseignant, chanteur…) -intoxication alcoolo tabagiques.

9. -les antécédents pathologiques et chirurgicaux: ATCD d’infections ORL, traumatisme cervical, trachéotomie, intubation, chirurgie cervicale ou thoracique… -les signes associés: fièvre, dysphagie, odynophagie, douleur laryngée, otalgie unilatérale, dyspnée laryngée. -profil psychologique.

10. 2- Examen clinique: a- Examen de la voix: permet de déterminer l’altération vocale: • une conversation spontanée assez longue, un texte lu debout, à distance, un ou plusieurs essais d’appel de loin... • un [A] prolongé, aussi longtemps que possible. • Lecture sous assourdissement.

11. b- Examen du larynx: Inspection: • morphologie générale du cou • aspect de téguments • mobilité du larynx lors de la déglutition Palpation: • Déformation ou douleur provoquée. • La glande thyroïde. • Toutes les aires ganglionnaires à la recherche d’une adénopathie

12. Laryngoscopie indirect Laryngoscopie indirecte • Naso-fibroscopie

13. Examen des fosses nasales Examen du pharynx Examen du cavum Examen de l’audition Examen de la fonction respiratoire Examen neurologique Parfois examen psychique et endocrinien.

14. c- Examens complémentaires: en fonction de l’étiologie: • LDS sous anesthésie générale • IDR a la tuberculine, sérologie syphilitique. • audiogramme • enregistrement sonographique • Vidéo laryngo stroboscopie • électromyographie laryngée. • tomodensitométrie laryngée et cervicale, bilan pulmonaire.

15. IV- diagnostic differfeniel • modification des cavités de résonance: rhinolalie ouverte ou fermée. • modification de la voix secondaires à un trouble des articulateurs (langue, voile du palais, lèvres). • troubles de l’audition: diminution ou perte du contrôle vocal en fonction du déficit auditif. • aphasie, dyslexie, bégaiements…

16. V- diagnostic étiologique

17. 1- Dysphonie aigue: a- Laryngites aigues: • étiologies les plus fréquentes des dysphonies aigues, d’origine virale parfois bactérienne, rarement mycosique. • peuvent se compliquer de détresse respiratoire aigue chez l’enfant. • Brutale suite a une rhinopharyngite, souvent accompagnée d’une toux sèche et de douleurs laryngées. • LI: inflammation diffuse de la muqueuse laryngée. • évolution favorable en général dans 5-7 jours. • TRT: antalgiques + corticoïde+ repos vocal, ATB en cas d’étiologie bactérienne suspectée. • forme herpétique avec vésicules, ulcérations et douleurs • la présence de fausses membranes doit faire rechercher une laryngite diphtérique.

18. b- Œdème aigu d’origine allergique: la voix est couverte et peut s’accompagner d’une dyspnée et d’un urticaire c- Le coup de fouet laryngée: est réalisé par une hémorragie sous muqueuse localisée d’une corde vocale (rarement un réel hématome) au cours d’un effort vocal violent (hurlement..) d- Laryngite médicamenteuse: anti vitamine K

19. e-Lésions traumatiques: -traumatismes externes: - Plaie cervicale, contusion, œdème ou hématome laryngé dont le traitement est médical sous surveillance en milieu ORL - Luxation fracture du larynx avec emphysème sous cutané, réclamant un traitement chirurgical en urgence sous couvert d’une trachéotomie. - traumatismes internes: - brûlures par inhalation de gaz - traumatismes lors de manœuvres endoscopiques ou suite à une intubation, occasionnant un traumatisme d’une corde vocale ou une luxation d’un aryténoïde. - corps étranger du larynx: - empêchant l’adduction des CV.

20. 2- Dysphonies chronique des lésions bénignes: - Nodule de la corde vocale: • Union 1/3ant 1/3moy, souvent symétrique Malmenage, • Le traitement rééducation et chirurgie • - Polype: • siège surtout au 1/3 moy sessile ou pédiculé, oedémateux ou angiomateux voire fibreux le traitement est chirurgical et orthophonique • - Ulcère de contact:siège à la partie post le surmenage associé au RGO est souvent incriminé, il faut traiter le RGO plus la rééducation • - Kyste:surtout post suite à une intubation ou un RGO, le traitement est chirurgical • - Cordite vasculaire:ou mini angiome le traitement est la rééducation si échec on vaporise au laser . • - Papillomatose laryngée de l’adulte: lésions éxophytique d’origine virale avec extension possible vers la trachée, la dégénérescence est rare ,le traitement se fait au laser

21. 3- Dysphonies chronique des lésions suspectes: a-laryngites chroniques: -Laryngite Chronique hypertrophique diffuse: - laryngite catarrhale chronique: forme la plus fréquente, la dysphonie au réveil, s’améliore dans la journée et s’aggrave à nouveau le soir. - LI: muqueuse laryngée hypertrophique, vascularisée et congestive ,les CV sont rouges, leurs bords libres sont émoussés, joignant plus ou moins bien en phonation, recouvertes de secrétions +/- épaisses. - son traitement est médical et commence par l’éviction des facteurs favorisants.

22. -Laryngite chronique hypertrophique pseudo myxomateuse ou œdème de Reinke: - les cv hypertrophique son distendues par un œdème sous muqueux de la face sup des cv - malmenage vocale et le tabagisme seraient incriminés. - Le traitement est chirurgical

23. -Laryngite Chronique spécifiques: - tuberculose laryngée: - dans les formes pseudo tumorales hyperplasiques et végétantes, le diagnostic de certitude se fait à la biopsie. - syphilis tertiaire : - les nodules ou gommes peuvent apparaître dans la muqueuse laryngée. - Laryngite chronique postérieur: dans le RGO - Laryngite Radique NB: les laryngite postérieure chroniques sont exceptionnellement le siège de dégénérescence

24. b- Les lésions dysplasiques: - Intoxication alcoolo-tabagique ( sujet a risque) - Elles nécessitent une LDS avec biopsie au moindre doute puis surveillance au long cours même si la régularisation des lésions au laser co2 a considérablement amélioré les possibilités thérapeutiques on distingue: -les dysplasies rouges ( laryngites érythroplasiques): - laryngite chronique hyperplasique diffuse ou la muqueuse chordale d’aspect rouge inflammatoire avec des irrégularités recouvertes d’un enduit mucoide en un point qui attire les soupçons.

25. -les dysplasies blanches (laryngites leucoplasiques, laryngites dyskératosiques): - Apparition nette de la kératinisation métaphasique on distinguera: -la laryngite pachydermique : - blanche par transformation d’une dysplasie rouge sur une corde vocale. -les plaques de leucoplasie: - blanchâtre et ovalaires sur la face dorsale d’une ou des deux cordes vocales -la pachydermie exophytique:(papillome corné) -véritable touffe blanche en relief sur une corde vocale par ailleurs dysplasique. - Le traitement consiste à faire un épluchage micro chirurgical ou laser

27. c- tumeurs malignes: - Le carcinome épidermoïde+++ - La dysphonie est longtemps le premier et seul signe d’appel. - Son diagnostic doit être soupçonné en présence de facteurs de risque(tabac, alcool, vapeurs toxiques inhalées, mauvaise hygiène buccodentaire). - La dysphonie précoce dans les tumeurs glottiques, - dysphonie tardive dans les tumeurs sus glottiques . - La laryngoscopie indirecte complétée par la LDS précise l’aspect de la tumeur, son siège, son extension et la mobilité des cordes vocales. - TDM cervico thoracique pour le bilan d’extension

28. 4-Troubles dynamiques: a-Immobilités laryngées d’origine mécanique: -Ankylose crico-aryténoïde : - lors d’une polyarthrite rhumatoïde -Sténose glottique postérieure post-intubation -Lésions infiltrantes: - sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, goutte, amylose, fibrose post radique, maladie de Wegener,

29. b- Paralysies laryngées: -paralysie laryngée unilatérale: Dysphonie caractéristique par une faible intensité et tonalité aggravée. LI: immobilité de la CV L’examen endoscopique et l’EMG laryngé confirmerons le diagnostic. Étiologies: - chirurgie thyroïdienne, cervicale ou médiastinale. - compression récurrentielle au niveau du cou (cancer thyroïde, œsophage, trachée) ou au niveau du médiastin pour le RG (cancer bronchique, maladie mitrale, une coarctation de l’aorte..) -origine nucléaire: associée a d’autres signes neurologiques

30. -atteinte virale (zona, MNI…) -atteinte ischémique par obstruction vasculaire ou lors d’une intubation. -paralysie congénitale et par traumatisme obstétrical - Le TRT est étiologique + rééducation orthophonique… -paralysie essentielle: représentent 10 à 30% des paralysies, le plus souvent brutale et est spontanément résolutive c’est paralysie laryngée à frigorie (diagnostic d’élimination)

31. -paralysie laryngée bilatérale: - paralysie en ouverture: - plus rare (syndrome de Ziemssen): aphonie totale, respiration normale et fausses routes. - traitement chirurgicale c- troubles musculaires: myasthénie, myopathie

32. 5-Autres étiologies: • Malmenage vocal • Aphonie psychique • Mue faussée: persistance d’une voix immature alors que le larynx est anatomiquement adulte • Dysphonie spastique: contraction de tous les muscles de manière involontaire lors de l’émission vocale le traitement peut recourir au toxine botulique • Vieillissement vocal: après 60anse(Les causes endocriniennes)

33. 6- Chez l’enfant: a- laryngite œdémateuse sous glottique de l’enfant: -d’origine virale suite a une grippe banale, la dysphonie+dyspnée c’est une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. -le diagnostic clinique est évident la LI est proscrite. -le TRT d’urgence repose sur la corticothérapie et aérosols, la dyspnée nécessite l’hospitalisation en milieu spécialisé pour surveillance, en prévoyant une intubation nasotrachéale ou une trachéotomie en cas d’aggravation (détresse respiratoire-épuisement-suffocation).

34. b- papillomatose laryngée de l’enfant: -C’est une production tumorale diffuse, exophytique d’épaisseur variable recouvrant la muqueuse laryngée et aboutissant progressivement à la diminution du calibre laryngé, la dysphonie passe au second plan devant la dyspnée laryngo trachéale croissante. - Le diagnostic est fait par la LI et la LDS - L’étiologie reste indéterminée, l’hypothèse virale est la plus probable - Le TRT repose sur l’exérèse au laser CO2 et l’auto-immunothérapie, l’évolution est marquée par la fréquence des récidives et l’extension aux voies aériennes inférieures

36. c- tumeurs conjonctives: • Plus rares: angiomes, lipomes, chondromes. • angiome sous glottique: régresse spontanément • Nodules vocaux • d- Les granulomes post-intubation: • siègent souvent dans la commissure postérieure du larynx • e- processus cicatriciel des CV: • Les sténoses du larynx post-intubation ou post-chirurgicales posent plus le problème d’une dyspnée laryngée que d’une dysphonie. Leur traitement est chirurgical

38. f-Malformations laryngées congénitales ou acquises: -palmure: -malformation rare, réalise l’aspect d’une membrane mince transparente tendue horizontalement entre les deux CV TRT: exérèse endoscopique. -diastème laryngé congénital: - Fente cartilagineuse postérieure du larynx pouvant atteindre la trachée elle se manifeste surtout par les fausses routes, les modifications de la voix sont rares.

39. -anomalies des cordes vocales: • Inexistence des CV • duplicité des CV, • sulcus glottidis: invagination de l’épithélium de revêtement réalisant une poche plus ou moins profonde située sous le chorion. • -laryngocèles et kystes congénitaux. • -synéchiesde la commissure antérieure • -Les sténoses laryngées congénitales se manifestent surtout par une dyspnée au premier plan chez un nourrisson

40. g- Surmenage vocal - Elles sont en rapport avec des altérations de la muqueuse de la corde vocale produites ou entretenues par un comportement phonatoire défectueux (polypes, nodules, épaississement muqueux, cordite vasomotrice) h- Retard pubertaire - association possible avec un syndrome de Turner i- Dysphonie ou aphonie psychique - 2ème enfance.

41. VI- conclusion • Les dysphonies relèvent d’étiologies diverses; • Elle est le maître symptôme du cancer du larynx. • Toute dysphonie chronique chez un sujet fumeur d’âge moyen doit fairesuspecter un cancer du larynx et conduire systématiquement à l’examen laryngoscopique.