ECG
Cliché thoracique
Biologie 1 Na+ : 127 mmol/l K+ : 3,7 mmol/l Cl- : 89 mmol/l CO3H- : 32 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca++ : 2,06 mmol/l Glucose : 5,6 mmol/l Urée : 14,8 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO2 : 41,1 mm Hg CO2T : 31,0 mmol/l PaO2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471 pg/ml CRP : 158 mg/l D-dimères : 2500 ng/ml Leuco : 16,1 109/l Erythro : 4,33 1012/l Hb : 7,7 mmol/l Hte : 0,48 l/l Plaquettes : 498 109/l TP : 98 p. cent TCA : 31 sec Fibrinogène : 5,19 g/l
Biologie 2 (il y a 3 mois) Na+ : 128 mmol/l K+ : 3,7 mmol/l Cl- : 89 mmol/l CO3H- : 34 mmol/l Protéines : 73 g/l Ca++ : 2,08 mmol/l Glucose : 5,7 mmol/l Urée : 13,7 mmol/l Créatinine : 117 µmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : pH : 7,38 PaCO2 : 47 mm Hg CO2T : 34,0 mmol/l PaO2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent Leuco : 13,7 109/l Erythro : 4,33 1012/l Hb : 5,5 mmol/l Hte : 0,37 l/l Plaquettes : 476 109/l TP : 96 p. cent TCA : 30 sec Fibrinogène : 4,96 g/l
Angioscanner thoracique
Modalités diagnostiques disponibles D’après Schoepf UJ. Circulation 2004
D-dimères • Produits de dégradation de la fibrine • Très sensibles : 82 à 100 p. cent • Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent • Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation, inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,… • Intérêt : stratégie d’élimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire
Probabilité clinique pré test Score de Wells : • Signes et/ou symptômes de TVP : 3 • Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que l’EP : 3 • Fréquence cardiaque > 100/min : 1,5 • Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) : 1,5 • Antécédent de MTEV : 1,5 • Hémoptysie : 1 • Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : 1 Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6 Acuité de la prédiction : Faible : ≈ 10 p. cent (1 à 28) Intermédiaire : ≈ 35 p. cent (16,2 à 40,0) Forte : ≈ 65 p. cent (38 à 70) D’après Wells PS.Thromb Haemost 2000 Chunilal SD. Jama 2003
Nécessité d’une stratégie intégrée D’après Collège des Enseignants de Pneumologie Collège des Enseignants de Cardiologie
Angioscanner thoracique et risque rénal • Jusqu’à 12 p. cent de risque en cas d’insuffisance rénale pré existante • Rarement sévère • Facteurs de risque : • Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) • Diabète, surtout si insuffisance rénale associée • Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,… • Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC, aminosides,… • Myélome avec protéinurie • Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours • > 65 ans D’après SFR 2004 Mitchell AM J Thromb Haemost 2006
Prévention des complications rénales • Alternative à l’injection de produit de contraste iodé ? • Utilisation de produits à faible osmolarité • Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible • Hydratation encadrant l’injection de produit de contraste iodé +++ • N acétyl cystéine (Mucomyst®) ? D’après SFR 2004
Embolie pulmonaire et BPCO • 25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée • 3 facteurs de risque indépendants : • Antécédents de MTEV : OR : 2,43 (1,49 - 3,94) • Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) • Baisse de la PaCO2 ≥ 5 mm Hg : OR : 2,10 (1,23 - 3,58) D’après Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006
Traitement étiologique 1Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox® ou tinzaparine - Innohep®) si Cl créatinine > 30 ml/min 2Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic
Surveillance des traitements anti coagulants 1HNF sous cutanée :4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection 2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids < 40 ou > 100 kg, âge, manifestations hémorragiques
Adaptation de la dose d’HNF au TCA D’après Collège des Enseignants de Pneumologie
