Etude prospective sur l’organisation de l’offre hospitalière

1. Etude prospective sur l’organisation de l’offre hospitalière A.R.H. Haute-Normandie

2. Ordre du jour • 1- Contexte et objectifs de l’étude • 2- Données générales sur la démographie : état des lieux et projections • 3- La chirurgie • Méthodologie • Eléments essentiels du diagnostic • Principes structurants et critères de fragilité • Présentation des seuils critiques et des scénarios, application des critères de fragilité et simulations • 4- L’obstétrique • Méthodologie • Eléments essentiels du diagnostic • Présentation des seuils critiques et des scénarios, applications des critères de fragilité et simulations • 4- La médecine • Méthodologie • Eléments essentiels du diagnostic • Typologie de prise en charge en médecine

3. 1- Contexte et objectifs de l’étude

4. La demande et le champ de l’étude • Les 3 ARH de Picardie, de Basse Normandie et de Haute Normandie ont souhaité mener une étude technique sur l’offre hospitalière dans leur région, préalable à la réalisation de leur SROS de troisième génération. • Pour l’essentiel, une démarche commune interrégionale. • Etude des points forts et des points faibles de l’offre hospitalière de leur région dans les disciplines suivantes : • Chirurgie, • Gynécologie obstétrique, • Médecine, • Urgences, • Soins de suite et de réadaptation.

5. La démarche • Une démarche diagnostique préalable, portant sur quatre aspects principaux, dans les établissements publics et privés : • analyse prospective de la démographie générale • l’activité réalisée, • les conditions dans lesquelles elle est réalisée : effectifs, plateau technique… avec une analyse géographique détaillée pour identifier les bassins de santé, mettre en évidence les taux d’emprise et de fuite dans chaque bassin, et ce, de façon différenciée selon les spécialités. • détermination des critères de fragilité ... • …Qui serviront à alimenter les travaux de la deuxième phase : • détermination des principes structurants • élaboration des scénarios d’évolution ou de modèles d’organisation aux niveaux régional et infra-régional.

6. 2- Données générales sur la démographie : état des lieux et projections

13. 3- La chirurgie Méthodologie Eléments essentiels de diagnostic Principes structurants et critères de fragilité Présentation des seuils critiques et des scénarios

14. La chirurgie Méthodologie Segmentation de l’activité chirurgicale Construction des bassins de santé hospitaliers

15. Méthodologie : segmentation de l’activité chirurgicale • Contexte : l’annexe 1 à la circulaire sur la révision des SROS prévoit 4 niveaux : • Niveau intermédiaire : premier niveau d’hospitalisation et du plateau technique : • Structure autour de la médecine polyvalente, peut assurer la prise en charge de la chirurgie viscérale et orthopédique... • Niveau de recours : lieu de soins spécialisés correspondant au bassin de desserte de l’hôpital pivot de secteur : • Dispose d’un plateau technique 24h/24 pour les spécialités chirurgicales, hors chirurgie cardiaque, neurochirurgie et chirurgie hyperspécialisée, • Niveau régional : • Chirurgie spécialisée telle la chirurgie cardiaque, • Niveau interrégional : • Neurochirurgie, greffes... • Objectif : Produire des analyses pertinentes à un niveau de détail plus fin que le seul ensemble « chirurgie »; • Méthode : trouver des critères de segmentation discriminants = distinguer des cas de figure homogènes susceptibles d’être traités de manière différenciée.

16. Méthodologie : segmentation de l’activité chirurgicale • La table OAP n’est pas adaptée : • La distinction lourd/léger est interne à chaque spécialité et ne peut donc pas être utilisée par agrégation pour l’ensemble de la chirurgie, • Les séjours sans « acte opératoire », mais pris en charge dans les services de chirurgie n’apparaissent pas en chirurgie, • Les spécialités médico-chirurgicales sont « éclatées » en médecine et chirurgie. • Segmentation selon les activités suivantes : • Chirurgie de « proximité » : • GHM de médecine correspondant aux petits traumatismes et fractures • Ensemble des spécialités chirurgicales (traumatologie, orthopédie et chirurgie viscérale non compliquées, urologie légère, amygdales et végétations, ...) qui ne nécessitent pas d’environnement lourd en termes, notamment, de moyens de réanimation, et à l’exclusion des séjours des enfants de moins d’un an, et des séjours dont le diagnostic principal est une tumeur maligne. • L’activité de proximité des spécialités médico-chirurgicales comme l’ORL, l’ophtalmologie, l’urologie, la gynécologie • Chirurgie « spécialisée » : • Chirurgie demandant un environnement plus lourd en termes notamment d’équipement et d’accès à des moyens de réanimation, telle que la chirurgie vasculaire artérielle, la chirurgie thoracique, une partie de l’orthopédie froide... • Chirurgie de niveau CHU : • Chirurgie cardiaque, neurochirurgie, transplantations, ...

17. pôles hospitaliers CP PMSI 60% CP1 P1 40% 46% P2 CP2 38% 16% Méthodologie : construction des bassins de santé hospitaliers • Un bassin de santé hospitalier est composé de l’ensemble des codes postaux, dont la majorité relative des hospitalisés s’oriente vers un pôle hospitalier. CP1 appartient au bassin de P1 CP2 appartient au bassin de P1

18. La chirurgie Eléments essentiels de diagnostic Présentation des bassins de chirurgie de proximité (limites géographiques, orientations secondaires, population, emprise) Présentation des bassins de chirurgie spécialisée (limites géographiques, orientations secondaires, population, emprise)

19. Vers Fourmies Vers Reims Vers Beaumont, L’Isle Adam et Pontoise Vers Meaux Vers Dreux Vers Le Mans

20. Vers Fourmies Vers Reims Vers Beaumont, L’Isle Adam et Pontoise Vers Meaux Vers Dreux Vers Le Mans

21. Vers Fourmies Vers Reims Vers Beaumont, L’Isle Adam et Pontoise Vers Meaux Vers Dreux Vers Le Mans

22. Vers Fourmies Vers Reims Vers Beaumont, L’Isle Adam et Pontoise Vers Meaux Vers Dreux Vers Le Mans

23. Vers Reims Vers Beaumont, Pontoise, L’Isle Adam, Meaux et Paris Vers Dreux Vers Le Mans

24. Vers Reims Vers Beaumont, Pontoise, L’Ilse Adam, Meaux et Paris Vers Dreux Vers Le Mans

25. Vers Reims Vers Beaumont, Pontoise,L’Isle Adam, Meaux et Paris Vers Dreux Vers Le Mans

26. Vers Reims Vers Beaumont, Pontoise,L’Isle Adam, Meaux et Paris Vers Dreux Vers Le Mans

27. La chirurgie :Principes structurants et critères de fragilité L’effectif minimal de chirurgiens dans une équipe La typologie des établissements en chirurgie La taille minimal d’un bassin de population pour la chirurgie Les relations entre taille d’un bassin et niveau d’emprise Critères de fragilité d’un établissement dans le dispositif hospitalier

28. L’effectif minimal de chirurgiens dans une équipe (à partir de la réglementation sur le temps de travail médical et d’hypothèses CNEH) • Dans l’exemple 1 avec astreinte de nuit : • Service de chirurgie demandant une présence minimale de 2 praticiens le matin, 2 l’après midi, 1 le samedi matin, et une astreinte de nuit et week-end représentant en moyenne 12 heures de déplacement par semaine, soit l’équivalent de trois demi-journées • Deux disciplines principales : • chirurgie viscérale • traumato-orthopédie soit 6 ETP de chirurgiens au total au minimum • Dans l’exemple 2 (sans astreinte de nuit et moindre présence l’après-midi) • Service de chirurgie demandant une présence minimale de 2 praticiens le matin, 1 l’après midi, 1 le samedi matin sans astreinte (fermeture du bloc la nuit) • Deux disciplines • chirurgie viscérale • traumato-orthopédie soit 4 ETP de chirurgiens au total

29. Typologie des établissements en chirurgie • 3 types d’établissement : • L’établissement qui accueille de la chirurgie viscérale et orthopédique, réalisée par des chirurgiens en astreinte opérationnelle 24h/24, ce qui correspond à un minimum de 3 ETP pour chacune des 2 spécialités, • L’établissement qui offre un plateau de spécialités, intégrant chirurgie viscérale et orthopédique, vasculaire, urologique, tête et cou, • Un établissement régional ou à vocation interrégionale, intégrant les deux niveaux précédents. La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et la chirurgie hyper spécialisée ne peuvent se situer qu’à ce niveau. La chirurgie gynécologique est réalisée dans les 3 niveaux Source : synthèse des travaux du groupe sur l’implantation et l’organisation des plateaux techniques, mars 2003

30. Critères de définition du bassin minimal de population pour la chirurgie • Méthode 1 : actes traceurs : • À partir des données de la littérature et du PMSI (nombre minimum ou moyen d’interventions, taux d’intervention observé pour 1 000 habitants), calcul du bassin de population minimum pour que les actes sélectionnés soient assurés en nombre suffisant dans l ’établissement ou le pôle hospitalier : Exemple : Cataracte : environ 7,34 pour 1000 habitants. • Si un centre assure en moyenne 510 actes par an  bassin de : 510/ 7,34 = 70 000 hab. • Si la bibliographie indique que le nombre minimum d’intervention par centre est de 497  497/ 7,34 = 68 000 hab. • Si le taux d’emprise du bassin est de 75%, la taille nécessaire du bassin est respectivement de 90 000 et 93 000 habitants • Si 2 établissements disposent respectivement de 50% des parts de marché pour cet acte, la taille du bassin pour qu’ils aient tous les deux un recrutement suffisant est alors respectivement de 180 000 et 186 000 habitants. • Méthode 2 : textes et recommandations : • La circulaire du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3ème génération indique un seuil de 2000 interventions avec anesthésie, • Des recommandations prévoient un minimum de 200 000 KC par an et par plateau technique et un seuil minimum d’activité d’un chirurgien de 400 interventions par an. • Un chirurgien assure en principe 40 à 50 000 KC par an.

31. Critères de définition du bassin minimal de population pour la chirurgie de proximité • Méthode des actes traceurs

32. Critères de définition du bassin minimal de population pour la chirurgie spécialisée • Méthode des GHM et des actes traceurs Remarque : pour les GHM traceurs, les établissements correspondant au premier décile d’activité ont été retirés pour le calcul de la moyenne et de la médiane.

33. Taille et emprise des bassins de chirurgie de proximité Une relation entre niveau d’emprise et taille des bassins, Un taux d’autarcie de 60% équivaut à un bassin de l’ordre de 100 000 habitants

34. Taille et emprise des bassins de chirurgie spécialisée

35. Critères de définition du bassin minimal de population • Population : • Méthode des actes traceurs : • Pour les actes de chirurgie de proximité : • Selon la littérature, environ 90 000 (exérèse de la prostate, cataracte) • Selon la moyenne constatée par centre, de 60 000 (amygdalectomies et adénoïdéctomies) à 92 000 (cataractes), • Pour les actes de chirurgie spécialisée : • Selon la littérature, de 91 000 (arthroplastie du genou) à 400 000 (chirurgie des artères des membres inférieures), • Selon la moyenne constatée par centre, de 109 000 (arthroplastie du genou) à 364 000 ( interventions majeurs sur le thorax) • Méthode de l’emprise de 60% : • Bassin de 90 000 habitants en chirurgie de proximité • Bassin de 200 000 à 300 000 habitants en chirurgie spécialisée

36. Présentation des seuils critiques (population, activité) • Activité et effectifs médicaux : • Méthode issue de la production minimale par opérateur et par centre : • Rapport du groupe de travail sur les plateaux techniques : • minimum de 200 000 KC par an et par plateau technique • Seuil acceptable d’activité d’un chirurgien de 400 interventions ou 40 000 Kc par an, • Équipe de 3 ETP pour chacune des 2 spécialités dans les établissements assurant de la chirurgie viscérale et orthopédique 24h/24 avec une astreinte opérationnelle. • Circulaire du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3ème génération : • minimum de 2000 interventions par plateau technique, • Un chirurgien assure 40 à 50 000 KC/ an pour environ 15 - 20 000 habitants. • Une équipe de 6 assure donc 240 à 300 000 Kc pour environ 90- 120 000 hab. • Une équipe de 4 assure donc 160 à 200 000 Kc pour environ 60- 80 000 hab. • Selon le «  Royal College of Surgeons » : • 4 chirurgiens pour une population de 50 000 habitants et 6 chirurgiens pour un bassin de 75 000 habitants.

37. Critères de fragilité d’un établissement dans le dispositif hospitalier • Critères : • Taille du bassin de santé dans lequel est situé l ’établissement • Effectif de chirurgiens et d’anesthésistes (pour les publics) • Nombre d’interventions, • Âge des praticiens, • Effet TAA. • A nuancer selon : • La distance du plus proche établissement • Le nombre d ’accouchements de la maternité (le cas échéant)

38. La chirurgie : Présentation des scénarios

39. Les scénarios • Scénario 1 : regroupement d’activités avec maintien d’une relative dispersion • Scénario 2 : hypothèse de concentration 

40. Scénario 1 : critères de fragilité d’un établissement dans le dispositif hospitalier • 3 critères de fragilité pour les établissements publics et 2 pour les établissements privés parmi : • (Taille du bassin de santé dans lequel est situé l’établissement)  (part d’activité) : < 42 000 habitants • Hypothèse d’un taux d’emprise minimum de 60% et d’un bassin de 70 000 habitants ... Ou absence de bassin de chirurgie de proximité • Effectif de chirurgiens et d’anesthésistes (pour les publics) : • < 2 ETP chirurgie générale et digestive, • < 2 ETP chirurgie orthopédique et traumatologique, • < 2 ETP d’anesthésistes-réanimateurs • Nombre d’interventions chirurgicales<2000, • Pourcentage de chirurgien orthopédistes et digestifs, d’anesthésistes de plus de 55 ans > 50%, • Tarification à l’activité pour le public (écart négatif > 5% entre le budget constaté 2002 et la simulation d’application de la TAA) et écart entre la valeur du point ISA et la valeur nationale pour le privé. • A nuancer selon: • La distance du plus proche établissement (seuil de 25-35 minutes) • Le nombre d’accouchements de la maternité (le cas échéant) – (seuil de 800)

41. Scénario 1 : Les établissements fragiles en chirurgie de proximité (Haute-Normandie public)

42. Scénario 1 : Les établissements fragiles en chirurgie de proximité (Haute-Normandie privé)

43. Scénario 1 : Etablissements présentant les critères de fragilité en chirurgie de proximité • CH Gisors, • CH Pont-Audemer, • Cl Ste Marie Vernon, • Cl du Dr Cléret Yvetot.

44. Activité de chirurgie fragile : 6 440 RSA

45. Scénario 2 : critères de fragilité d’un établissement dans le dispositif hospitalier (chirurgie de proximité) • 3 critères de fragilité pour les établissements publics et 2 pour les établissements privés parmi : • (Taille du bassin de santé dans lequel est situé l’établissement)  (part d’activité) : < 50 000 habitants • Hypothèse d’un taux d’emprise minimum de 60% et d’un bassin de 85 000 habitants ... Ou absence de bassin de chirurgie de proximité • Effectif de chirurgiens et d’anesthésistes (pour les publics) : • < 3 ETP chirurgie générale et digestive, • < 3 ETP chirurgie orthopédique et traumatologique, • < 3 ETP d’anesthésistes-réanimateurs • Nombre d’interventions chirurgicales<2000, • Pourcentage de chirurgien orthopédistes et digestifs, d’anesthésistes de plus de 55 ans > 30%, • Tarification à l’activité pour le public (écart négatif > 5% entre le budget constaté 2002 et la simulation d’application de la TAA) et écart entre la valeur du point ISA et la valeur nationale pour le privé. • A nuancer selon: • La distance du plus proche établissement (seuil de 45 minutes) • Le nombre d’accouchements de la maternité (le cas échéant) – (seuil de 1 000)

46. Scénario 2 : Les établissements fragiles en chirurgie de proximité (Haute-Normandie public)

47. Scénario 2 : Les établissements fragiles en chirurgie de proximité (Haute-Normandie privé)

48. Scénario 2 : Etablissements présentant les critères de fragilité en chirurgie de proximité • Scénario 1 : CH Gisors, CH Pont-Audemer, Cl Ste Marie Vernon, Cl du Dr Cléret Yvetot, • + Cl Pasteur Evreux • + Cl de l’Abbaye Fécamp • + Site de Vernon - CH Evreux Vernon • + Cl les Fougères Dieppe • + Cl Tous Vents Lillebonne

49. Activité de chirurgie fragile : 22 988 RSA

50. 2. L’obstétrique Eléments essentiels du diagnostic Présentation des seuils critiques et des scénarios