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Update 2010 Fuengirola, Málaga

Update 2010 Fuengirola, Málaga. CARDIOPATIA ISQUEMICA ESTABLE SCASEST (Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST) Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria

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Update 2010 Fuengirola, Málaga

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  1. Update 2010 Fuengirola, Málaga CARDIOPATIA ISQUEMICA ESTABLE SCASEST (Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST) Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Madrid

  2. Interacción IBP – Clopidogrel 2009 Estudios de Agregación Plaquetaria Thromb Res 2009 24 sept (201 pt con PCI. No respuestas a clopidogrel 6 veces mas frecuente en IBP) p=0-012 Estudio PACA JACC 2009;54:1149-53. 104 pts. SCASEST. Omeoprazol vs Pantoprazol 44% vs 23% p=0.04 VASP Estudios observacionales CMAJ 2009;180:713-718 (13636) 25% de ↑ IAM, muerte o rehospitalización JAMA 2009;301:937-944 (SCA) ClopidogrelMedcoStudy (SCAI) (16690) 25% combinado MACCE Estudio COGENT TCT 2009Ramdomizado Posicionamiento FDA (nov 17 2009) TRITON TIMI 38 (posthoc) Lancet 2009;374:989-997. 13608 pts SCA 1/3 IBP no ramdomizado HR:0.94 (MCV, IAM, ACVA) Rassen et col. Circulation 2009;120:2322-29 IBP=Inhibidores Bomba de Protones

  3. Update 2010 Fuengirola, Málaga TRITON TIMI 38 Primary endpoint stratified by use of a PPI PPI use at randomization (n= 4529) Clopidogrel Prasugrel Muerte Cardiovasculara, IAM,ACVA CLOPIDOGREL PPI vs no PPI: Adj HR 0.94, 95% CI 0.80-1.11 PRASUGREL PPI vs no PPI: Adj HR 1.00, 95% CI 0.84-1.20 Dias O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Lancet. 2009.

  4. ESTUDIO COGENT Multicentrico, internacional ramdomizado, doble ciego, placebo controlado. Eficacia y seguridad de CGT-2186, una dosis combinada fija de 75 mgrs de Clopidogrel y Omeprazol 20 mgrs, comparado con Clopidogrel “Omeprazol retardado” Pacientes con SCA Implantación de un STENT 3627 pacientes (se pensaba reclutar 5000 pacientes) Seguimiento medio 133 días (maximo 362 días) TCT 2009

  5. Update 2010 Fuengirola, Málaga ESTUDIO COGENT Placebo: 67 events, 1821 at riskTreated: 69 events, 1806 at risk HR = 1.0295% CI = 0.70; 1.51 Adjustment through Cox Proportional Hazards ModelAdjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status

  6. Update 2010 Fuengirola, Málaga ESTUDIO COGENT HR = 0.9695% CI = 0.59; 1.56 Placebo: 37 events, 1851 at riskTreated: 36 events, 1839 at risk Adjustment through Cox Proportional Hazards ModelAdjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status

  7. Update 2010 Fuengirola, Málaga ESTUDIO COGENT HR = 0.9595% CI = 0.59; 1.55 Placebo: 67 events, 1821 at riskTreated: 69 events, 1806 at risk Adjustment through Cox Proportional Hazards ModelAdjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status

  8. IBP-Clopidogrel

  9. IBP – Clopidogrel. Sentido Común Evaluar la necesidad de IBP Considerar PANTOPRAZOL cuando IBP indicado (inhibidor menos potente de CYP2CI9).CMAJ 2009;180:713-18- LANSOPRAZOL debe ser evitado Tomar el IBP cuando necesario, al menos 4 horas posteriores al Clopidogrel (Inhibición transitoria CYP2CI9 por IBP ) “La interacción farmacodinámica existe, el problema es su relevancia clínica”

  10. Anti-Thrombin Rx Heparin Bivalirudin [ Fondaparinux ] Anti-Platelet Rx Aspirin Treatment Strategy Conservative Early invasive REPLACE 2 OASIS-5 TACTICS TIMI-18 PCI ~ 5% stents ~85% stents Drug-eluting stents Ischemic risk Manejo del SCA LMWH 2009-2010 Ticagrelor Apixaban Cangrelor Rivaroxaban Elinogrel SCH 530348 Otamixaban GP IIb/IIIa blockers Clopidogrel Prasugrel ICTUS OASIS-6 TRITON TIMI-38 PRISM-PLUS ISAR-REACT 2 HORIZONS AMI PURSUIT CURE ACUITY SYNERGY ISAR-REACT 3 ESSENCE 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Bleeding risk .

  11. Estudio PLATO Update 2010 Fuengirola, Málaga

  12. Estudio PLATO Update 2010 Fuengirola, Málaga NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) Clopidogrel-treated or -naive; randomised within 24 hours of index event (N=18,624) Clopidogrel (N=9221) If pre-treated, no additional loading dose; if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor (N=9333) 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI) 6–12-month exposure Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpoint: Total major bleeding PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

  13. K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) Update 2010 Fuengirola, Málaga Estudio PLATO 13 12 11.7 Clopidogrel 11 10 9.8 9 Ticagrelor 8 7 Cumulative incidence (%) 6 5 4 3 2 HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003 1 0 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation No. at risk Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

  14. PLATO-Resultados Update 2010 Fuengirola, Málaga

  15. Estudio PLATO Update 2010 Fuengirola, Málaga Cardiovascular death Myocardial infarction 7 7 6.9 Clopidogrel 6 6 5.8 Clopidogrel 5.1 5 5 Ticagrelor 4.0 4 4 Ticagrelor Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) 3 3 2 2 1 1 HR 0.84 (95% CI 0.75–0.95), p=0.005 HR 0.79 (95% CI 0.69–0.91), p=0.001 0 0 0 60 120 180 240 300 360 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation Days after randomisation No. at risk 9,333 8,294 8,822 8,626 7119 5,482 4,419 Ticagrelor 9,333 8,678 8,520 8,279 6,796 5,210 4,191 9,291 8,865 8,780 8,589 7079 5,441 4,364 Clopidogrel 9,291 8,560 8,405 8,177 6,703 5,136 4,109

  16. Tiempo Sangrado Mayor Evento Primario Seguridad Update 2010 Fuengirola, Málaga 15 Ticagrelor 11.58 11.20 10 Clopidogrel K-M estimated rate (% per year) 5 HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434 0 0 60 120 180 240 300 360 Days from first IP dose No. at risk Ticagrelor 9,235 7,246 6,826 6,545 5,129 3,783 3,433 Clopidogrel 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,841 3,479

  17. Sangrado Mayor Update 2010 Fuengirola, Málaga 13 NS Ticagrelor Clopidogrel 12 11.6 11.2 11 NS 10 8.9 8.9 NS 9 7.9 7.7 8 NS 7 K-M estimated rate (% per year) 5.8 5.8 6 5 4 3 2 NS 1 0.3 0.3 0 PLATO major bleeding TIMI major bleeding Red cell transfusion* PLATO life-threatening/fatal bleeding Fatal bleeding Major bleeding and major or minor bleeding according to TIMI criteria refer to non-adjudicated events analysed with the use of a statistically programmed analysis in accordance with definition described in Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001–15; *Proportion of patients (%); NS = not significant

  18. Sangrado CABG y no CABG Update 2010 Fuengirola, Málaga 9 Ticagrelor Clopidogrel NS 7.9 8 7.4 7 NS 5.8 6 5.3 p=0.026 5 K-M estimated rate (% per year) 4.5 3.8 4 p=0.025 2.8 3 2.2 2 1 0 Non-CABGPLATO majorbleeding Non-CABGTIMI major bleeding CABGPLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding

  19. Otros Efectos Secundarios Update 2010 Fuengirola, Málaga

  20. Ticagrelor - PLATO Si nos basamos en 1000 pacientes admitidos por SCA ;a los 12 meses Ticagrelor vs Clopidogrel condicionará 14 muertes menos 11 Infartos menos 6-8 casos menos de Trombosis del Stent No incremento de sangrados que requieran transfusión 9 pacientes pueden necesitar cambiar a otra tienopiridina por síntomas reversibles de disnea Tratar 54 pacientes con Ticagrelor en lugar de Clopidogrel por un año evitará un evento de Muerte Cardiovascular, IAM, ACVA.

  21. Ticagrelor-PLATO Limitaciones del estudio Administración 1 año Carga de 600 mgrs clopidogrel todos los pacientes Menor uso de IBP tras ramdomización Debe ser evitado Antecedentes de ACVA o TIA y alto riesgo de sangrado EPOC Hiperuricemia IR Bradiarritmias sin MP Necesidad de antiplaquetarios mas de 1 año Preferido Anatomía coronaria desconocida y CABG probable Pacientes con Clopidogrel o Prasugrel y cirugía electiva;pasar a Ticaprelor 5-7 días previos a cirugía Los pacientes restantes Prasugrel o Ticagrelor

  22. Update 2010 Fuengirola, Málaga N=13,608 15-month FU D/MI/CVA Def/Prob N=18,864 1- Year FU D/MI/CVA N=25,087 1-month FU D/MI/CVA Def/Prob Def/Prob NEJM 2009 NEJM 2009 ESC 2009 ESC 2009 NEJM 2007 NEJM 2007 “Los Tres Tenores” P<0.001 P=0.0003 P=0.37 P<0.001 P=0.02 P=0.002

  23. PLATO-MORTALIDAD Update 2010 Fuengirola, Málaga

  24. Estudio EARLY ACS Update 2010 Fuengirola, Málaga

  25. Update 2010 Fuengirola, Málaga EARLY ACS High-risk NSTE ACSn = 9492 2 of 3 high-risk criteria: 1. Age > 60 years 2. + CKMB or TnT/I 3. ST  or transient ST  (Or age 50-59, h/o CVD and + CKMB or TnT/I) Routine, early eptifibatide(180/2/180) Placebo / delayed provisional eptifibatide pre-PCI Randomize within 12 hours of presentation Invasive strategy: 12 to 96 hours after randomization Safety Endpoints at 120 hrs: Bleeding (GUSTO and TIMI scales), Transfusions, Stroke, Non-hemorrhagic SAEs Primary Endpoint: 96-hr Death, MI, Recurrent ischemia requiring urgent revascularization, or Thrombotic bailout Key Secondary Endpoint: 30-d Death or MI

  26. Update 2010 Fuengirola, Málaga Manejo Hospitalario Delayed Provisional Eptifibatide(n=4684) Routine Early Eptifibatide(n=4722) Cardiac Catheterization (%) 98 98 Randomization to cath (hrs) 21.4 (16.9, 34.2) 21.4 (16.7, 31.0) In-hospital Management (%) CABG 13 13 Medically Treated only 30 31 PCI 59 60 Provisional (before wire) 25 27 Bailout (after wire) 11 12 Use of Established Rx (%) Beta-blocker 88 88 Statin 86 87 ACEI / ARB 78 79 Clopidogrel (intended early) 75 75

  27. Update 2010 Fuengirola, Málaga 15 Objetivo Primario del Estudio 10.0% 10 Delayed provisional eptifibatide 9.3% Death, MI, RIUR or TBO (%) P = 0.23 (stratified for intended early clopidogrel use) 5 Routine early eptifibatide 0 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 Time Since Randomization (Hours)

  28. Update 2010 Fuengirola, Málaga Mortalidad- IAM 30 Dias 15 12.4% Delayed provisional eptifibatide 10 11.2% Death or MI (%) Routine early eptifibatide P = 0.079 (stratified for intended early clopidogrel use) 5 0 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0 2 4 Time Since Randomization (Days)

  29. EARLY ACS Update 2010 Fuengirola, Málaga

  30. EARLY ACS En pacientes de alto riesgo con SCASEST, IIB-IIIA (eptifibatide) rutinario precoz: No reduce el “end point” primario (Muerte, IAM, Isquémia recurrente requiriendo revascularización y complicaciones tromboticas durante PCI) a las 96 horas Existe una tendencia hacia la reducción de Muerte e IAM pero no significativa a 30 días Condiciona mayores tasas de sangrado no mortal y transfusiones ¿Se deben utilizar rutinariamente los IIB-IIIA en SCASEST de alto riesgo?

  31. Update 2010 Fuengirola, Málaga PURSUIT PRISM PRISM PLUS Theroux PARAGON B PARAGON A 0.88 (0.79-0.97) COMBINED 1998 (n = 23,967) ACUITY Timing EARLY ACS EARLY ACS + ACUITY COMBINED 2009 (n = 42,666) 0.89 (0.84-0.95) IIB-IIIA en SCASEST 0.92 (0.82-1.01) 0.25 0.50 1.0 2.0 4.0 Odds Ratio for 30-day Death or MI Relative to Control

  32. Update 2010 Fuengirola, Málaga Estudio ABOARD

  33. Update 2010 Fuengirola, Málaga ABOARD NSTE-ACS 2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise with TIMI score > 3 RANDOMIZATION n=175 n=177 Next day cath Immediate cath All PCIs on abciximab 1-month Follow-up

  34. Estudio ABOARD Objetivo primario IAM: Definido como el pico de Troponina I durante hospitalización Objetivos Secundarios Mortalidad, nuevo IAM o revascularización urgente Mortalidad, nuevo IAM, revascularización urgente o isquemia recurrente Parámetros individuales Update 2010 Fuengirola, Málaga

  35. Update 2010 Fuengirola, Málaga Tiempo a Cateterismo

  36. Update 2010 Fuengirola, Málaga Peak values of troponin I in the 2 groups Median, IQR 2.1 (0.3-7.1) 1.7 (0.3-7.2) p = 0.70 Objetivo Primario

  37. Update 2010 Fuengirola, Málaga % P=0.94 P=0.31 Objetivo Secundario 30 Dias

  38. Tiempo Hospitalización Update 2010 Fuengirola, Málaga P<0.001

  39. Estudio ABOARD Una estrategia de “Angioplastia Primaria” en SCASEST Es factible pero no reduce el riesgo de IAM No se asocia con diferencia significativas en otros objetivos de eficacia o seguridad . Acorta la estancia hospitalaria Solo en TIMACS; Score Grace >140 se beneficia Update 2010 Fuengirola, Málaga

  40. SCA-SANGRADORegistro Danés Update 2010 Fuengirola, Málaga

  41. SCA - SANGRADORegistro Danés 40812 pacientes > 30 años de edad admitidos a un hospital con un primer IAM desde el año 2000 a 2005 Danish National Patient Register (1978) Danish Register of Medical Product Statistics (datos de prescripción en farmacias desde 1995) En el estudio incluidos prescripción a los 90 días del alta AAS, clopidogrel o Antagonistas Vit K Medición de objetivos Objetivo sangrado: Admisión a un hospital Danés con el diagnóstico de sangrado no fatal o un diagnóstico de sangrado como causa de la muerte. Seguimiento medio 476.5 días Update 2010 Fuengirola, Málaga Lancet 2009;374:1967-74

  42. SCA-SANGRADO Registro Danés Update 2010 Fuengirola, Málaga

  43. SCA-SANGRADO Registro Danés

  44. SCA - SANGRADORegistro Danés El riesgo de ingreso hospitalario por sangrado aumenta con el número de drogas antitrombóticas que se ha usado La doble terapia (Clopidogrel + Anti Vit K) o triple terapia ,debe de pautarse solo después de un cuidadoso perfil de riesgo/beneficio 702 (37.9%) de 1852 pacientes con sangrado no fatal tienen un IAM recurrente o muerte vs 7178 (18.4%) de 38960 sin sangrado (HR 3.00, 2.75-3.27, p<0.001) Update 2010 Fuengirola, Málaga Lancet 2009;374:1967-74

  45. En 5 Lineas Troponinas de alta sensibilidad en SCA y Angina estable (PEACE) NEJM 2009;368:868-77 NEJM 2009;361:2538-37 Registro ACTION (ECG prehospitalario) JACC 2009;53:161-6 Estudio PLASMA (inhibidor de sPLA2;A.002 (1- H- indole-3-glyoxamide) Varespladib Lancet 2009;373:649-58FRANCIS ACS Estudio TRA-PCI (SCH5303348) Seguridad y tolerancia. Inhibidor de receptor PAR-1 Lancet 2009;373:919-28 Estudio SEPIA-ACS1 TIMI 42 Otamixaban vs Heparina Sodica Lancet 2009;274:787-95 Estudios CHAMPION PCI y PLATFORM. Cangrelor NEJM 2009;361:2318-29 NEJM 2009;361:2330-41 Update 2010 Fuengirola, Málaga

  46. AHA Estudios “top 10” 2009 Update 2010 Fuengirola, Málaga

  47. Gracias por su Asistencia y su Atención Cardiólogo Asistente CCV Moderadores Ponentes

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