PRESCRIPTION CONTRACEPTIVE DÉLÉGUÉE EXPÉRIENCE QUÉBÉCOISE

1. PRESCRIPTION CONTRACEPTIVE DÉLÉGUÉEEXPÉRIENCE QUÉBÉCOISE Édith Guilbert, M.D., M.SC. Association Française pour la Contraception Québec, Mars 2009

2. OBJECTIFS • Présenter le contexte dans lequel la stratégie d’augmentation de l’accessibilité à la contraception hormonale a été développée. • Décrire les modalités de cette stratégie. • Enumérer les barrières à la mise en place de ce modèle provincial d’ordonnance collective dans les diverses régions socio-sanitaires du Québec. • Dégager les avenues futures de santé publique liées à la prévention des grossesses non planifiées.

3. Divulgation de conflits d’intérêts potentiels • Durant les deux dernières années, j’ai donné des conférences, participé à des comités aviseurs ou reçu des subventions de recherche en lien avec les compagnies pharmaceutiques suivantes: • Janssen Ortho • Schering-Plough • Bayer Canada • Paladin Labs • Pfizer

4. DÉFINITION • INSPQ = Institut national de santé publique du Québec • MSSS = Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec • DSP = Direction-s régionale-s de santé publique du Québec • CMQ = Collège des médecins du Québec • OIIQ = Ordre des infirmières et infirmiers du Québec • OPQ = Ordre des pharmaciens du Québec • COU = Contraception orale d’urgence • OC de CH = Ordonnance collective de contraception hormonale

5. TAUX D’IVG AU CANADATaux pour 1 000 femmes de 15-44 ans, 2005 Source: Statistiques Canada.

6. ÉVOLUTION DES TAUX D’IVG AU QUÉBEC1976 - 2006 Taux pour 1 000 femmes par tranches d’âge Source: Institut de la statistique du Québec, 2009.

7. RATIO D’IVG AU QUÉBECNombre d’IVG pour 100 naissances, 1976-2006 Source: Institut de la statistique du Québec, 2007.

8. RATIO D’AVORTEMENT (NOMBRE D’IVG POUR 100 NAISSANCES) Sources: Bureau de la statistique du Québec, Statistiques Canada, Alan Guttmacher Institute. Unicef Innocenti Research Center.

9. TAUX DE GROSSESSE CHEZ LES ADOLESCENTESTaux pour 1 000 femmes de 15-19 ans Sources: MSSS, Québec, Statistiques Canada, Unicef Innocenti Research Center. http://www.cdc.gov/nchs/data/infosheets/infosheet_teen_preg.htm

10. POURQUOI? • Éducation à la sexualité insuffisante ou déficiente dans les écoles • Accessibilité difficile à la contraception (insuffisance d’effectifs médicaux, retrait des infirmières dans certains milieux scolaires, etc.) • Exposition accrue à des médias véhiculant des comportements sexuels non sécuritaires • Contextes de vécu sexuel réduisant le recours à la contraception (abus d’alcool, drogues et autres) • Problèmes d’observance à la contraception (connaissances, attitudes, barrières, comportements, etc.) • Grande accessibilité de l’avortement au Québec et absence de loi sur l’avortement au Canada • Etc.

11. ACCESSIBILITÉ • Accès géographique. • Accès économique. • Accès à l’information. • Accès psychosocial. • Accès administratif: • - barrières médicales, • - barrières règlementaires. Welsh, M.J., Stanback, J., Shelton, J. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2006.

13. Décisions de santé publique • Augmenter l’accessibilité à la contraception hormonale: • en facilitant un accès plus rapide, • à des professionnelles de la santé considérées comme plus proches de la population, • pour l’initiation de la contraception hormonale. • Améliorer les connaissances et attitudes des professionnelles de la santé visées: • en donnant une formation harmonisée et adaptée aux besoins, • en modifiant les attitudes à l’égard de la contraception hormonale.

14. HISTORIQUE • Anciennement, l’ordonnance permanente ou acte délégué permettait aux médecins de déléguer des actes aux infirmières en établissements de santé. • Contexte légal en 2002: Loi 90 et lois particulières. Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. • Nouveauté: • l’acte délégué sera intégré dans un mécanisme appelé ordonnance collective; • une ordonnance collective peut s’appliquer à d’autres professionnels que les infirmières, comme les pharmaciens communautaires, les inhalothérapeutes, etc. dans les établissements de santé et hors établissement de santé. 14

15. HISTORIQUE • Juin 2002: adoption du Projet de loi no 90: Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. • Septembre 2003: début de la mobilisation de quelques médecins experts en planning familial et en santé publique (INSPQ et DSP) afin de développer un projet permettant aux médecins de déléguer l’initiation et le renouvellement de la contraception hormonale aux infirmières et aux pharmaciens. • Mai 2005: publication d’un Guide d’exercice sur les ordonnances (individuelle et collective) faites par un médecin par le CMQ. • Avril 2006: début des rencontres du comité provincial sur le modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale (CMQ, OIIQ, OPQ, MSSS, INSPQ). • Novembre 2006: consensus du CMQ, OIIQ, OPQ, MSSS et INSPQ sur le modèle provincial. • Février-mars 2007: diffusion du modèle provincial. 5 ans 15

16. ORDONNANCE COLLECTIVE EN CONTRACEPTION HORMONALE 16 http://www.cmq.org/MedecinsMembres/ActivitesPartageables/OrdonnancesCollectives.aspx

17. DÉFINITION • Ordonnance collective • «Une prescription donnée par un médecin ou un groupe de médecins à une personne habilitée, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à donner à un groupe de personnes ou pour les situations cliniques déterminées dans cette ordonnance, les circonstances dans lesquelles ils peuvent l’être de même que les contre-indications possibles. » • [Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin. (2005) 137 G.O. II, 902.] 17

18. ORDONNANCE COLLECTIVE EN CONTRACEPTION HORMONALE • Faciliter l’accès aux femmes de toutes les régions du Québec à de la contraception hormonale afin de diminuer le taux de grossesses non désirées. SON OBJECTIF: 18

19. PROFESSIONNELS VISÉS • Professionnels visés • Infirmières: • en établissement (secteur Jeunesse, services courants, clinique de planning, périnatalité, etc.), • hors établissements (GMF, clinique privée, clinique réseau). • Pharmaciens communautaires exerçant au Québec.  Qui ont la compétence requise: • les connaissances scientifiques, les habiletés requises etle jugement clinique inhérents à l’activité exercée; • selon les besoins, une formation spécifique peut être requise. 19

20. PRODUITS VISÉS • Contraceptifs hormonaux contenant moins de 50g d’ethinyl estradiol*: • contraceptifs oraux combinés, • timbre contraceptif, • anneau vaginal contraceptif, • contraceptif oral à progestatif seul, • injection contraceptive. * La liste complète des produits pharmaceutiques concernés apparaît dans le modèle provincial. 20

21. POPULATION VISÉE Femmes en bonne santé qui ont besoin de contraception hormonale. • Moins de 14 ans: Article du code civil du Québec s’applique (consentement aux soins donné par le titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur). 21

22. MODALITÉS • L’ordonnance collective permet l’accès à la contraception hormonale: • aux femmes n’ayant pas de prescription individuelle de contraception pour une période maximale de 6 mois. • L’ordonnance collective ne permet pas de renouveler: • une ordonnance collective arrivée à échéance (ou la répétition immédiatement successive de deux ordonnances collectives), • une ordonnance individuelle arrivée à échéance. 22

23. CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications* sont propres au contraceptif choisi. Les contre-indications relatives et absolues ont été regroupées sous le terme « contre-indications ». *La liste complète des contre-indications apparaît dans le modèle provincial et est expliquée dans le cadre de la formation. 23

26. PROCESSUS • Dans chaque établissement de santé, clinique ou hôpital de courte durée, un médecin ou un groupe de médecins peut adopter le modèle, tel quel ou avec des modifications réductrices. Une fois adopté, le président du conseil des médecins local ou le groupe de médecins envoie une copie électronique de l’OC de CH à l’OPQ. • Les infirmières visées (cliniques jeunesses, clinique de planning familial, infirmières scolaires, soins courants, etc.) reçoivent l’autorisation d’initier la contraception hormonale. • Les infirmières évaluent la situation clinique de la femme; elles appliquent l’OC de CH adoptée et donnent un « formulaire de liaison » à la femme qui le remettra au pharmacien de son choix, n’importe où dans la province de Québec, pour obtenir son contraceptif hormonal. • Les pharmaciens vérifient si le formulaire de liaison correspond à une OC de CH en vigueur; puis, ils remettent le contraceptif hormonal désiré à chaque mois ou chaque trois mois pour une période maximale de 6 mois. • Les femmes doivent consulter leur médecin de famille ou l’un des médecins signataires de l’OC de CH pour obtenir une prescription individuelle après 6 mois. 26

35. FORMULAIRE DE LIAISON CSSS de la Haute-Voltige CSSS de la Haute-Voltige Mlle Prudence Entoutant 5 juillet 2007 08-08-1988 03/07/2007 03/07/2008 Infirmières clinique jeunesse et soins courants. x Dr. Alfred Condom ou son remplaçant lorsqu’absent. x Dre. Germaine Dumonde 1683888 03/07/2007 Tous les médecins qui pratiquent à la clinique jeunesse et aux soins courants de l’établissement. Mme Florence Nightingale 789016 235-9876 Docteur Alfred Condom 166936 5 juillet 2007

36. LA RESPONSABILITÉ LÉGALE? Les responsabilités légales d’une ordonnance collective sont partagées par les professionnels impliqués: • les médecins prescripteurs ou signataires sont responsables de respecter: • les exigences du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin du Collège des médecins du Québec relativement à l’ordonnance collective, • les données actuelles de la science médicale. • Les autres professionnels sont responsables: • de s’assurer qu’ils remplissent les conditions préalables énumérées dans l’ordonnance collective, • des actes qu’ils posent dans le cadre de l’ordonnance collective (activités réservées aux infirmières, activités réservées aux pharmaciens). 36

37. IMPLANTATION: printemps 2007 • Envoi du Guide de rédaction à tous les omnipraticiens par le CMQ. • Animation par responsables régionaux du dossier (un médecin de la DSP et le responsable du dossier planning à l’agence). • Formation FMOQ-OIIQ sur la rédaction d’ordonnance collective. Mobilisation des médecins • Envoi du Guide de rédaction à toutes les infirmières visées, par l’OIIQ. • Animation par responsables régionaux du dossier dans chaque DSP et agence. Mobilisation des infirmières • Envoi du Guide de rédaction à tous les responsables d’établissements, par le MSSS. • Animation par responsables régionaux du dossier dans chaque DSP et agence. Mobilisation des responsables d’établissements Signature des ordonnances collectives • Formateurs médecins et infirmières • dans chacune des régions. • Intégration de la formation dans la Formation réseau de chacune des régions. Formation en contraception hormonale 37

38. FORMATION DES INFIRMIÈRESSur un objectif de 3000 infirmières à former… • 03/07 06/07 09/07 12/07 03/08 06/08 09/08 12/08 03/09 • 2006200720082009 Finalisation des documents de formation Traduction de la formation en anglais Conception de la formation par l’OIIQ et l’INSPQ --- infirmières formées 1591 infirmières formées 1242 infirmières formées 2 Formations des formateurs 440 infirmières formées 806 infirmières formées Entente OIIQ-INSPQ 3 Formations pilotes La formation en contraception hormonale sera disponible en ligne (par Internet) à toutes les infirmières et étudiantes infirmières du Québec à partir de 2010.

39. Nombres d’infirmières formées

40. 25 juillet 2008 2 1 2

41. 15 octobre 2008

42. 3 février 2009

43. Site web sur l’ordonnance collective de contraception hormonalewww.inspq.qc.ca/contraception

44. Page séparatrice

45. BARRIÈRES À L’IMPLANTATION • Liées aux médecins: • Trop de clientèle, veulent garder cette clientèle, manque d’information, manque de confiance dans les infirmières et les pharmaciens, perte de contrôle. • Liées aux infirmières: • Surcharge de travail, manque de soutien par les établissements, manque de connaissances et de confiance. • Liées aux pharmaciens: • Manque d’information, manque de confiance dans les infirmières, aimeraient être plus impliqués, manque d’effectifs. • Liées aux établissements: • Inertie des administrations, processus compliqués, lenteurs administratives, paperasserie.

46. MOTIVATIONS POUR L’IMPLANTATION • Réduire les grossesses non désirées • Augmenter l’accessibilité à des méthodes contraceptives efficaces MÉDECINS • Trouver des solutions efficaces au manque d’effectifs médicaux • Travailler en équipe avec les infirmières et les pharmaciens • Assurer un soutien professionnel aux infirmières et aux pharmaciens INFIRMIÈRES • Favoriser l’avancement de la profession d’infirmière et de pharmacien • Améliorer l’efficience de notre système de santé • Améliorer la qualité des interventions en contraception PHARMACIENS • Continuer leur implication dans la contraception

47. STRATÉGIES  LA PARTICIPATION DES MÉDECINS • Présenter ce modèle et convaincre leurs confrères du bien-fondé d’une telle démarche (re: motivations) • Prendre contact avec le responsable régional de l’implantation à l’Agence • Discuter du mécanisme d’ordonnance collective avec le Directeur des services professionnels et le Président du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens • Consulter le site web • Discuter avec les infirmières • Demander à un expert de rencontrer le groupe de médecins

48. PROJETS EN COURS • Transfert de la formation en ligne: • mise à jour du contenu de la formation, • accessibilité prévue pour les infirmières autorisées et les étudiant-e-s en techniques et sciences infirmières de la province, • deux voies d’accès: rafraîchissement des connaissances, acquisition de connaissances, • formation accréditée par l’Université Laval, Québec, • formation gratuite (MSSS, Québec), • monitoring de la participation. • Évaluation de l’implantation: • évaluation du transfert « formation  pratique » chez les infirmières ayant suivi la formation: théorie de la diffusion des innovations, • évaluation de l’implantation au niveau régional: « community readiness model », • demandes de subventions à écrire. 48

49. PROJETS FUTURS • Adoption d’autres ordonnances collectives à l’intention des infirmières pour faire : • l’ajustement de la contraception hormonale après l’initiation de celle-ci par prescription individuelle ou collective, • le test de Pap, • le traitement des porteurs asymptomatiques d’ITSS, • le dépistage des ITSS chez les patient-e-s symptomatiques, • la mesure de diaphragme ou de cape cervicale, la pose de stérilet, etc. • Autres types d’intervention: • augmenter l’insertion du stérilet immédiatement post-abortum, • trouver un mécanisme qui permette aux pharmaciens de renouveler une prescription individuelle pour 3 mois, • étudier l’implantation de ces mesures pour mieux en comprendre les écueils. 49

50. TAUX D’AVORTEMENT AU QUÉBEC Taux pour 1000 femmes de 15-44 ans INTRODUCTION DE COU DIRECT EN PHARMACIES ORDONNANCE COLLECTIVE MIRENA Source: M. Rochon, MSSS, Québec, Janvier 2009