EXAME DO ABDOME

1. EXAME DO ABDOME APARELHO DIGESTÓRIO

2. Preparando o Ambiente: Sala equipada com mobiliário básico com: • Boa iluminação; • Ventilação; • Sem correntes de ar durante o exame; • Que garanta a privacidade do paciente.

3. Preparando o Material: • Balança antropométrica; • Estetoscópio; • Régua milimetrada (20cm); • Fita métrica; • Caneta marcadora; • Travesseiros pequenos; • Relógio com marcador de segundos; • Luvas para procedimento.

4. Preparando o Paciente: • O paciente deve estar com a bexiga vazia; • A posição é o decúbito dorsal, com os braços estendidos ao longo do corpo; • Toda a área abdominal deve estar exposta, poupando-se os genitais; • A região posterior do abdome também deve ser examinada, principalmente quando se pretende avaliar órgãos retroperitoneais como os rins.

5. Entrevista • Hábito Alimentar: • número de refeições diárias, tipos de alimentos ingeridos, preferências e aversões alimentares; • intolerância a alimentos; • restrições alimentares culturais ou orientadas por tratamento clínico; • uso de suplementos alimentares; • anorexia ou outras alterações no apetite; • ingestão habitual de líquidos ao dia.

6. Alterações de Peso: peso habitual, peso que ganhou ou perdeu ultimamente. • Sialorréia ou Ptialismo: produção excessiva de saliva, freqüência e fatores desencadeantes. • Soluço: início e evolução do sintoma, relação com a ingestão de alimentos. • Disfagia: dificuldade à deglutição, início e evolução do sintoma, consistência dos alimentos que consegue deglutir, altura em relação à projeção do esterno (alta, média ou baixa), dor associada à deglutição (odinofagia), sensação de alívio após a ingestão de água e a regurgitação de alimentos.

7. Pirose: pesquisar se é contínua ou intermitente, a sua relação com a ingestão de determinados alimentos, com refeições copiosas, além da relação com o repouso pós-prandial. • Náuseas: intensidade, freqüência, fatores desencadeantes (odores, ingestão de determinados alimentos). • Vômitos: freqüência, quantidade, características (cor, odor, presença de alimentos não digeridos, precedido de náuseas ou em jato), fatores desencadeantes (dor, medicamentos, alimentos), presença de sangue vivo ou digerido (hematêmese). • Eructação: regurgitação de ar, a sua frequência e os fatores desencadeantes.

8. Dispepsia: sensação de plenitude gástrica, indigestão, relação com a ingestão de determinados tipos ou quantidades de alimentos, o que proporciona alívio (medicamentos, repouso, atividade). • Hábito Intestinal: freqüência e consistência das evacuações, alterações na freqüência ou na consistência das evacuações, queixa de diarréia ou obstipação, descrição da cor, odor, volume, presença de sangue, muco, alimentos não digeridos, dor associada ao ato de evacuar, sensação de puxo e tenesmo, perda involuntária das fezes, uso de medicamentos e distensão abdominal. • Dor: contínua ou intermitente, superficial ou profunda, intensidade, características (aguda, em pontada, em cólica ou em queimação), propagação para outras regiões, sinais e sintomas associados.

9. Examinando o Abdome A parede abdominal é dividida em: • Parede Abdominal Anterior • Parede Abdominal Posterior • Paredes Laterais Direita e Esquerda (Flancos e Região Lombar) Seus Limites: • Superior: Bordas Costais • Inferior: linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à sínfise púbica e de Cada lado por uma linha vertical, passando pelas espinhas ilíacas anteriores

10. As manobras ou técnicas utilizadas no exame físico são realizadas por meio da parede anterior do abdome. Na divisão topográfica do abdome são utilizados dois métodos: • Divisão em quatro quadrantes; • Divisão em nove regiões.

11. Quadrantes Abdominais

12. Regiões Abdominais HD - Hipocôndrio Direito HE - Hipocôndrio Esquerdo LD - Lateral Direita (Flanco Direito)  LE - Lateral Esquerda (Flanco Esquerdo) ID - Inguinal Direita (Fossa Ilíaca Direita) IE - Inguinal Esquerda (Fossa Ilíaca Esquerda)

13. Situação dos Órgãos Abdominais em Relação às Regiões • Hipocôndrio Direito - Fígado, Vesícula Biliar. • Epigastro – Estômago, Pâncreas. • Hipocôndrio Esquerdo – Baço. • Flanco Direito - Rim direito. • Mesogastro - Intestino Delgado. • Flanco Esquerdo - Rim esquerdo. • Fossa Ilíaca Direita - Ceco e Apêndice Vermiforme. • Hipogastro - Bexiga urinária, útero e ovário. • Fossa Ilíaca Esquerda - Projeção do Cólon Sigmóide.

14. Técnicas de Exame do Abdome Para um exame sistematizado do abdome utilizam-se as técnicas instrumentais, obedecendo a seqüência: • Inspeção; • Ausculta; • Percussão; • Palpação.

15. INSPEÇÃO A inspeção do abdome inclui a observação de sua superfície quanto à: • Forma; • Contorno; • Simetria; • Característica da pele; • Ocorrência de movimentos visíveis na parede.

16. Quanto ao Contorno: • Plano: em pessoas com bom tônus muscular e peso regular; • Arredondado: em pessoas com musculatura flácida ou excesso de gordura; • Protuberante: em casos de obesidade, gestação, ascite ou distensão abdominal); • Escavado: em indivíduos magros.

17. Quanto a Forma do Abdome • Atentar para a presença de saliências ou de protusões localizadas; • Estas, além de alterar a simetria, podem sugerir: Massas; Herniações; Visceromegalias.

18. Cicatriz Umbilical • Localizada na linha média. • É invertida. • Pode apresentar-se plana, evertida ou com sinais de inflamação ou hérnia. • Condições como gestação, ascite ou alguma massa vizinha podem causar a protusão do umbigo. • Neste caso, o exame pode ser favorecido com elevação da cabeça e dos ombros do paciente em relação à superfície abdominal.

19. Pele da Parede Abdominal: • Avaliar integridade e a presença de cicatrizes, manchas, trajetos venosos dilatados e estrias. Movimentos na Parede Abdominal: • Devido ao peristaltismo, são observados em pessoas muito magras. • Ondas peristálticas com maior freqüência e intensidade, podem indicar obstrução intestinal. • Pulsações da aorta também podem ser visíveis em pessoas magras, na região epigástrica. • Pulsações mais intensas podem ocorrer devidoà hipertensão arterial ou aneurisma da aorta.

20. Ausculta • A ausculta deve preceder a percussão e a palpação. • Deve-se iniciar qa ausculta abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e identificando a presença e a qualidade dos ruídos intestinais. • Os ruídos hidroaéreos devem ser descritos quanto à freqüência e intensidade. • A intensidade é descrita, em geral, em termos de ruídos hipoativos ou hiérativos.

21. Percussão • Percussão direta: realizada utilizando-se uma das mãos ou os dedos, a fim de estimular diretamente a parede abdominal por meio de tapas. • Percussão indireta: coloca-se a mão não dominante estendida sobre o abdome e, com o dedo médio da mão dominante flexionado e usado como se fosse um martelo, percute- se um dedo da outra mão.

22. Inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior direito, prosseguindo-se pelos demais quadrantes no sentido horário, ate percorrer toda a área abdominal. Os sons produzidos pela percussão são descritos como TIMPÂNICOS ou MACIÇOS, e a distribuição ou as mudanças nesses sons, observadas durante a percussão, determinam o tamanho, a posição dos órgãos e o conteúdo intra-abdominal.

23. Palpação • A palpação abdominal é realizada por meio da palpação superficial e profunda que auxiliam na determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais alem da identificação de massas e acumulo de fluidos. • Os quatro quadrantes devem ser palpados em sentido horário, reservando- se para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis. • A palpação superficial é iniciada mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre sim, e com a palma da mão e o antebraço em plano horizontal.

24. Tal procedimento contribui para o relaxamento do paciente, para determinar as condições gerais da parede abdominal, identificando grosseiramente massas ou órgãos superficiais, áreas de sensibilidade dolorosa, alem de reconhecer a contratura muscular reflexa. • Quando percebida a resistência muscular, é necessário distinguir entre resistência voluntária, chamada de defesa e a contratura muscular involuntária, característica da resposta inflamatória do peritônio.

25. Deve-se realizar a palpação durante as expirações do paciente. • A palpação profunda é usada para delimitar mais precisamente os órgãos abdominais e detectar massas menos evidentes. Com o paciente respirando pela boca, a parede abdominal é deprimida em profundidade a cada expiração, procurando-se perceber, com maior pressão dos dedos, tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsações de órgãos ou massas. • São considerados normais os achados de um abdome liso, de consistência macia, não tenso, não doloroso e sem órgãos aumentados ou massas.

26. Procedimentos Especiais • Na avaliação da dor abdominal, sugestiva de irritação peritoneal, a pesquisa do sinal de descompressão brusca dolorosa é de grande valor. Se, durante a palpação superficial e profunda, for detectada alguma área de sensibilidade dolorosa, o teste deve ser feito. • Evitando as áreas mais dolorosas, aplica-se com os dedos uma compressão lenta e profunda no abdome para, então, subitamente suspender a mão, soltando a parede abdominal. • Compare a intensidade de dor sentida durante a compressão com aquela sentida na descompressão.

27. A descompressão brusca pode ser acompanhada de dor intensa e aguda, descrita como lancinante ou em facada, sendo devida ao rebote das estruturas internas contra um peritônio inflamado, causado por apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite, diverticulite ou lesão peritoneal. • A descompressão brusca dolorosa, quando ocorre no ponto de McBurney (ponto médio entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita), é conhecida como Sinal de McBurney e é indicativo de apendicite aguda. • O Sinal de Rosving é identificado pela palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente, na fossa ilíaca direita, sinal esse também sugestivo de apendicite aguda.

28. O Sinal de Murphy deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante superior direito sugerem colecistite. Ao comprimir o ponto cístico, solicita-se ao paciente que inspire profundamente. A resposta de dor intensa no ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracterizam o sinal de Murphy, indicativo de colecistite aguda. • O Sinal de Jobert é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área hepática produz sons timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca.

29. Exame do Fígado e do Baço • O exame do fígado e do baço requer procedimentos especiais de percussão e palpação para se detectar alterações em seu tamanho, superfície, consistência e sensibilidade. • O Fígado pode ser palpado por meio de duas técnicas: 1. Técnica bimanual. 2. Técnica com as mão em gancho.

30. Palpação Bimanual do Fígado • O examinador é posicionado à direita do paciente. • A mão esquerda é colocada sob o tórax posterior direito e a mão direita sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal direito. • A mão direita exerce compressão para dentro e para frente, enquanto a mão esquerda pressiona o tórax posterior para cima. • Solicita-se ao paciente que inspire profundamente, deslocando o fígado para baixo, tentando-se sentir sua borda. • Um fígado normal será indolor e deverá ter uma borda fina, cortante ou romba, firme, macia e lisa.

31. Palpação do Fígado com as Mãos em Gancho • O examinador é posicionado próximo ao tórax superior direito do paciente, voltado na direção dos seus pés. • Com os dedos das mãos curvados, palpa-se o abdome, na linha do rebordo costal direito. • Solicita-se ao paciente que inspire profundamente, ao mesmo tempo em que o profissional pressiona a parede abdominal para dentro e para cima. • Se o fígado for palpável, sua borda poderá ser sentida pelas pontas dos dedos.

32. Palpação do Baço • O baço normal raramente pode ser palpado. • A técnica bimanual é empregada: 1. O examinador é posicionado à direita do paciente, passando o braço esquerdo sobre o tronco do paciente, colocando a mão sob o tórax posterior, apoiando-a sob o gradeado costal, projetando-o para cima. 2. As pontas dos dedos estendidas da mão direita pressionam o abdome em direção ao baço, enquanto o paciente realiza uma inspiração profunda. 3. Se o contorno do baço for sentido, esse achado indica que a víscera pode estar aumentada. Neste caso, não é recomendado persistir na palpação, devido ao risco de ruptura do baço.