1 / 80

YBÜ ’ de Beyin Ölümü Farkındalığı ve Organ Bağışı

YBÜ ’ de Beyin Ölümü Farkındalığı ve Organ Bağışı. Türk Toraks Derneği 17. Kongre 2 -6 Nisan 2014 Dr. Güner Kaya.

rico
Télécharger la présentation

YBÜ ’ de Beyin Ölümü Farkındalığı ve Organ Bağışı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YBÜ’ de BeyinÖlümüFarkındalığıve Organ Bağışı TürkToraksDerneği 17. Kongre 2-6 Nisan 2014 Dr. Güner Kaya

  2. Hayvanın yaşamını...korumak için trakeada bir açıklık sağlanmalı;bir kamış ya da metalden yapılmış tüp yerleştirilmeli,sonra bunun içine nefes verilmeli bu sayede hayvanın akciğerleri yeniden şişecek ve hayvan nefes alacaktır...Eğer bu yapılır ve aralıklı olarak akciğerin şişmesi sağlanırsa,kalp ve damarların çalışması durmaz... AndreasWesele Vesalius,1543

  3. Rev Neurol 1959;101:3-15 “Le ComaDépassé” • 23 hasta • Geri dönüşümsüz koma • Tüm beyin sapı reflekslerinin kaybı • Spontan solunumunun olmayışı • Düz EEG

  4. Ölüm ? • BjornIbsen - - - - mekanik ventilasyon • Beyin ölümü = Ölüm • ÖLÜM: KALP ---------------------- BEYİN

  5. Harvard kriterleri (1968) • Yanıtsız koma • Hareketsizlik ve solumama • Beyin sapı ve spinal reflekslerin bulunmaması • Postural aktivitenin bulunmaması (deserebrasyonvb) • EEG’de “düz hat” Yukarıdaki testler 24 saat sonraki değerlendirmede de değişmemeli Hipotermi veya MSS depresanlar elenmeli JAMA 1968;205:337-340

  6. Minnesota kriterleri (1971) • Spontan hareket yok • Apne (4dak) • Beyin sapı refleksleri yok:pupil, kornea, siliospinal, vestibulooküler, okülosefalik, gag • Tüm bulgular 12 saat değişmemeli • Bilinen fakat düzeltilemeyen kafaiçi lezyon • Metabolik etkenler olumsuzlanmış • EEG opsiyonel !!! J Neurosurg 1971;35:211-218

  7. Birleşik Krallık Uygulaması (1976) • Hasta derin komada • Depresan yok • Hipotermi yok • Neden olarak endokrin veya metabolik bozukluk yok • Spontan solunum yok • Deprasan ilaçlar ve NMB olumsuzlanmış • Neden belirlenmiş (yapısal beyin hasarı) • Tanısal testler • Pupiller ışığa yanıtsız • Kornea refleksi yok • Vestiboluoküler refleks yok • Herhangi bir noktadan verilen ağrıya kafa çiftlerinden kaynaklanan motor yanıt yok • Gag refleksi ya da aspirasyona yanıt yok • MV ayrıldığında ve eşik değer 50 mmHg üzerinde CO2 de solunum yok BMJ 1976;2:1187

  8. Birleşik Devletler Ortak Çalışma Ölçütleri (1977) • Temel önkoşul – tedavi yaklaşımlarının tümünün uygulanmış olması • Yanıtsız koma hali • Apne • Sefalik refleksler Ø ( dilate sabit pupiller) • İzoelektrik EEG • Koma ve apne başlangıcını takiben 6 saat sonra, yukarıda sıralananların 30 dak-1 saat süre ile devam etmesi • Beyin dolaşımının olmadığını göstermek üzere yapılacak tamamlayıcı testler isteğe bağlı JAMA 1977;237:982-986

  9. Başkanlar Komisyonu (1981) • Yanıtsız koma • Beyin sapı işlevlerinin Ø : pupil, kornea, okulosefalik, okulovestibuler, orofarengeal refleksler • PaCO2 > 60mmHg Apne • Postür veya nöbet Ø • Geri dönüşümsüzlük nedenin ortaya konması ve geri dönüştürülebilir nedenlerin elenmesi (sedasyon, hipotermi, şok, NM blok) ile gösterilir • Klinik yargıya varmak için belli bir dönem gözlem • Beyin sapı refleksleri değerlendirilemiyorsa, yeterince neden ortaya konamıyorsa, gözlem süresini kısaltmak amacıyla, beyin kan akımı testleri kullanılır JAMA 1981;246:2184-2186

  10. Amerikan Nöroloji Akademisi Kılavuzu (1995) • Komanın gösterilmesi • Komanın nedeni için kanıt varlığı • Eşlik edecek etkenlerin varolmaması (hipotermi, ilaçlar, elektrolit ve endokrin bozukluklar) • Beyinsapı reflekslerinin olmaması • Motor yanıtın var olmaması • Apne • Değerlendirmenin 6 saatte tekrarlanması önerilir • Tamamlayıcı testlere, ancak klinik olarak değerlendirmenin tam olarak yapılamadığı durumlarda gereksinim duyulur Neurology 1995;45:1012-1014

  11. Kanada Nöro-Yoğun Bakım Grubu Kılavuzu (2000) • Etyolojinin tanımlanması • Geri dönüştürülebilir potansiyel etkenlerin olmaması • Uyarılara yanıt alınamayan koma • Beyin sapı reflekslerinin olmaması • Apne • Uygun bir zaman diliminde yeniden değerlendirme • Eşlik edebilecek bir ortak durumun varolmaması • Klinik olarak değerlendirmenin tam olarak yapılamadığı durumlarda, ancak beyin perfüzyonunun olmadığının gösterilmesine gereksinim duyulur Can J Neurol Sci 2000;26:64-66

  12. BeyinÖlümü FİZYOPATOLOJİ

  13. Beyin Ölümü Tanımı • Kardinal bulgular; • Koma ve yanıtsızlık • Beyin sapı reflekslerinin olmaması • Apne

  14. Önkoşullar (Sine quanon) • Beyin hasarının nedeni bilinmelidir ve klinik koşul ile uyumlu olmalıdır • Karmaşık tıpsal olayların, bu durumun nedeni olmadığı gösterilmelidir • Endokrin nedenler: • Hiperglisemi, hipoglisemi • Hipotiroidi • Panhipopitüitarizm • Miksödem • Adrenokortikal yetersizlik • Hiperozmolar koma • Sıvı elektrolit, asid-baz bozuklukları • Ağır metabolikasidoz • Hiperkalsemi • Hiponatremi • Metabolik bozukluklar • KC yetersizliği • üremi

  15. İlaç intoksikasyonu olmadığı ve bazı özel ilaç kullanımı olmadığı gösterilmelidir • Barbitürat • Benzodiazepin • Anestezik ilaçlar • Alkol • Nöromuskulerblokörler • Antikonvülzanlar • Hipotermi olmamalıdır (T 32oC) • Hipoksi olmamalıdır (MV>12 saat) • Hipotansiyon olmamalıdır (KB >90 mmHg)

  16. Beyin ölümünü taklit eden durumlar • Hipotermi • Akut zehirlenmeler • Akut metabolikensefalopati • İzole medullaoblongata • Akinetikmutizm • Persistanvejetatif durum • İçe kitlenme

  17. Beyin ölümü tanımı • Pupilla ışık refleksi yok • Kornea refleksi yok • Okülovestibuler refleks (kalorik test) yok • Fasiyal sinire yanıt yok • Okülosefalik refleks yok (taşbebek gözü) • Orofarengealrefleks yok • Apne testi pozitif

  18. Aşağıdaki durumlar B.Ö.’nün klinik tanısını etkiler: Tamamlayıcı testlere gereksinim vardır?! • Ağır yüz travması • Önceden varolanpupilla anormallikleri • Sedatif ilaçların, aminoglikozidlerin, TSA, antikolinerjiklerin, antiepileptiklerin, kemoterapötiklerin veya nöromuskulerblokerlerintoksik düzeyleri • Kronik CO2 yüksekliğine neden olan uyku apne veya ağır AC hastalıkları

  19. Beyin perfüzyon çalışmaları Kontrast angiografi Single foton emisyon BT (SPECT) Transkranialdoppler ultrasonografi Real time kranial US Stabil xenon BT (XECT) Elektrofizyolojik çalışmalar EEG Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri Tamamlayıcı testler

  20. Dinamik nükleer skan

  21. Tekli foton emisyon BT taraması

  22. BAĞIŞ SÜRECİ X OLAY BEYİN ÖLÜMÜ KALP ÖLÜMÜ ORGAN NAKLİ < %10

  23. BOS geri emilimi TRAVMA HİPOKSİ İSKEMİ HEMORAJİ TÜMÖR TOKSİSİTE Herniasyon Kitle etkisi Ödem KİBA KOMA Solunum yetersizliği Venöz konjesyon Fokal iskemi Arteryel iskemi Dolaşımın durması Beyin otolizi Elektroserebral sessizlik

  24. Hemodinamik değişiklikler

  25. BÖ’ne Vücut YANITLARI • ENFLAMATUVAR DEĞİŞİKLİKLER • ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER • HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER • SOLUNUMSAL DEĞİŞİKLİKLER • BÖBREK İŞLEVLERİ • KARACİĞER İŞLEVLERİ • KOAGÜLOPATİ

  26. BEYİN ÖLÜMÜ Hormonal ve Metabolik bozukluklar Katekolamin fırtınası Vazokonstriksiyon Nöropeptid salınımı İskemik beyinden mediatörlerin salınımı Periferik iskemi Endotel aktivasyonu Periferik organlarda enflamasyon Barklin A “Systemicinflammation in thebrain-dead organ donor” ActaAnaesthesiolScand 2009:53:425-435

  27. BÖ ve Enflamatuvardeğişiklikler • Kanda TNFα , IL-6, IL-8, IL-1, IL-2R ! Hücresel infiltrasyon • Katekolamin fırtınası & hemodinamikinstabilite  hipoperfüzyon & iskemi  sitokin sisteminin aktivasyonu • SONUÇ: - histolojik hasar - işlev kaybı -graftyaşam süresi azalması

  28. Endokrin DeğişikliklerEndokrindeğişiklikler • Katekolamin fırtınası • Diabetesinspidus • Poliüri, P Na , P osm , İdrar Na  • Vazopressin  • “euthyroidsicksyndrome” • T3 & T4:  /  , TSH : N • T3 --- subnormal %60-80, çok düşük değerler %15 • Kortizol ( ACTH uyarısına yanıt )

  29. Katekolamin Fırtınası Deneysel Beyin ölümü

  30. Endokrin Değişiklikler Deneysel Beyin ölümü

  31. Hipovolemi • Yaralanma • Sıvı kısıtlanması • Ozmotik tedavi • Diabetes • insipidus • Vazomotor • tonuskaybı • Vazodilatasyon • Katekolamin • Vazomotortonus kaybı • Adrenal yetersizlik • Endokrin bozukluklar • Sepsis • Disfonksiyon • Yaralanma • Katekolamin hasarı • İskemi-reperfüzyon hasarı • Miyokard depresyonu • Volüm yüklenmesi • Endokrin bozukluklar • Aritmiler

  32. Solunumsal değişiklikler • Nörojenik akciğer ödemi • Sempatik fırtına  SVR   afterload   LVP & LAP   AC kan hacmi   PAP   PCWP  • Kapillerendotel hasarı • αadrenerjik reseptör uyarısı  Akc. Kapillergeçirgenliğini artırır • BÖ dışında etkilenmeler • Aspirasyon, pnömoni, kontüzyon, VİLİ

  33. Böbrek işlev bozuklukları • Hemodinamik • Metabolik • İmmunolojik

  34. Koagülopati • DİC • BÖ > 2 gün • Yağ embolisi • Amniotik sıvı embolisi • Doku tromboplastini • aPTT , PT , Fibrinojen, PLT  • TDP ≠ donor organlarda mikrotrombiler

  35. Vücut Sıcaklığının Regülasyonu • Hipotalamustermoregülasyonkaybı • Titreme • Sempatik tonus kaybı • Vazokonstriksiyon  Poikilotermi • Vücut sıcaklığı kaybı • Çevre sıcaklığı • İntravenöz sıvılar  Hipotermi

  36. Beyin Ölümü ile Meydana Gelen Değişiklikler

  37. Hedefler • Ortalama kan basıncı  70-90 mmHg • SVB 8-10 cmH2O • İdrar çıkışı  1-2 mL/kg/hr • Santral sıcaklık 35-37ºC • PO280-100 mmHg • SpO2> 95% • pH7.35-7.45 • Hemoglobin10-12 g/dL • Laktat seviyesi  normal 44

  38. BEYİN ÖLÜMÜ SOMATİK ÖLÜM %10-20 POTANSİYEL DONOR KAYBI

  39. ORGAN BAĞIŞI • (…) Yoğun bilgilendirme çalışmalarına karşın, toplum tarafından organ naklinin genel kabul görmesi yavaş ilerlemektedir. • Buna karşın, ahlaksal, kültürel, ruh bilimsel ve hukuksal nedenlerden dolayı insanlar hala, ölümden sonra organlarını bağışlamak konusunda çekimserdirler. BooijLHDJ. CurrentAnaestCritCare 1999;10;312-318

  40. ORGAN BAĞIŞI- • ABD’de; beyin ölümü kendilerine bildirilmiş hasta yakınlarının %52’si hastalarının düzeleceğine inanmaktadırlar. DeJong W. Am J CritCare 1998;7;13-23

  41. ORGAN BAĞIŞI • Birçok hasta yakını, organ bağışı nedeni ile, hastalarının tam uygun şekilde değerlendirilmeden beyin ölümü olarak bildirildiklerineinanmaktadırlar Booij LHDJ. CurrentAnaestCritCare 1999;10;312-318

  42. BeyinÖlümü ORGAN BAĞIŞI

  43. Hassas bağış yolağı • Ağır beyin hasarı • Potansiyel donörün tanınması (donör taraması) • Beyin ölümü tanımı • Transplantasyon kordinatörüne haber verilmesi • Donörün yönetimi • Aileye yaklaşım • Onay alınması • Organ/organların alınması • Transplantasyon • Geri bildirim alınması

  44. Organ Gereksinimi

  45. Bekleyen hasta vsnakilsayısı Dr.B.Kemaloğlu – organ nakli transplant & koordinasyon 2013 (1):4-9

  46. 2002 yılında KadaverikDonorler/ milyon yaşayan 35 30 potansiyel? 25 20 Avrupa ortalaması: 16.6 pmp 15 10 5 0 TR U.K. Italy USA Israel Latvia Spain Austria Ireland France Estonia Greece Norway Poland Finland Sweden Canada* Portugal Belgium Denmark Slovenia Hungary* Germany Slovakia* Czech Rep. Netherlands Switzerland

More Related