Az orvosszakértői minősítési rendszer átalakításának mérföldkövei

1. Az orvosszakértői minősítési rendszer átalakításának mérföldkövei dr. Juhász Ferenc – dr. Móricz Ferenc 2007. szeptember

2. Egészség-károsodással összefüggő pénzbeli támogatások főbb adatai (2006. évi előzetes adatok)

3. VizsgálatistatisztikaI.

4. Vizsgálati statisztika II.Új igénylők" vizsgálatainak eredménye, minősítésük szerint 1978-tól

7. Szervezet, létszám, gazdálkodás • Főigazgatóság, 7 regionális igazgatóság, 22 telephely, 56 I. fokú, és 11 II. fokú orvosi bizottság. • Létszám: 440 fő, ebből szakértői tevékenységet 134 orvos végez • Bevételek 2006-ban: • költségvetési támogatás 1 659 M Ft • E-alapból származó bevétel 918 M Ft • Egyéb bevételek 13 M Ft

8. A biztosítási orvosszakértés kialakulása Magyarországon • 1907. évben a választott bíróság tárgyalásaihoz betegség – keresőképtelenség – ügyben „kijelölt orvosok is meghívandók szigorú sorrend alapján”. • 1908-ban létrejön az Állami Munkás Biztosítási Hivatal Orvosi Tanácsa, mint orvosszakértői szervezet. • 1927-benaXXI. Törvénycikk Betegségi és Baleseti kötelező biztosítás címen előírja a rokkantság orvosszakértői véleményezését. • 1951. évi 136. (XII.18.) Egészségügyi Miniszteri rendelet szabályozza a munkaképesség-csökkenést véleményező orvosi bizottságok működését. • 1960-ban, az Egészségügyi Miniszter a létrehozza a Munkaképesség-csökkenést Véleményező Orvosi Bizottságok Országos Igazgatóságát (44/1960. EüM.U). • 1967-ben a szervezet hatáskörébe tartozik a munkaköri (szakmai) alkalmassági orvosi véleményezése másodfokon, valamint az orvosi felülvizsgálat során keresőképesnek nyilvánított biztosított keresőképességének orvosi döntőbizottsági felülvizsgálata is. • 1971-től megalakul az Országos Orvosszakértői Intézet. (45/1970 EüM.U.) • 2007-ben létrejön az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet.

9. Korábbi irányelvek – 1/3. • 1937. Csépai Károly: - függetlenség, pártatlanság - feddhetetlen jellem, képzettség • 1942. Kovács János: - funkcionális szemlélet - korai munkába állítás - foglalkozási rehabilitáció - motiváció 

10. Korábbi irányelvek – 2/3. • 1960. Rózsahegyi István: „A munkaköri alkalmasság orvosi elbírálásának irányelvei” • az orvosnak ismernie kell a beteg munkakörének feladatait • a szakmai munkaképességet kell véleményezni • a rokkantság nem kizárólag orvosi, hanem szociális meghatározottságú fogalom is • a rokkant munkába állítása nem csupán az elveszett funkcióktól függ, hanem főképpen attól, hogy milyen fokban képes azokat kompenzálni • nem az a meghatározó ami elveszett, hanem ami megmaradt • a betegség fennállása miatt nem tekinthető az rokkantnak, aki saját foglalkozásában munkaképes 

11. Korábbi irányelvek – 3/3. • 1972. Írás Jenő: • az objektivitás fontossága: a szakvéleménynek olyannak kell lennie, mint egy rendkívül objektíven rajzoló fényképnek • a megmaradt funkciók „nemcsak az egyén, de az egész társadalom szempontjából döntő fontosságúak” • a szakvélemény közérthető nyelven, egyszerű és világosan érhető mondatokkal legyen megfogalmazva • ne csak a „beteget” lássuk – hanem vegyük észre az embert összes adottságaival együtt

12. Problémák • Szakmai elavult szemlélet és gyakorlat „általános munkaképesség-csökkenés véleményezése” • Hiányos információk szubjektivitás, visszaélések • Humán állomány Idős, berögzült „klinikai” gyakorlat • Vizsgálati lehetőségek hiánya • Finanszírozás költségvetési támogatás + teljesítményelvű díjazás • Elhelyezés bérlemények

13. A megváltozott munkaképességűek munkaképességének felméréséről szóló charta - 1. [AP (95) 3. sz. határozat Függeléke] (rövidített változat) Fogalom: A munkaképesség felmérése (véleményezése, minősítése) alatt azt a folyamatot értjük, amikor a személyek munkavégzésre való képességeit a munkába történő integráció vagy reintegráció céljából összevetjük a különböző munkakörök követelményeivel. 

14. A megváltozott munkaképességűek munkaképességének felméréséről szóló charta - 2.[AP (95) 3. sz. határozat Függeléke (rövidített változat)] Alapelvek: Etikai alapelvek • minden megváltozott munkaképességű személynek, aki a foglalkozási integráció / reintegráció szempontjából segítségre szorul, joga van munkaképessége felmérésére • a véleményezett személynek joga van aktívan részt venni a felmérés folyamatában, • joga van képességeinek, törekvéseinek megfelelő foglalkozás megválasztására, • a felmérés céljáról, módjáról, felhasználásának lehetőségeiről, eredményeiről, lehetséges következményéről tájékoztatni kell a vizsgált személyt, • a felmérés során felhasznált, nyert adatot az adatvédelmi szabályoknak, valamint az orvosi és szakmai titoktartás szabályainak megfelelően kell kezelni, • a felmérés során nyert adatokat csak a vizsgált személy érdekében, és beleegyezésével lehet felhasználni. 

15. A megváltozott munkaképességűek munkaképességének felméréséről szóló charta - 3.[AP (95) 3. sz. határozat Függeléke] (rövidített változat) Felmérési eljárások, módszerek 1) A munkaképesség felmérésére a természet- és a társadalomtudományok terén használt eljárásokat alkalmazzuk. Az eljárásoknak hatékonynak, megbízhatónak és érvényesnek kell lenniük, módot kell hogy adjanak az érintett személy szociális és foglalkozási integrációja változásának nyomon követésére. 2) A természet- és az orvostudományban az általánosan használatos vizsgáló módszerek a normáktól való eltéréseket, a hiányosságokat mutatják ki. Ha a fogyatékos és megváltozott munkaképességű emberek képességeit csak a hiány, a gyengeség oldaláról mutatják be, ez számukra hátrányt, a kirekesztés lehetőségét jelentheti. A képességek felmérése során ki kell mutatni a véleményezett személyek azon képességeit, amelyekre a rehabilitáció, és a szakmai képzés építhető ...

16. 75/1997. (VII. 18.) OGY határozata megváltozott munkaképességűek és rokkantak társadalombiztosítási és szociális ellátórendszerének átalakításáról Ki kell dolgozni a megváltozott munkaképesség értékelésének új minősítési elveit, melyek alapján az egyén egészségi állapotát, elveszett és megmaradt munkavégző képességét az általa ellátható munkakörök követelményei, valamint képzettsége szakmai gyakorlata, életkora alapján meghatározható rehabilitálhatósága szempontjából lehet minősíteni. Ehhez • meg kell határozni a megváltozott munkaképesség új minősítési szabályait, • ki kell alakítani a munkaképesség-csökkenés mértékét és egyben a rehabilitálhatóságot is értékelni képes orvosszakértői szervezetet, • meg kell alkotni az orvosszakértői eljárás új szabályait.

17. A rehabilitációs járadékról szóló 2007. évi LXXXIV. törvény célja Az egészségkárosodást szenvedett személyek • megmaradt, fejleszthető képességeire épülő rehabilitációjának, társadalmi reintegrációjának elősegítése • a rehabilitáció időtartamára a jövedelemarányos keresetpótlás biztosítása

18. Változások 2008. január 1-jétől – 1. A Szakértői Intézet az általános munkaképesség-csökkenés helyett • megállapítja • az egészségkárosodás mértékét • a szakmai munkaképességet • a rehabilitálhatóságot • a megmaradt, a fejleszthető képességeket • a szociális rászorultságot • rehabilitációs javaslatot készít. • hangsúlyos feladat a visszaélések visszaszorítása.

19. Változások 2008. január 1-jétől – 2. • A bővülő és minőségileg új feladatok új feltételek kialakítását teszik szükségessé: • a bizottsági munka átalakítását: bizottsági elnöki funkció bevezetését, foglalkozási, szociális szakértők beépítését. • Személyi fejlesztés: 35 fő orvosszakértő, 35 fő szociális szakértő, ügyintézők • képességvizsgáló lehetőségek megteremtését • informatikai-információs rendszer fejlesztését • az elhelyezés, az infrastrukturális feltételek bővítését • A feladatok gyökeres változása a finanszírozási rendszer átalakítását, az Intézet költségvetésének jelentős bővítését igényli

20. Egészségkárosodás Az egész szervezetre vonatkoztatott, a szervezet felépítésében, funkcióiban • betegség, • sérülés, vagy • veleszületett rendellenesség következtében kialakult kedvezőtlen változás.

21. Rehabilitáció Külön jogszabályban meghatározott • orvosi, • foglalkoztatási, • szociális, • képzési és • egyéb tevékenységek komplex rendszere, amelynek célja az egészségkárosodást szenvedett személy szakmai munkaképességének biztosítása.

22. Szakmai munkaképesség • A jelenlegi, vagy • az egészségkárosodást megelőző munkakörben, illetve • a képzettségnek megfelelő más munkakörben való foglalkoztatásra való alkalmasság.

23. Komplex minősítés A rehabilitációs járadék iránti igény elbírálásához a rehabilitációs szakértői szerv komplex minősítést végez és szakvéleményt ad: • az egészségkárosodás mértékéről, • a szakmai munkaképességről, • a rehabilitálhatóságról, a rehabilitáció lehetséges irányáról, valamint a rehabilitációs szükségletekről, továbbá a rehabilitációhoz szükséges időtartamról.

24. A rehabilitációs szakértői szerv a komplex minősítés elvégzése céljából az alábbi adatokat kezelheti a rehabilitációs járadék megállapítása során I. : • természetes személyazonosító adatok (név, születési családi és utónév, születés helye és ideje, anya születési családi és utóneve), • állampolgárság, illetőleg bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy hontalan személy jogállása, • belföldi lakó, illetve tartózkodási hely, • jogosultsági feltételek,

25. A rehabilitációs szakértői szerv a komplex minősítés elvégzése céljából az alábbi adatokat kezelheti a rehabilitációs járadék megállapítása során II. : • egészségi állapot és az azokban bekövetkezett változások, • iskolai végzettség és szakképzettség, • foglalkoztatás, • az ellátás megállapításához, vagy megszüntetésére vonatkozó adatok, • az ellátás kezdő és befejező időpontja, • Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ)

26. Az ORSZI szakértői tevékenysége során az alábbi főbb tevékenységeket végzi I.: • szakvéleményt ad az egészségkárosodás mértékéről, • szakvéleményt ad a szakmai munkaképességről, • szakvéleményt ad a rehabilitálhatóságról, a rehabilitáció lehetséges irányáról, a rehabilitációs szükségletekről, a rehabilitációhoz szükséges időtartamról,

27. Az ORSZI szakértői tevékenysége során az alábbi főbb tevékenységeket végzi II. : • szakvéleményt ad a fogyatékosságról és az önkiszolgáló képességről, • szakvéleményt ad a tartósan beteg állapot fennállásáról, • szakvéleményt ad a foglalkozási eredetű (üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés) egészségkárosodás mértékéről, • szakvéleményt ad a baleset üzemisége tényének elbírálásához, • szakvéleményt ad a keresőképességről, illetve annak változásáról,

28. Az ORSZI szakértői tevékenysége során az alábbi főbb tevékenységeket végzi III. : • szakvéleményt ad a baleseti táppénz meghosszabbításához, • szakvéleményt ad a hadieredetű fogyatkozás mértékéről, az ezzel kapcsolatos támogatásra való jogosultság egészségi feltételeinek fennállásáról, • szakvéleményt ad a nemzeti gondozásra való jogosultság egészségi feltételeinek fennállásáról,

29. Az ORSZI szakértői tevékenysége során az alábbi főbb tevékenységeket végzi IV. : • szakvéleményt ad a nemzeti gondozásra való jogosultság egészségi feltételeinek fennállásáról, • felülvizsgálja a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeinek megállapítására irányuló eljárásban a súlyos mozgáskorlátozottság tényét, • elvégzi a jogszabályban meghatározott alkalmassági vizsgálatokat, • ellátja a jogszabály által feladat- és hatáskörébe utalt egyéb szakértői tevékenységet.

30. A Szakértői Intézet módszertani feladatai körében: • közreműködik a rehabilitációs és szociális ellátások iránti szükségletek felmérésében, • összehangolja a funkcióképesség, a fogyatékosság, a szakmai munkaképesség vizsgálati és véleményezési rendszerét, • javaslatokat dolgoz ki a rehabilitációs és szociális ellátásokra való jogosultság megállapításához szükséges szakértői tevékenység fejlesztésére.

31. Szakhatósági eljárás esetén a megkereső hatóság az ORSZI rendelkezésére bocsátja a szakvélemény elkészítéséhez szükséges iratokat, így különösen: • az érintett személy egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó háziorvosi, kezelőorvosi véleményt, • ha az érintett személy foglalkoztatott és a megalapozott szakvélemény kiadásához szükséges, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatás orvosának tájékoztatóját az érintett személy munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeiről, kockázati viszonyairól, arról, hogy az érintett személy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztatható-e,

32. Szakhatósági eljárás esetén a megkereső hatóság az ORSZI rendelkezésére bocsátja a szakvélemény elkészítéséhez szükséges iratokat, így különösen (folytatás): • az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha az érintett személy korábban ilyen ellátásban részesült, • ha külön jogszabály formanyomtatványt ír elő az ellátás igényléséhez, illetve az Intézet szakértői tevékenységéhez, a formanyomtatványt.

33. A szakértői bizottság I. • komplex minősítés során legalább négy, • egyéb esetben legalább három tagból áll, • a nem orvos-szakértő tagok száma nem haladhatja meg az orvos-szakértő tagok számát, • az orvos-szakértői tagnak egészségbiztosítási szakvizsgával kell rendelkeznie,

34. A szakértői bizottság II. • tagja csak az a büntetlen előéletű személy lehet, akinél kizárási (összeférhetetlenségi) ok nem áll fenn, • tagja nem lehet, aki részt vett, vagy vesz az érintett személy gyógykezelésében, rehabilitációjában, szociális ellátásában, valamint akitől egyéb ok miatt elfogulatlan eljárás nem várható.

35. A komplex minősítés során a szakértői bizottság • legalább két tagja orvos-szakértő, • legalább egy tagja foglalkoztatási szakértő, • legalább egy tagja szociális szakértő.

36. A szakértői bizottság elnöke a szakértői bizottság tagjai közül előadó (orvos)szakértőt jelöl ki, aki: • értékeli a szakvélemény kiadásához szükséges rendelkezésre álló dokumentumokat, • megvizsgálja az érintett személyt, illetve – ha szükséges – kiegészítő egészségügyi vizsgálatot rendel el,

37. A szakértői bizottság elnöke a szakértői bizottság tagjai közül előadó (orvos)szakértőt jelöl ki, aki (folytatás): • tevékenységéről folyamatosan konzultál a szakértői bizottság tagjaival, akik kezdeményezhetik kiegészítő egészségügyi vizsgálat elvégzését, illetve az érintett személy általuk történő személyes meghallgatását, • a személyes vizsgálat, illetve a rendelkezésre álló orvosi dokumentáció, egyéb irat alapján elkészíti a szakvélemény tervezetét.

38. A személyes vizsgálatot el kell végezni, ha • a jogszabály azt kötelezővé teszi, vagy • a rendelkezésre álló orvosi dokumentáció, egyéb irat alapján megalapozottan nem ítélhető meg az érintett személy állapota, vagy • a rendelkezésre álló orvosi dokumentáció, egyéb irat alapján – ha jogszabály másképpen nem rendelkezik – az ellátásra való jogosultságnak a szakértői bizottság által vizsgált feltételei nem állnak fenn.

39. A személyes vizsgálatot az érintett személy lakóhelyén, illetve tartózkodási helyén kell elvégezni, ha • a szakvélemény kialakításához az érintett személy lakhatási viszonyainak, környezetének, önellátó képességének megismerése szükséges, • az érintett személy egészségi állapota nem teszi lehetővé a szakértői bizottság telephelyén, vagy a kiegészítő vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltatónál való megjelenést, • krónikus fekvőbeteg-szakellátásban részesülő személy esetén az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál kell elvégezni.

40. A szakértői bizottság • megvitatja az előadó szakértő szakvélemény-tervezetét, • értékeli a személyes vizsgálat és személyes meghallgatás eredményét és ezek alapján • szavazással dönt a szakvélemény tartalmáról. • Szavazategyenlőség esetén az elnök szavazata dönt.

41. A szakvélemény tartalmazza I.: • az érintett személy személyazonosító adatait, társadalom- biztosítási azonosító jelét, • a szakvélemény kiállításának helyét, időpontját, a szakértői bizottság eljáró tagjainak a nevét, • a szakvéleményt kérő megnevezését, • a szakértői bizottságtól kért vizsgálat típusát, a szakértői bizottságnak feltett kérdéseket,

42. A szakvélemény tartalmazza II.: • a szakértői vizsgálat során felhasznált dokumentumok és az elvégzett vizsgálatok megjelölését, személyes vizsgálat és meghallgatás esetén annak időpontját és helyszínét, • az érintett személy egészségi állapotára vonatkozó adatokat, • az érintett személy funkcionális állapotának bemutatását, • javaslatot a felülvizsgálat szükségességéről, annak időpontjáról, • a szakvélemény érvényességének időtartamát.

43. A szakvélemény tartalmazza III.: A vizsgálat típusának megfelelő értékelést: • az egészségkárosodás mértékére, az egészségkárosodás vélelmezhető kezdő időpontjára, • a szakmai munkaképességre, • a rehabilitálhatóságra, a rehabilitáció lehetséges irányára, a rehabilitációs szükségletekre, a rehabilitációhoz szükséges időtartamra,

44. A szakvélemény tartalmazza IV.: • a fogyatékosság jellegére és mértékére, illetve • az Intézet feladat- és hatáskörébe tartozó egyéb képesség-, alkalmasság- és rászorultság vizsgálatra vonatkozóan,

45. A rehabilitációs járadék jogosultsági feltételei és időtartama • Rehabilitációs járadékra az jogosult, aki a) 50-79 százalékos egészségkárosodást szenvedett, és ezzel összefüggésben a jelenlegi vagy az egészségkárosodását megelőző munkakörében, illetve a képzettségének megfelelő más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, és aa) kereső tevékenységet nem folytat, vagy ab) a keresete, jövedelme legalább 30 százalékkal alacsonyabb az egészségkárosodást megelőző négy naptári hónapra vonatkozó keresete jövedelme havi átlagánál, továbbá b) rehabilitálható, és c) az életkora szerint szükséges szolgálati időt megszerezte. • A rehabilitációs járadék • a rehabilitációs járadék a rehabilitációhoz szükséges időtartamra, de legfeljebb 3 évre állapítható meg • amennyiben az ellátás 3 évnél rövidebb időtartama eltelt, de a rehabilitációs még nem fejeződött be, a rehabilitációs sikeres megvalósulásának érdekében az időtartam legfeljebb egy évvel meghosszabbítható, de a teljes időtartam ebben az esetben sem haladhatja meg a 3 évet.

46. Eljárási szabályok • A rehabilitációs járadék iránti igény elbírálásához a rehabilitációs szakértői szerv a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv megkeresésére a megkereséstől számított 60 napon belül a külön jogszabályban meghatározottak szerinti komplex minősítést végez, és szakvéleményt ad • az egészségkárosodás mértékéről, • a szakmai munkaképességről, • a rehabilitálhatóságról, a rehabilitáció lehetséges irányáról, valamint a rehabilitációs szükségletekről, továbbá a rehabilitációhoz szükséges időtartamról. • A nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv eljárása során a rehabilitációs szakértői szerv szakvéleményéhez kötve van. • A rehabilitációs szakértői szerv szakvéleményének megérkezéséig a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az eljárását felfüggeszti.

47. Együttműködési kötelezettség • A rehabilitációs járadékra jogosult a rehabilitáció sikeres megvalósulása érdekében az állami foglalkoztatási szervvel történő együttműködésre köteles, amelynek keretében • az állami foglalkoztatási szervvel írásbeli rehabilitációs megállapodást köt, továbbá • eljesíti a rehabilitációs megállapodás mellékleteként meghatározott rehabilitációs tervben foglaltakat. • A rehabilitációs megállapodás tartalmazza: • a rehabilitációs járadékban részesülő nyilatkozatát arra vonatkozóan, hogy • vállalja az együttműködési kötelezettség teljesítését, valamint • elfogadja a számára felajánlott megfelelő munkahelyet, valamint térítési kötelezettséggel nem járó képzési lehetőséget; továbbá • a rehabilitációs járadékban részesülő önálló munkahelykeresésének formáit; • az állami foglalkoztatási szerv által a rehabilitációs járadékban részesülőnek nyújtandó, külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs szolgáltatásokat; valamint • a rehabilitációs járadékban részesülőnek az állami foglalkoztatási szervnél történő jelentkezései gyakoriságát, a kapcsolattartás módját.

48. Bizottság kijelölése Megkeresés megérkezése Iktatás Előzményezés Személyes vizsgálat Irat alapján véleményezés Berendelés Betegirányító Előkészítő vizsgáló Kiegészítő vizsgálat Előadó szakértő megvizsgálja az igénylőt Elküldi a szakvélemény tervezetet a bizottság tagjainak Bizottság elnöke dönt a bizottság összehívásának időpontjáról és összetételéről Funkcionális kapacitásvizsgálat elvégzésére javaslat Bizottsági megbeszélés Kapacitásvizsgálat elvégzése képességvizsgáló laboratóriumban Döntéshozás Végleges szakvélemény A szakvélemény postázása, irattárba helyezése

49. A Szakértői Intézet fejlesztési programja • A Szakértői Intézet fejlesztési programját a feladatok alakulásához igazodóan • a szakmai-módszertani megalapozás • a szervezeti-irányítási keretek • az infrastrukturális fejlesztés • a humán-erőforrás fejlesztés és • finanszírozás • oldaláról szükséges meghatározni.

50. Fejlesztések I. • Módszertani munka • új szakmai szabályok • képességvizsgálatok • holisztikus értékelés • komplex rehabilitáció