TEKRARLAYAN ART BAŞARISIZLIĞI

1. TEKRARLAYAN ARTBAŞARISIZLIĞI Prof. Dr. Ege Tavmergen Göker Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Ege Üniversitesi Aile Planlaması ve İnfertilite Araştırma –Uygulama Merkezi

3. Hayal kırıklığı • Kızgınlık • Umutsuzluk • Gelecek için belirsizlik

4. pregnancy Diğer faktörler Diğer faktörler Embryo kalitesi Implantasyon Embryo transferi

6. Tekrarlayan ART başarısızlığı nedir? • Çoğu zaman 3 veya daha fazla başarısız embryo transferi veya 10’dan fazla embryo transfer edilmiş özellikle genç , iyi kalite embryo transferine rağmen gebe kalamamak olarak tanımlanır (Taranissi 2005).

7. İmplantasyon • Siklus başı maksimum konsepsiyon olasılığı: %30 • Konsepsiyonların sadece %50-60’ı 20. gebelik haftasına ulaşabilmektedir. • Kaybedilen gebeliklerin %75’i implante olamamakta vegenellikle klinik olarak tanınamamaktadırlar. Zhou Y, Mc Master M, Fisher S: University of California

8. ART Başarısızlığında Etioloji Embryo KalitesiEndometrial Reseptabilite Diğer Gamete kalitesi Intrakaviter lezyonlar Immunolojik Karyotip Kongenital anomaliler Endokrinopatiler Kültür koşulları Endokrinolojik faktörler Trombofililer Stimulasyon protokolleri Endometriosis …… ET Diğer(endometriosis) Luteal destek………..

9. Yaşa göre klinik gebelik oranları Kligman and Rosenwaks Fertil Steril 2001

10. Yaşa göre embryo kalitesi Grimbizis et al, Hum. Reprod., 13: 884-9, 1998

11. Embryo Kalitesi • Tekrarlayan implantasyon kayıpları kötü embryo kalitesi ile ilişkili olabilir ileri yaş ovaryan stimulasyon protokolleri kromozomal anomaliler kültür koşulları veya İyi kalitede embryolar Doğal sikluslar denenmelidir

12. Yaşa bağlı fertilite azalması: • Oosit sayısının azlığı • Düşük oosit kalitesi-anöploidi artışı • Αnovulasyon • Uterin ve endometrial reseptörde azalma • Endometrial kan akımında azalma • Endometrial stroma azalması • Myometrial damar duvarlarında minimal fibrozis • Azalmış endometrial reseptabilite

13. İleri yaşa bağlı düşük implantasyon oranları Mitokondrial DNA mutasyonları değişen mitokondrial aktite azalmış sitoplazmik ATP yapımı Meiotic iğ formasyonunda değişimler implantasyon oranlarında aneuploidi, hücre hasarı Bartmann 2004

14. Renkli doppler akım incelemeleri ile folliküle giden kan akımı bilgilerine göre oositin kalitesi , ileriki davranışı hakkında bilgi edilinebilinir. (Nargund et al., 1996) (Chui et al., 1997). Follikül Kalitesi Oksijenizasyon azlığı ATP eksikliği Olası oocyt hasarı (van Blerkom et al 1997)

15. Follikül VaskülarizasyonuDoppler çalışmaları • Folliküler vasküler indeks yüksek ise OPU sırasında oosit çıkma ihtimali artmaktadır (Oyesanya ve ark., Fertil Steril 1996) • Follikülün Peak velositesi dopplerde yüksek ise oosit alımı ve alınan oositin embriyo oluşturma oranı yüksek olmaktadır(Nargund ve ark., Hum Reprod1996) • Folliküler vaskülarizasyon ve folliküler çap oranlaması yaparak oositleri gradelemişler ve bunun fertilizasyon potansiyeli ile ilişkili olduğunu söylemişlerdir. (Chui ve ark., Hum Reprod 1997) • Vaskülarizasyonu düşük oositlerde anöploidi oranında artma olmaktadır (Van Blorkoom ve ark., Hum Reprod 2000)

16. Siklusun 2. Günü Doppler Değerleri Gelişen Follikül . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 8 . . . 6 . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . 4 . . 2 . 0 . . . . -2 . 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 15 mm’den büyük follikül sayısı - İntraovarian Pİ ( EÜTF Aile Planlaması İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi JRM 2002; 47:886-890)

17. Siklusun 2. Günü Doppler Değerleri Elde Edilen Oosit . 20 . . . . . . . . . . 10 . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . . . . . -10 0.5 1.0 15 2.0 2.5 3.0 Ortalama İntraovarian Arter Pİ ( EÜTF Aile Planlaması İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi JRM 2002; 47:886-890)

18. Embryoloji Laboratuvarı İyi bir embryo ve gebelik başarısı iyi kalitede yumurta hücresine büyük ölçüde bağlıdır.

19. Normal Sperm 16-18 hours? Nah, I can get the job done in 3 tops! Erkek Genomu Taşıyıcısı

20. Oosit ve Embryo Kalitesi Çirkin olan Berbat olan.... Güzel olan

21. Laboratuvarda çalışanların deneyimi Kullanılan alet, inkubatörlerin sterilizasyonu, kalibrasyonu Nontoxic malzeme kullanımı Mediumların kültürlere uygun olması Embryo transferi Aşırı ışık Hava filtrasyonu Gazlanmanın uygunluğu Enfeksiyon gelişiminin önlenmesi Dokümentasyon ve kayıt tutma Embryoloji Laboratuvarı

22. YAPIM UPTAKE GLUKOSE LACTATE AMMONIUM ENZİMLER sHLAG HOXA PYROVATE AMINO ASİTLER DİĞER ŞEKERLER OXYGEN METABOLİZMA

23. Blastosist Transferi

24. Anöploidili embryo transfer etme riski Van Blerkom and Henry, 1992 45% abnormal Munné et al., 1998 40-55% abnormal 1 : 1 51% abnormal Magli et al., 2000 BLOCKBLASTOCYST 1 : 5 84% abnormal 16% abnormal 34% normal 66% normal Sandalinas et al., 2001

25. Blastosist Transferi • Daha “fizyolojik” • Embriyo – endometrial senkronizasyon • “Implantation window” unun açık olduğu, pinopodların var olduğu zamanda ET • Embriyo seleksiyonu imkanı, • “High order” çoğul gebeliğin önlenmesi, fetal redüksiyon ve bunun komplikasyonlarından kaçınılması

26. Implantasyon başarısızlığı sonrası blastosist transferiGuerif F RBM Online 2004 D(2) D(5-6) en az 1 GrIGrI yoken az 1 GrIGrI yok İmplantasyon (%) 15.7 8.2 28.7 19.5

27. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Blake D, et al.,CochraneDatabase of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

28. Blastosist-Kromozomal Anomali Kromozomal anomalisi olan olguların %33’ü, aneuploidili embryolarında %19’unda blastosiste gelişim saptanmıştır (Rubio 2000, Sandalinas 2001).

29. Kokültür • Kumulus hücreleri ile coculture sonrası blastosist oluşturma kumulus (-) hücre kültürüne göre daha (%45/31).Quinn 1996 • Otolog endometrial hücre coculture sonrası kontrol grubu /coculture grubu fertilzasyon oranları(%56/61)blastomer sayısı anlamlı fark göstermez iken fragmantasyon açısından coculture/kontrol arasında anlamlı fark var(%40/%21)p<0.01. Nieto 1998

30. Defragmantasyon

31. Fragmantasyon

32. Assisted Hatching Asit Tyrode Pronaz Mekanik Laser

33. Transfer of zona-free embryos improves outcome in poor prognosis patients: a prospective randomized controlled study.Mansour R.T. et al.Hum Reprod 2000 • Kötü prognozlu (>40 yaş, en az 2 başarısız deneme) 71 kadının 30’una zona-free, 41’ine zona-intact embryo transferi 3ncü günde yapılmış. • “Zona free”daha yüksek gebelik oranını sağlamıştır (%23 vs %7.3).

35. Sitoplazma Transferi ~ %5 sitoplazma volümünün enjeksiyonu Enjekte edilen muhtemel organeller: - Mitokondri - Golgi cihazı - Ribozom 7.5.1997’de Emma bu yöntemle dünyaya geldi. Cohen J. 1996

36. Sitoplazma Transferi Alıcı Donör

37. Nüklear Transfer Yaşlı Oosit karyoplast elektrofüzyon Hibrid Oosit Genç Donör enükleasyon cytoplast

38. Nüklear Transfer

39. Genetik Faktörler • İmplantasyon sonrası embryoların %31’i abort olmaktadır (Wilcox,1988) • I.trimestr abortuslarının %61’inde kromozom anomalileri vardır. Bunların 2/3’ü aneuploididir(Lazar 1975) • infertil erkeklerde(5.8%) normal populasyonla karşılaştırıldığında kromosomal abnormalitelerin fazla olduğu bildirilmiştir. (0.5%) Lamb

41. Preimplantation genetic diagnosis-aneuploidy screening: Maternal age Authors Method Maternal Embryos Abnormal Age (yrs) Analysed Embryos (%) Gianaroli et al., 1999 FISH > 36 432 64.0 Kahraman et al., 2000 FISH > 37 -- 40.4 Ferraretti et al., 2001 FISH > 38 1227 70.0 Voullaire et al., 2002 CGH > 37 41 72.0

42. Preimplantation genetic diagnosis-aneuploidy screening: Repeated implantation failure

46. Endometrial Reseptabilite Embryo-endometrium işbirliği implantasyonda önemli rol oynamaktadır. İmplantasyon luteal fazda implantasyon penceresi adı verilen belirli zaman diliminde gerçekleşebilmektedir (LH+7 ile LH+11) Bu dönemde spesifik markerler önem kazanmaktadır:integrins, glycodelin-A, leukemia inhibiting factor, leptin, steroid receptors, GnRH receptors and endometrial pinopode formasyonları gibi…….

47. Tekrarlayan gebelik kayıplarında endometrium Reseptiv dönemdeki bir endometriumda iyi bir embryonun implante olma ihtimali %60’dır(Gardner 2004) Stimüle sikluslarda pinopodların integrin ve LIF’lerin erken expresyonuna bağlı erken luteal transformasyon oluşabilmektedir (Kadoch 2004).

48. Preovulatuvar hormon değişiklikleri endometrial reseptabilitede azalmaya neden olabilir mi?

49. Endometrial Gelişimde E2/P4 Dengesi E2 Glandulary involusion Stromal hypermaturation Stromal yetersizlilk Normal sekretuvar endometrium Glandular yetersizlik Glandulary Stromal hypoplasia P4

50. Embryo-Endometrium İnteraksyonu