PiCCO Holstebro intensiv symposium Onsdag 18. maj 2011

1. PiCCOHolstebro intensiv symposiumOnsdag 18. maj 2011

2. ViCare Medical – Hvem er vi?

3. PiCCO-Teknologien fra Pulsion • Pulsion er et firma bosiddende I Tyskland – etableret I 1990 • Er ledende på markedet indenfor “mindre-invasiv” hæmodynamisk monitorering • Paradigme-skift indenfor hæmodynamikken med deres PiCCO-Teknokologi • Integration af PiCCO-Teknologien til multi-parameterpatient monitoringssystemer PiCCO22007 Draeger Smart Pod 2005 Philips PiCCO Module 2003 PiCCO plus 2002 COLD System 1990 PiCCO 1997

4. Hvorfor avanceret monitorering på de kritisk syge patienter? Målet er at sikre oxygenering til alle celler i alle væv/organer! Almindelig monitorering: EKG, RESP, SpO2, (NIBP), ABP, CVP. Rtg. Thorax, blodprøver/blodgas og et ”klinisk blik” Til kritisk syge patienter er dette ikke altid nok!

5. Optimering af vævs-oksygenering O2 optagelse O2 transport O2 levering O2 forbrug PiCCO-teknologi CeVOX-teknologi Hvilken terapi ? - + - + - + + - + Volumen? Vasopressorer? Inotropi? Blodtransfusion? Ventilation 5

6. PiCCO2 – hvad kan vi overvåge? • Continuerlig ScvO2 (Cevox) • Cardiac output (CO) • Preload målt som volume • Kontraktilitet • Afterload • Volumenrespons • Pulmonær ødem

7. 1. Termodilution 2. Arteriel puls contour analyse Hvad er PiCCO teknologi? PiCCO teknologi er en kombination af 2 teknikker for at opnå avancerede hæmodynamiske målinger og volumen-styring - uden brug af pulmonalis kateter (PA el. Swan Ganz)

8. Hvilke målinger får vi fra de 2 teknikker? • Termodilution parametre (Øjebliks-værdier) • Cardiac Output CO • Global Enddiastolic VolumeGEDV • Intrathoracic Blood VolumeITBV • Extravascular Lung WaterEVLW • Systemic Vascular ResistanceSVR • Puls Contour parametre (Dynamiske værdier) • Pulse Continuous Cardiac OutputPCCO • Stroke Volume Variation SVV Værdierne indexeres – ses i relation til patientens størrelse/i forhold til kropsoverfladen (BSA). Ex. CI=CO/BSA

9. Målingerne • Trans-pulmonær termodilution • Dis-kontinuerlig (øjebliksværdier) Kombination af to målingsteknikker for maksimal præcision af kontinuerlig CO bestemmelse Kalibrering • Pulse Contour Analysis Kontinuerlig (Beat-by-Beat)

10. Øjebliksværdierne

11. CO = CardiacOutput • Injektat af koldt vand • Termodilutionskurve • Kalkulationer (Stewart-Hamilton-formel) • Transpulmonært CO • Liter/min • Øjebliksbillede • Index: CI (l/min/m2) • Normal: 3,0-5,0 l/min/m2

12. Introduction to the PiCCO-Technology – Thermodilution Calculation of the Cardiac Output The CO is calculated by analysis of the thermodilution curve using the modified Stewart-Hamilton algorithm Tb Injection t (Tb - Ti) x Vi xK COTD a = Tbx dt D ∫ Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

13. GEDV = GlobalEnddiastolicVolume • Total blodvolumen i alle 4 hjerte-kamre i diastolen • Udgør 1/4 af den totale blodvolumen • ml • Index: GEDVI ml/m2 • Normal: 680-800 ml/m2 13

14. ITBV = Intra-thoracaltblodvolumen • Er et udtryk for den samlede mængde blod i hjertet og lungekredsløbet. • Udgør ca. 1/3 af den samlede blodvolumen • ml • Index: ITBVI ml/m2 • Normalt:850-1000ml/m2

15. GEDV + ITBV udtryk for preload GEDV og ITBV reflekterer den cirkulatoriske volumenstatus og er udmærkede indikatorer på kardial preload. GEDV og ITBV bruges til at styre patientens vaskulære fyldningsstatus og vejlede volumenbehandling. • Bedre parameter end CVP og Wedgetryk (Swan Ganz) • For lille – risiko for nedsat vævsperfusion • For stort – risiko for overfyldning og lungeødem

16. Differenzierung: Volumen /Katecholamine Preload – direct correlation of preload and CO HI (l/min/m2) 7.5 5.0 Inotropic drugs 2.5 Preload increased / Volume recruitment GEDI (ml/m2) 200 400 600 800 1000 1200 1400 Frank-Starling curve • Volume substitution increases cardiac output to the maximum • After preload optimization further increase is only possible by an increase of the contractility by inotropic drugs

17. EVLW = Ekstravaskulærtlungevand • Visse sygdomme medfører ophobning af vand i lungerne (ex. ARDS, inhalationsskader, ventresidig hjertesvigt mv.) • Svært at se på rtg. • Svært at læse via ABG • ml • Index: EVLWI ml/kg • Normal: 3,0-7,0 ml/kg • Målet er at reducere EVLWI uden samtidigt at reducere perfusion

18. De dynamiske værdier

19. CCO = ContinuerligCardiacOutput(eller PCCO = Pulse Continous Cardiac Output) Tager udgangspunkt i CO-målingen (øjebliksbilledet) og foretager herefter en beregning ud fra ABP-kurven = Puls kontur analyse • Areal under kurven • Dynamisk værdi • Index: CCI l/min/m2 • (Normal: som CI)

20.   Patient- specific calibration factor (determined by thermodilution) Area under the pressure curve Aortic compliance Shape of the pressure curve Introduction to the PiCCO-Technology – Pulse contour analysis Parameters of Pulse Contour Analysis Cardiac Output P(t) dP ( + C(p) • ) dt PCCO = cal • HR • SVR dt Systole Heart rate

21. SV = Stroke Volume/ Slagvolumen • SV er den mængde blod, der pumpes ud ved hvert hjerteslag • Enhed: ml • SV x HR = CO • Index: SVI ml/m2 • Normal: 40-60 ml/m2

22. SV er den mængde blod, der pumpes ud ved hvert hjerteslag 60-100 ml hos voksne SVV er afvigelsen af gennemsnittet af SV målt gennem de sidste 30 sek (for at se variationen i forhold til respirationcyklus) Værdien er udtrykt i % Normal: ≤10 VIGTIGT: Forudsætning for denne parameter er: Pt. skal være overtryksventileret for at SVV er en indikator for volumen status Pt. skal have stabil HF SVV – Slagvolumenvariation

23. Herudover ses på de 2 parametre: CFI eller GEF (begge fra termodilutionen) Kontraktilitet – dPmx og CFI og GEF dPmx – udtrykker hvor hurtigt stiger venstre ventrikels tryk i systolen kg

24. CFI =CardiacFunctionindex • CFI repræsenterer ratio ml. CI og GEDVI • Index: l/min • Normal: 4,5-6,5 l/min CI CFI = GEDVI

25. GEF = Global Ejection Fraction GEF afhænger hovedsageligt af højre og venstre ventrikulære kontraktilitet og kan bruges til at detektere højre og/eller venstre ventrikulære dysfunktion. GEF er udledt fra forholdet af fire slagvolumener, udledt af global slutdiastolisk volumen (GEDV). 4 x SV GEF = GEDV • Udtrykkes i %. • Normal: 25-35%.

26. PVPI = Pulmonary Vasculary Permeability Index • PVPI viser forholdet mellem EVLW og PBV (Pulmonary Blood Volume) og kan hjælpe med at skelne mellem hydrostatisk eller permeabelt forårsaget pulmonært ødem. • Udtrykkes i ml/kg • Normal: 1,0-3,0 ml/kg

27. SVV/PPV 1. SVV er variationen i slagvolumen over et bestemt tidsrum. 2. PPV er variationen i pulstrykket over et bestemt tidsrum. Hos mekanisk ventilerede patienter uden arytmier muliggør SVV og PPV en vurdering af volumenresponsen. Store variationer i slagvolumen eller pulstryk, induceret af mekanisk ventilation, indikerer, at volumenbelastningen vil føre til en stigning i den kardiale ejektion (volumenreaktionsevne).

28. SVR – Systemisk Vaskular Resistance (modstand) Udtryk for afterload for venstre ventrikel – den modstand der skal overkomme Index: dyn•s•cm-5•m2 - Normal: 1700-2400 dyn•s•cm-5•m2 (MAP – CVP) x 80 MAP = Mean Arterial Pressure CVP = Central Venous Pressure CO = Cardiac Output 80 = Factor for correction of units SVR = CO • Beregnes som differencen mellem MAP og CVP divideret med CO • Som en afterload parameter præsenterer denne værdi en yderligere determinant for den kardiovaskulære situation • SVR er en vigtig parameter for kontrol over volumen- og katekolamin-terapi