Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico

1. Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. HIA SCA

3. ¿ Por qué ? • ¿ Como monitorizar ? • ¿ Cómo controlarla ? PIA

4. PIA: presión intra-abdominal • HIA: hipertensión intra-abdominal • SCA: síndrome compartimental intraabdominal

5. Presión Intra-Abdominal (PIA) La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg en ventilación mecánica En pacientes críticos 5 – 7 mm Hg

6. Hipertensión Intra-Abdominal (HIA) Se define HIA como una presión intraabdominal igual o mayor a 12 mmHg

7. Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA) “... progresivo y no claro aumento de la presión intra-abdominal ( 20 mmHg), a partir de una miríada de alteraciones, que conduce a disfunción multiorgánica”

8. Causas de HIA-SCA • Médicas • Quirúrgicas • Traumáticas • Quemados

9. SCA - Clasificación • Tipo • Causa • Grado de HIA • Duración

10. Tipo • Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista • Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica • Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario

11. Posibles(causas)factores de riesgo

12. Posiblescausas

17. Grado • Grado I < 15 mmHg no SCA • Grado II 16 - 20 mmHg Pulmón y hemodinámica • Grado III 21 - 25 mmHg Renal + P&H • Grado IV > 25 mmHg R&P&H ….

18. Duración • Agudo • Subagudo • Crónico

19. Malbrain Intensive Care Med 2007

20. Diagnóstico de SCA

21. Presión intrabdominal  20 mmHg + • Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico: • Oliguria • Aumento Ppico torácica • Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC • Hipotension • Acidosis • Aumento de PIC y(confirmación) • Mejoría clínica tras tratamiento (descompresión intrabdominal?)

22. Razón diámetro anteroposterior/diámetro transverso (nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea) SCA si> 1:0,80 1:0,64 1:0,76 PIA = 18 Pickhardt, AJR 1999

23. Incidencia del SCA Del 4 al 36 % (tipo de pacientes y definición) Malbrain Crit Care Med 2005

24. Mortalidad • 8,4 % HIA sin SCA • 64,8 % HIA con SCA Predictor • Independiente de mortalidad: UCI + Hospital • Duración de VM • FRA • Estancia UCI • Costos

26. 33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86) SCTQ: 37,6 % (20-93) VM: 61,8 % ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %] PIA inicial: 10,6 mmHg PIA 32 h: 12,6 mmHg ns • Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg) • Correlación –entre HIA y oliguria • No correlación de la HIA con: • ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, déficit de bases e inotropos

27. 64,7 %

28. SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %] • Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg • Oliguria • VM • Acidosis láctica • Déficit de bases • Mortalidad = 66 %

29. SCA - Clínica • Cursa con distensión abdominal (baja sensibilidad) • Presenta efectos adversos sobre: • funciones orgánicas • sobre la herida quirúrgica

31. Fisiopatología del incremento de la PIA

32. Presión Sistema Cardiovascular PVCtm = PVC – 0,5 x PIA PCPtm = PCP – 0,5 x PIA

33. Presiones Pulmonares Pplateutm = Pplateu - PIA Mejor PEEP= ¿0,5 x PIA?

34. Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración Presión de Perfusión Renal = TAM-PIA Gradiente de Filtración = PFG – PPT = PAM – 2 x PIA PFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular

35. Presión de Perfusión Abdominal PPA = PAM – PIA PPA “correcta” 50 mmHg Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal

37. Presión de perfusión cerebral PPC = PAM – PIC

38. ¿ que hacer ? • Primer paso: Identificar al paciente en riesgo • Escasa validez del diagnóstico clínico • ¡¡¡ Medir !!!

39. Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico. Son factores de riesgo independientes: • Volumen de resucitación > 3,5 l • Coagulopatía / Politransfusión • Acidosis / Hipotermia • Disfunción renal, pulmonar, hepática • Íleo • Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia

40. Pacientes ¿NO tributarios de medición?: • Intervenidos de vejiga • Vejiga neurógena • Hepatopatía crónica con ascitis • Embarazadas • Trauma vesical o de sínfisis púbica • Insuficiencia Renal Crónica

41. Medida de la PIA

42. supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor “0” línea axilar salino N 25 ml Vejiga urinaria Foley Trasductor de Presión

43. Sistema cerrado • Conectado a sonda vesical • Filtro antibacteriano Buena correlación con el gold estándar (r2= 0,71 p<0,0001)

44. Otras Formas de Medida de la PIA • Presión intra-gástrica vía sonda NG • Presión vena cava inferior • Presión directa intra-peritoneal via catéter • Flujo venoso femoral • Rectal • Uterina Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71

45. Manejo de HIA - SCA Prevención vs. Tratamiento

46. Según el grado de HIA • Grado I < 15 mmHgVol. intravascular adecuado • Grado II 16 - 20 mmHgVol. Intravascular adecuado y monitorización estricta • Grado III 21 - 25 mmHgConsiderar descompresión • Grado IV > 25 mmHgCirugía descompresora

49. Descompresión Abdominal Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe [puede] de ser manejada con descompresión abdominal (Grados III-IV) Recomendación Grado C Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30:759-768

50. ¿suficiente ?