Afghan Physician Assistant Program پروگرام معاون داکتران افغان

1. Drugs used to treat depression and Bipolar affective disordersاستفاده ادویه بخاطر تداوی افسرده گی و اختلالات سلوک یا وضع روانی دوقطبی Afghan Physician Assistant Program پروگرام معاون داکتران افغان

2. Mood altering Illnessesمریضی تغییر نمودن/ دگرگون شدن وضع روانی • Depression • Symptoms • Feelings of sadness, hopelessness, despair, and inability to experience pleasure in daily activities • Bipolar Disorders • Episodic shifts from mania, hypomania, major depression, and mixed mood states • Mania • Symptoms • Enthusiasm, rapid thought and speech, extreme self-confidence and impaired judgment • Biogenic amine theory – Mania is caused by an overproduction of norepinephrine, dopamine and serotonin • افسرده گی • علایم • احساسات غمگینی, نا امیدی, مایوسی, و ناتوانی تجربه کردن خوشی در امور روزمره • اختلالات بایپولر/ دوقطبی • تناوب دوره ای از دیوانگی, جنون خفیف, افسرده گی عمده, و حالات مختلط خلق و خوی • دیوانگی • اعراض و علایم • شور و شوق, فکر و بیان سریع، فوق العاده اعتماد به نفس و اختلال در قضاوت • تیوری بیوجنیک امین – مانیا به علت تولید بیش از حد نورایپنیفرین, دوپامین و سیروتین بوجود میآید.

3. Etiology of Depressionعلل افسرده گی • 5-6% of population is depressed during points of time or any given moment • 10% of population will become depressed during their lifetime • Symptoms are often subtle and unrecognized by patients and physicians • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – Criteria that characterizes & classifies all types of mental illness • 5-6 % از جمعیتدر جریان مقطه های زمانی یا هر لحظه افسرده میباشند. • 10 % از جمعیت در جریان طول زنده گی خود افسرده خواهد شدند • علایم آن اکثرآ دقیق و حساس بوده و توسط مریضان و دوکتوران غیر قابل تشخیص میباشد. • دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالاتدماغیDSM-IV) /دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات دماغی چهارم) معیارات اند که تمام انواع مریضی ها را مشخص و طبقه بندی مینماید.

4. DSM-IV Criteria for Depression /دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات دماغیچهارم, برای DSM-IVمعیارات افسرده گی • Depression is classified into 3 main types • “Reactive” or “Secondary” (Most Common) – response to grief, illness, drugs, alcohol, senility. • “Unipolar” – genetically determined and unable to experience ordinary pleasure or cope with life events (Major Depressive). • “Bi-Polar Affective” – depression associated with mania (manic-depressive). • افسرده گی به 3 نوع اساسی طبقه بندی شده است • افسرده گی “انفعالی/ منعکس شونده” یا “ثانوی” (بسیار معمول است) – که به غم و اندوه, بیماری, مواد مخدر /ادویه جات, الکول, کهولت/پیری پاسخ میدهد • افسرده گی “سلول های عصبی یک قطبی” از لحاظ جنیتیکی تعیین شده و به تجربه کردن خوشی معمولی یا از عهده برآمدن واقعات زنده گی(افسرده کننده های عمده) قادرنمیباشد. • افسرده گی “سلول های عصبی بایپولر” – افسرده گی که همرا با مانیا ( مانیای –افسرده کننده) میباشد.

5. Prevalence of Major Depressionبررسی شیوع افسرده گی عمده • Most common psychiatric disorder in adults • Females – increased risk from adolescence to mid 50’s (rate is 1.7 to 2.7 times higher than men) • Rates • Highest rates in adults 25-44 years old • 65-80 years old 20.4% in women and 9.6% in men • Genetic • 8-18% of patients have first degree relative with history of depression • معمولتیرین اختلال روانی در کاهلان • در قشر اناث – از نوجوانی تا اوسط 50 سالگی خطر آن افزایش مییابد (میزان آن نسبت به مردها 1.7 تا 2.7 برابر بیشتر است) • میزان ها • بلندترین میزان آن در بزرگسالان از سن 25 سالگی تا 44 سالگی میباشد. • میزان آن در افراد 65 تا 80 ساله البته در زنها 20.4 % و در مرد ها 9.6 % میباشد • از لحاظ جنیتیکی • 8 تا 18 % از مریضان دارای وابسته گی به سابقه افسرده گی درجه یک میباشند.

6. Diagnosis of Depression تشخیص افسرده گی • Clinical Presentation of major depressive disorder • 5 of the following symptoms must be present for 2 or more weeks: • Must have depressed mood “or” loss of interest/pleasure (anhedonia) • Plus at least 4 of the following • Change in appetite - Poor Concentration • Change in sleep - Low energy • Recurrent thoughts of suicide • Feelings of hopelessness, worthlessness or inappropriate guilt • Psychomotor agitation or retardation • Note irritability vs. sadness • معرفی کلنیکی اختلال افسرده گی عمده • 5 علائیم ذیل باید برایمدت 2 یا بیشتر از 2 هفته موجود شود: • باید خلق خوی افسرده “یا” ضیاع علاقه/خوشی (فقدان احساس لذت/فقدان ذایقه ) داشته باشد • برعلاوه حد اقل 4 موارد ذیل را داشته باشد. • تغییر در اشتها - تمرکز ذهنی ضعیف • تغییر در خواب - انرژی کم • افکار عود کننده یا برگشت کننده خود کشی • احساس ناامیدی, بی ارزشی, یا احساس کناه/جرم نا مناسب • تحریک روانی یا عقب مانده گی • یادداشت: تحریک پذیری در مقابل غم و اندوه یا غمگینی

7. Treatment of Depressionتداوی افسرده گی • Pharmacotherapy = Psychotherapy in mild-mod depression • Pharmacotherapy more effective in severe depression • Combined tx more effective than either alone • Pharmacotherapy has more rapid onset (4-6 wks) vs. psychotherapy (8-10 wks) • تداوی با ادویه = تداوی روانی/ روحی در حالت خلق افسرده گی خفیف • در افسرده گی شدید تداوی دوائی بیشتر مؤثر میباشد • تداوی ترکیب شده نسبت به کدام اش بیشتر مؤثرتر میباشد • تداوی دوائی در مقابل تداوی روانی/روحی (8 – 10) بیشتر اثر سریع دارد (4 – 6 هفته)

8. Pharmacotherapy of Major Depressionتداوی دوائی افسرده گی عمده • Acute tx = 3 mo • Continuation tx = 4-9 mo • Maintenance tx = variable • Recommend indefinitely for: • Any pt with 3 or more previous episodes • Pt >40 yo with 2 or more previous episodes • Pt >50 yo with 1 more more previous episodes • Symptoms typically respond within 4-6 weeks • تداوی حاد =3 ماه • تداوی دوامدار =4-9 ماه • حفظ تداوی = متغییر • بطور نا محدود موارد ذیل را پیشنهاد کنید: • هر مریضی با 3 یا بیشتر از 3 واقعه قبلی • مریض> 40سال با 2 یا بیشتر از 2 واقعه قبلی • مریض> 50سال با 1 واقعات فبلی بیشتر و بیشتر • علایم آن بطور معمول در ظرف 4 – 6 هفته پاسخ میدهد

9. Drug Management of Depressionتنظیم ادویه افسرده گی • برای تداوی افسرده گی بیشتر از 20 نو ع ادویه وجود دارد که توسط اداره مواد غذائی و ادویه تآئید شده است: که انواع عمده آن عبارت اند از: • SSRIs*/ مانع شونده های انتخابی بازجذب سیروتینین • غیر وصفی*/ ادویه جات غیر معمولی • سیروتینین / RINE (ونلافکسین, دولوکسیتین) • NE/DA RI انتخابی (بوپروپویون) • انتاگونست های سیروتینین ) نیفازودین و ترازودین ( • عوامل نورادرنالين زا / نورادرانرجیک و خاص سیروتینین (میرتا زیپین ) • ادویه جات ضد افسرده گی سه دوره ای (TCAs)* • بنزودیازیپین ها • مانع کننده های مونو امین اوکسیدیز • و ادویه جات دیگر که شامل ادویه ضد دیوانگی, ادویه محرک کننده, ادویه ضد بیماری روانی, ادویه غده درقیه / تایروئید • *میزان پاسخ دهی تمام آنها بصورت یکسان مؤثر است و تقریبآ 60 – 70 % میباشد • There are more than 20 medications approved by the FDA for treating Depression. The major classes include: • SSRIs* • Atypicals* • Serotonin/NE RI (venlafaxine, duloxetine) • Selective NE/DA RI (bupropion) • Serotonin antagonists (nefazadone and trazodone) • Noradrenergic and specific serotonin agents (mirtazapine) • Tricyclic antidepressants (TCAs)* • Benzodiazepines • Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) • Others including antimanic agents, stimulants, antipyschotics, thyroid meds *They are all equally effective with about a 60-70% response rate

10. How does our mood change? چطور وضع روانی ما تغییر مینماید؟ Nearly all mood disorders are caused by a abnormal functional activity of neurotransmitters in the brain. By enhancing or blocking the presence (effect) of the neurotransmitters in the synaptic cleft, we hope to “change” or normalize the mood تقریبآ تمام اختلالات وضع روانی / خلق وخوی توسط یک فعالیت وظیفه وی غیر نارمل نیوروترانسمتر ها /سیاله های عصبی در دماغ/مغز ایجاد میگردد. با افزایش یا انسداد اثر موجود نیوروترانسمیترها/ سیاله های عصبی در شکاف سناپسی, ما امیدوار هستیم تا وضع روانی/خلق وخوی را تغییر دهد یا بصورت نارمل در آورد.

11. Choice of Antidepressantانتخاب ادویه ضد افسرده گی • Selection should be based on: • H/O prior response (patient or family) • Safety in overdose situations • Side effect profile • Presenting sx – anxious vs. anergic (low energy) vs. melancholic • Concurrent medical/psych problems • Concurrent meds (interactions) • Convenience • Cost • Patient preference • انتخاب باید به اساس : • تاریخچه پاسخ قبلی ( مریض یا فامیل مریض) • مصؤنیت در شرایط مصرف بیش از حد • مشخصات عوارض جانبی • ارائه مشکلات– مضطربدر مقابل کم انرژی بودن در مقابل غمگینی • مشکلات طبی/ روانی همزمان • (اثر متقابل ) همزمان ادویه جات • راحتی • قیمت / هزینه • میل و خواست مریض

12. Response to antidepressantsپاسخ/ عکس العمل به دوا های ضد افسرده گی • Response rate is almost always delayed • 1-2 weeks before patients begin to respond • May take 4-6 weeks for an optimal response is apparent. A medication trial in depression should last 6 weeks. • Discontinuation of antidepressants • Some antidepressants cause a withdrawal syndrome (dizziness, nausea, anxiety and insomnia) • A taper discontinuation scheduled is required when stopping long term treatment • Paroxetine – decrease by 10mg q 1-2 weeks Sertraline – decrease by 50mg q 1-2 weeks • Fluoxetine – generally unnecessary • TCA – 10-25% every 1-2 weeks • Bupropion – generally unnecessary • میزان پاسخگوئی تقریبآ همیشه با تآخیر است • 1 – 2 هقته قبل از اینکه پاسخگوئی مریضان شروع گردد • ممکن در بر گرفتن 4 - 6 هفته برای یک پاسخ حد مطلوب معلوم و مشهود باشد. در افسرده گی آزمایش دوائی باید در ظرف 6 هفته خاتمه یابد. • قطع دوای ضد افسرده گی • بعضی از دوا های ضد افسرده گی سبب یک سندروم بازگیری/ باز گرفتن ( سر گیچی, دلبدی, اضطراب و بی خوابی ) میگردد. • زمانیکه تداوی طویل مدت را متوقف میسازید در اینصورت نیاز به عدم ادامه تدریجی برنامه شده دارید. • پروکسیتین برای 1 -2 هفته به 10mg q کاهش داده شود و سیروتینین برای 1 -2 هفته به 50mg q کاهش داده شود • فلوکسیتین – عمومآ غیر ضروری میباشد • TCA – 10-25% در هر 1- 2 هفته • بوپروپوئین – عمومآ غیر ضروری میباشد.

13. Treating Depressionتداوی کردن افسرده گی • Start with a SSRI – • Most guidelines consider both SSRIs and TCAs as initial choices but SSRIs have a much better side effect profile • Monitor therapy 1-2 weeks for 6 weeks • 6 weeks at maximum dose is considered an adequate trial • If successful, continue with maintenance therapy • If patient has a recurrence – Start therapy again • If patient had two or more episodes and is over age 40, life long therapy is suggested. • If response is inadequate try another drug from a different class • همرا با نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین آغاز میکنیم – • اکثر راهنما ها هر دو یعنی SSRIs و TCAs را منحیث انتخاب های اولیه ملاخظه مینماید ولی SSRIs مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتونی مشخصات عوارض جانبی خیلی بهتر دارد. • تداوی 1-2 هفته ای را به مدت 6 هفته نظارت کنید • یک دوز اعظمی 6 هفته ای آزمایش مناسب در نظر گرفته شده است • در صورت موفقیت با حفظ تداوی قبلی ادامه دهید • اگر مریضی مریض برگشت نمود- تداوی را دوباره شروع نمائید. • اگر مریض دو یا بیشتر واقعه ضمنی داشته باشد و سن اش از 40 بالاتر باشد. تداوی عمری توصیه میگردد. • در صورتیکه پاسخ ادویه ناکافی باشد ادویه دیگری را از کلاس مختلف دیگر امتحان کنید.

14. Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors (SSRIs)SSRIمانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی • MOA – Inhibit serotonin reuptake • Advantages: safety, lower SE profile (?), less dosage titration, once daily dosing, greater pt acceptance, many indications • Generalized anxiety d/o, OCD, Panic d/o, social phobia, PTSD, bulimia, PMDD, dysthymia • میکانیزم تاثیر – نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین • فایده ها: مصؤنیت, مشخصات پائین SE /ارزیابی مصؤنیت(؟), تتریشن/ تعیین غلظت دوز, دوز یکبار در روز, پذیرش مریض بیشتر, نشانه های بسیار • اختلال اضطراب کلی/ عمومی شده, اختلال وسواس /OCD, اختلال وحشتزده گی, هراس اجتماعی, PTSD /اختلال استرس یا فشار بعد از ترضیض/تروما, اختلال پرخوری, • اختلال احساس ملالت و کسالت قبل از قاعده گی در زنان/ PMDD, افسرده خوئی میباشد.

15. SSRIs Continued مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی / SSRIsبه ادامه • Drug interactions • Potent inhibitors of the cytochrome P-450 system so they are involved in multiple drug interactions • Wide patient variability • Always check drug interactions before starting new medications • اثر متقابل دوا • مانع کننده های قوی سیستم P-450 سایتوکروم طوری که در تعاملات ادویه چندگانه ائی شامل هستند • تغییرپذیری وسیع مریض /تنوع گسترده مریض • همیشه قبل از شروع کردن ادویه جات نو اثرات متقابل آنرا چک نمائید.

16. SSRIs Continued مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی / SSRIsبه ادامه • Most common adverse reactions • GI – nausea, diarrhea, constipation • CNS – headache, insomnia/agitation • Sexual – primarily orgasm problems including retrograde ejaculation or anorgasmia; (30-50% new onset) • Dose dependent • Erectile problems uncommon with SSRIs • معمولترین عکس العمل های جانبی • معدی معائی- دلبدی, اسهالات, قبضیت • سیستم عصب مرکزی- سردردی, بی خوابی/سراسیمگی/هیجان • جنسی- عمدتآ مشکلات اوج لذت جنسی بشمول هنگام انزال برگشت به عقب منی به مثانه یا فقدان اوج جنسی; (30 – 50 % آغاز جدید) • وابسته به دوز دوا میباشد • مشکلات فعل تغوط با نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین غیر معمول و نادر میباشد.

17. SSRI management of side effectsمانع کننده های انتخابی / SSRIsکنترول و تنظیم عوارض جانبی بازجذب سروتونی • Nausea – • Transient and diminishes after the first week, instruct pts to take them with food for the first couple of weeks and longer if needed • Agitation/Sedation • Fluoxetine is the most activating SSRI so it is normally given in the morning and should be avoided in MOST patients who are having trouble sleeping • Paroxetine is usually considered the most sedating and is dosed at night • Sexual dysfunction • Patience, reduce dose, drug holidays • Antidotes • bupropion 150mg qd/ inc to bid or sildenafil 25-100mg (works in ~50%) • دلبدی – • دلبدی گذرا بوده و بعد از هفته اول کم میشود, به مریضان دستور دهید یا بیاموزانید تا در صورت ضرورت به مدت دوهفته اول ویا بیشتر از آن آنها را با غذا بیگیرد. • سراسیمگی یا هیجان / تسکین • فلوکسیتین فعالترین نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین است بنابراین بطور نورمال در صبح داده میشود و از دادن آن به اکثر مریضان که مشکلات خواب دارند باید اجتناب گردد • پاروکسیتین معمولآ تسکین دهنده ترین ادویه تلقی میشود و از طرف شب توصیه میگردد. • اختلال/عدم فعالیت جنسی • صبر و طاقت, کم کردن مقدار دوا, تعطیلات دوا • دوا های ضد سمی • بوپروپوئین 150 ملی گرامه 150mg qd/ incتوصیه میگردد یا سلدینفیل 25 – 100 ملی گرامه 25-100mg ( 50 % کار میکند)

18. Other SSRI side effectsعوارض جانبی دیگر مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی / SSRIs • Sweating • Bruxism • Weight gain (paroxetine the worst) • SIADH – esp w/ elderly • EPS side effects – Have been reported with all SSRIs but paroxetine is the most reported • EPS reports include akathesia, dystonias and parkinsonian symptoms • عرق کردن • دندان خائیدن در خواب • وزن گرفتن/ افزایش وزن ( پاروکسیتین بدترین آن است) • SIADH/ سندروم نامناسب هورمون کاهش دهنده افراز بیش از حد مخصوصآ با / اشخاص مسن و سالخورده • عوارض جانبی -مخصوصاً با تمام نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونینگذارش داده شده است ولی پاروکسیتین بیشتر گذارش داده میشود • گذارشات مخصوصاً شامل سندروم یا علائیم بیقراری حرکتی,اختلال کشیدگی طبعی عضلی, ومرض پارکنسون میشود.

19. SSRIs مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی / SSRIs • Fluoxetine (Prozac®) • Starting dose = 10 mg; tx dose 10-20mg/d (40mg best for retardation but most SE) • 10, 20, and 40 mg capsules and an oral solution 20mg/5ml (Generics available); 90mg Prozac weekly – Sarafem 10mg and 20mg – Is identical to Prozac but it is only indicated for premenstrual dysphoric disorder (PMDD) • Paroxetine (Paxil®) • Starting dose = 10mg; tx dose 10-20 mg/d • 10, 20, 30 and 40mg IR tablets, oral soln and a CR tab (Paxil CR). The CR comes in 12.5, 25 and 37.5mg tablets that equate to the 10, 20 and 30mg strengths because bioavailability is lower. The only advantage of the CR version is it is enteric coated and designed to cause less side effects • Paroxetine is not recommended for use in children because it may increase suicidal behavior. • فلوکسیتین Prozac®)/پروزک( • دوز /مقدار شروع نمودن آن = 10 ملی گرام: دوز تداوی 10-20mg/d ( 40 ملی گرام برای عقب مانده گی یا عدم رشد فکری بهترین دوز میباشد ولی اکثرآ عوارض جانبی دارد) • کپسول های 10, 20 و 40 ملی گرامه و محلول / شربت های فمی 20 ملی گرامه در 5 ملی لیتر 20mg/5ml بنام های جنریک/عامی قابل دسترس است); 90 ملی گرام پروزک هفته وار – سارافیم 10 ملی گرامه و 20 ملی گرامه – با پروزک کاملآ یکسان است ولی فقط برای اختلال ملالت و کسالت قبل از قاعده گی در زنان/ PMDD تجویز داده میشود. • پاروکسیتین ) پکسیل/ (Paxil® • دوز /مقدار شروع نموده آن =10mg; دوز تداوی 10-20 mg/d • تابلیت های IR 10, 20, 30, و 40 ملی گرامه, محلول/ شربت فمی و تابلیت CR (پکسیل CR)موجود است. نوع CR آن در تابلیت های 12.5, 25 , و 37.5 ملی گرامه میآید که مقاومت و دوام آن مساوی به تابلیت های 10, 20, و 30 ملی گرامه میباشد زیرا bioavailability/ قابلیت استفاده زیستی آن پائینتر است. برتری عمده نوع CR انتریک کوتد/ پوشش معائی آن است و طوری ساخته شده که موجب عوارض جانبی کم گردد. • پاروکسیتین جهت استفاده اطفال توصیه نمی شود زیرا در اطفال ممکن رفتار و سلوک خود کشی را افزایش دهد.

20. More SSRI’s/ مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی بیشتر SSRIs • Sertraline (Zoloft®) • Starting dose = 25-50 mg; tx dose 50-100 mg/d • 25, 50 and 100mg tablets and an oral solution • Citalopram (Celexa®) • Starting dose = 10 mg; tx dose 20-40 mg/d • 20mg and 40mg tablets and oral solution • Considered to have the best side effect profile of the SSRIs (next to zero interactions) • Escitalopram (Lexapro®) – 5, 10 and 20mg tablets, • It is more potent than citalopram; 10mg of escitalopram is as effective as 40mg of citalopram and may be better tolerated (5-10 mg starting dose; 10-20 tx dose) • سیرتریلین Zoloft®)/زولوفت( • دوز/ مقدار شروع نمودن آن =25-50 mg; دوز تداوی آن 50-100 mg/d • و بشکل تابلیت و محلول / شربت به مقدار های 25, 50 and 100mg موجود میباشد. • سیتالوپرام Celexa®)/سلکسا ( • دوز/ مقدار شروع نمودن آن = 10 mg; دوز تداوی 20-40 mg/d • به شکل تابلیت و محلول/شربت به مقدار های 20mg و 40mg موجود میباشد. • دقت نمائید تا بهترین مشخصات عوارض جانبی SSRIs/ مانع کننده های انتخابی ازجذب سروتونی را داشته باشید. (اثر متقابل بعدی آن به صفر تقرب نمائید) • ایس ستالوپرام Lexapro®) /لیکساپرو (بشکل تابلیت های –10, 5 و20mg, موجود میباشد. • آینها نسبت به سیتالوپرام بیشتر قوی اند; مؤثریت 10 ملی گرام ایس ستالوپرام به اندازه 40 ملی گرام ستالوپرام بوده و ممکن بهتر تحمل شود ( دوز/مقدار شروع نمودن آن 5 – 10 ملی گرام; و تداوی آن 10-20 ملی گرام میباشد.)

21. More SSRI’s/ مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی بیشتر SSRIs • Fluvoxamine (Luvox®) • 25, 50 and 100mg tablets • Not indicated for depression, Only Obsessive-Compulsive Disorder • It is considered less sedating and more serotonin selective than most of the other SSRIs • It has no effect on any other neurotransmitters (NE, DA, alpha 1/2, beta adrenergic, GABA, histaminic, muscarinic) • فلووکسامینLuvox®) /لووکس( • تابلیت های 25, 50, و 100 ملی گرامه موجود است. • برای افسرده گی توصیه نمیشود, فقط بخاطر اختلال وسواس جبری توصیه میگردد. • این ادویه تسکین دهنده کم و نسبت به نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونیندیگر سیروتینین انتخابی بیشتر تلقی میگردد. • این ادویه بالای هر سیاله عصبیدیگر کدام تآثیر ندارد. • ,NE), DAالفا 1/2, بیتا ادرنرجیک/فعال شونده, , گابا, هستامینیک , مسکاریننیک(

22. Alternatives to SSRI’s/ مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی SSRIsتجویز تناوبی/ انتخابی • Ensure completion of trial (~6 weeks) • Ensure optimal dose of antidepressant • Consider alternatives • Other SSRI (~50% response) • Venlafaxine, duloxetine • Bupropion • Nefazodone, trazodone • Mirtazapine • از تکمیل شدن دوره آزمایشی اطمینان دهید ~6)هفته ( • از دوز/ مقدار مطلوب ارویه ضد افسرده گی اطمینان دهید • تناوبات آن را در نظر بگیرید • نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین دیگر ~50%) پاسخ میگوید( • وینلافکسین , دولوکسیتین • بوپروپوئین • نفازودون, ترازودون • میرتازاپین

23. Serotonin Syndromeعلایم مشخصه/سندروم سیروتونین • Rare, but potentially fatal interaction caused by the combination of two or more drugs or substances that enhance serotonin transmission • Symptoms – rigidity, fever (malignant hyperthermia), autonomic instability, confusion, delirium and coma. • Death has been attributed to malignant hyperthermia • Mild case – discontinue serotonergic agents and symptoms should resolve in 1-2 days • Severe reaction – serotonergic antagonists such as methsergide and propranolol have been used; dantrolene • سندروم سیروتونین نادر بوده, ولی با ترکیب دو یا بیشتر از دو ادویه یا مواد که انتقال سیروتونین را بالا میبرد موجب اثر متقابل کشنده بالقوه میشود. • علائیم آن- عبارت اند از سختی/گوفتگی عضلات, تب, (هایپرترمییا وخیم وخطرناک/ بلند بودن وخیم درجه حرارت بدن), بی ثباتی خود بخودی, اغتشاش, دیوانگی/ اذیان گفتن و کوما. • مرگ میر به هایپرترمییا وخیم نسبت داده شده است. • موارد خفیف – عوامل/اجنت های سیروتونرجیک/ تولید سیروتونین را قطع نمائید و علایم را باید در ظرف 1 – 2 روز برطرف نمائید. • عکس العمل شدید – انتاگونست های سیروتونرجیک/ انتاگونست های تولید سیروتونینی مانند میتسرجید و پروپرانولول استفاده شده است; دانترولین

24. SSRI WithdrawalSSRIعود • :علایم • سرگیچی • بیحالی • دلبدی • اختلال حس لمس بصورت خارش • بیخوابی • حمله آن: 2- 3 روز • مدت ادامه آن: 3 – 7 روز • با پاروکستین حالت وخیم میگردد • Symptoms: • Dizziness • Lethargy • Nausea • Paresthesias • Insomnia • Onset: 2-3 days • Duration: 3-7 days • Worst w/ paroxetine

25. Phenylpiperazines فینیل پپرازین ها • Trazodone and Nefazodone • MOA – Not fully understood but they modestly inhibit serotonin reuptake (less than SSRIs) and they block postsynaptic serotonin receptors • Trazodone (Desyrel®) • Clinical use – Used most as an agent to treat insomnia or anxiety often in conjunction with SSRIs • Side effects – • Drowsiness • Orthostatic hypotension • Priapism (rare 0.016%) - persistent abnormal erection that may result in surgical intervention and impotence • ترازودون و نفازودون • میکانیزم عمل آن – بصورت کامل فهمیده نشده ولی اکثرآ سبب مانع بازجذب سیروتونین میگردد ( و تآثیر آن نسبت به SSRIs/ مانع کننده های انتخابی بازجذب سروتونی کمتر میباشد) و آنها postsynaptic /پس سناپسی آخذه ها /گیرنده های سیروتونین را بلاک مینماید • ترازودون®)Desyrel/ دسیرل( • استفاده کلنیکی دارد – اکثرآ منحیث یک عامل/ اجنت استفاده میشود تا بیخوابی یا اضطراب در ارتباط با نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین را تداوی نمایند. • عوارض جانبی – • خواب آلوده گی/ کسالت • فشار خون بسیار پائین وضعیتی • انتعاذ درد ناک( به ندرت 0.016 %) انتعاذ غیر طبیعی دایم که ممکن در نتیجه مداخله جراحی و ناتوانی جنسی بوجود آید.

26. Phenylpiperazines فینیل پپرازین ها • Nefazodone (Serzone®) • Starting dose 50mg HS; 150-400mg/d • Less sedation and orthostasis than trazodone • A black box warning was added to Nefazodone in 2003 for increase risk of liver failure (1/250,000 pt years) • Instruct patients to watch for signs of liver dysfunction (N/V, abdominal pain, fatigue, anorexia, dark urine or jaundice) • نیفازودونSerzone®) /سیرزون ( • دوز شروع نمودن آن 50mg تآثیر نیمه;150-400mg/d • نسبت به ترازودون تسکین دهنده کم و اورتوستاسس میباشد • جهت افزایش رسک عدم کفائیه کبدی در سال ۲۰۰۳ یک هشدار جعبه سیاه به نیفازودون علاوه گردید ( 1/250,000 سالهای مریض) • مریضان را دستور دهید تا علائیم اختلال فعالیت کبد مانند (دلبدی/استفراغ, درد بطنی, خستگی, بی اشتهائی, تیره گی ادرار, یا یرقان ) را نظارت و مراقبت کنند

27. Trazodone and Nefazodoneترازودون و نیفازودون • Place in therapy • Unlike SSRIs that are activating (inhibit sleep) these two are sedating so they are good in patients with anxiety and insomnia and they cause less sexual dysfunction • Nefazodone is a preferred agent for anxious depression or SSRI use that is too activating/sexual dysfunction • Trazodone is used more as an agent for sleep • اسفتاده در تداوی • برخلاف نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین هستند که (نهی خواب) را فعال میسازد این دو مسکن بوده بنابراین آینها برای مریضان که اضطراب و بیخوابی دارند خوب است و اینها موجب عدم فعالیت جنسی کم میشوند • نیفازودون برای افسرده گی مضطرب یا استفاده نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین یک دوای ترجیح داده شده است که این همچنان عدم فعالیت جنسی فعال میسازد. • ترازودون بیشتر بحیث یک دوای خواب استفاده میشود.

28. Bupropion (Wellbutrin®/Zyban®)بوپروپئین (ولبوترین/ زیبان) • MOA – Not fully understood but it enhances dopamine and norepinephrine activity more than serotonin. • Clinical use – Depression and smoking cessation • Side effects/adverse reactions- Considered good compared to the other antidepressants. HA, insomnia, nausea, weight loss (~4kg), rash • Cautions/warnings – Can induce seizures – To reduce seizures use extended release tablets or give multiple times per day if using regular release tablets • Contraindicated in patients with pre-existing seizure disorders • میکانیزم تآثیر – بصورت کامل فهمیده ولی فعالیت دوپامین و نوراپینیفرین نسبت به سیروتونین بالا میبرد. • استفاده کلنیکی – افسرده گی و توقف سگرت کشیدن • عوارض جانبی/ اثرات جنبی عکس العمل آن – نسبت به دارو های ضد افسرده گی دیگر خوب تلقی شده. و عوارض جانبی آن عبارت اند از حمله قلبی, بیخوابی, دلبدی, ضیاع وزن(~4kg), رش جلدی. • احتیاط – سبب تحریک اختلاجات شده میتواند – بخاطر کاهش دادن اختلاجات از تابلیت های طولانی فایل استفاده نمائید یا اگر تابلیت های فایل معمولی استفاده مینمائید آنرا روزانه چندید بار بدهید. • مریضان که در آنها از قبل اختلال اجتلاجات موجود است مضاد استطباب دارد.

29. Bupropion بوپروپئین • Starting dose: • SR – 150mg qam then increase to 150 bid after 3 days; doses must be separated by 8 hours; max dose 400mg • XL – 150mg qam then increase to 300mg qam after 3 days; doses must be separated by 24 hours; max dose 450mg • شروع دوز: • مقدار استندرد – 150 ملی گرام150mg qam سپس بعد از 3 روز به 150 ملی گرام دور مرتبه در روز افزایش داده شود: دوز ها باید به 8 ساعت جدا گردد: دوز اعظمی 400mg • مقدار فوق العاده زیاد 150mg qamسپس بعد از 3 روز به 300mg qam – آفزایش داده شود:; دوز ها باید به 24 ساعت جدا گردد ; دوز اعظمی 450mg

30. Venlafaxine (Effexor®)وینلافکسین (ایفیکسور) • Inhibits reuptake of serotonin and norepinephrine reuptake (dose dependent) • SNRI - Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor • Adverse Reactions – Nausea, nervousness, profuse sweating and possible hypertension • Monitor blood pressure to watch for hypertension. • NOT FOR PRIMARY CARE (titration, HTN, w/d): • Starting dose: 37.5-75mg; max 225/d vs. 450mg/d • Place in therapy – Severe or tx-resistant depression; safer than TCAs in overdoses, unique mechanism of action so can be used when SSRIs have failed, and not as activating as fluoxetine • It is also FDA-approved for the treatment of GAD and considered by many to be the drug of choice • نهی کننده های باز جذب سیروتونی و نور اپی نفرین (مربوط به دوز) • - SNRI نهی کننده باز جذب سیروتونین و نور اپی نفرین • عوارض جانبی – دلبدی, حالت عصبانی, عرق فراوان و فرط فشار ممکنه, • فشار خون را بررسی نمائید تا فرط فشار را ارزیابی نمائید. • برای مراقبت های اولیه (تعیین عیار, فرط فشار خون، بازگیری / صرفنظر کردن) نمی باشد • شروع دوز:;37.5-75mg دوز اعظمی 225/d در مقابل 450mg/d • جایگاه ان در تداوی- تداوی افسرده گی مقاوم یا شدید: در دوز های بالا نسبت به ادویه ضد افسرده گی سه حلقه ای مصؤن تر است, میکانیزم تاثیر بینظیر دارد بنابراین از این ادویه زمانی استفاده کرده میتوانیم که نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین درست اثر نکند, و به تناسب فلووکستین فعال کننده نمیباشد: • همچنان این دوا از طرف اداره مواد غذائی و ادویه برای تداوی اختلالات اضطراب عمومی تآئید شده است و توسط اکثر دوای انتخابی تلقی گردیده است.

31. Duloxetine (Cymbalta®)دولوکزیتین (سیمبالتا) • Inhibits reuptake of serotonin and norepinephrine reuptake (dose dependent) • SNRI - Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor • Adverse Reactions – Nausea, nervousness, profuse sweating and possible hypertension • Monitor blood pressure to watch for hypertension. • NOT FOR PRIMARY CARE (titration, HTN, w/d): • Starting dose: 20-30mg BID (NTE 60mg/day) • Place in therapy – Severe or tx-resistant depression; safer than TCAs in overdoses, unique mechanism of action so can be used when SSRIs have failed, and not as activating as fluoxetine; significant growth in PTSD patient use • It is also FDA-approved for the treatment of DPN (Diabetic Peripheral Neuopathic) pain associated with neuropathy • نهی کننده های باز جذب سیروتونی و نور اپی نفرین (مربوط به دوز) • - SNRI نهی کننده باز جذب سیروتونین و نور اپی نفرین • عوارض جانبی – دلبدی, حالت عصبانی, عرق فراوان و فرط فشار ممکنه, • فشار خون را بررسی نمائید تا فرط فشار را ارزیابی نمائید. • برای مراقبت های اولیه (تعیین عیار, فرط فشار خون، بازگیری / صرفنظر کردن) نمی باشد • شروع دوز:20-30mg بد (NTE 60mg/day) • جایگاه ان در تداوی- تداوی افسرده گی مقاوم یا شدید: در دوز های بالا نسبت به ادویه ضد افسرده گی سه دوره ای مصؤن تر است, میکانیزم تاثیر بینظیر دارد بنابراین از این ادویه زمانی استفاده کرده میتوانیم که نهی کننده گان انتخابی بازجذب سروتونین درست تآثیر نکند, و به تناسب فلووکستین فعال کننده نمیباشد: • همچنان این دوا از طرف اداره مواد غذائی و ادویه برای درد مربوط به نیوروپتی DPN) دیابت محیطی نیوروپتیک(تآئید شده است.استفاده آن در مریضان اختلالات سترس بعد از تروماPTSD/ اثر قابل توجه نموده است.

32. Desvenlafaxine (PristiqTM) – NFNF - (TMپرستق) دس وینلا فکسین • MOA – same as other SNRIs • Desvenlafaxine is an extended release (ER) formulation of the major active metabolite of venlafaxine ER (Effexor XR), and is approved solely for treating major depressive disorder in adults. (no advantage over Effexor) • Adverse Reactions – Nausea, nervousness, profuse sweating and possible hypertension • Black Box warning – increase risk of suicide & thoughts in pts ≥ 24 yo; must monitor • Place in therapy – second line agent for treatment of major depressive disorder (MDD) • Taper dose when discontinuing therapy • Contraindication – w\ MAOIs inhibitors & Triptans • میکانیزم تآثیر- مانند سایر SNRI/نهی کننده باز جذب سیروتونین و نور اپی نفرین مشابه میباشد • دس وینلافکسین یک فورمول انتشار گسترده (ER) متابولایت فعال عمده وینلافاکسین انتشار گسترده (ایفکسور XR) است، و فقط برای تداوی اختلال افسردگی عمده در بزرگسالان تایید شده است. (استفاده بیش ازحد آایفکسور فایده ندارد) • عوارض جانبی آن – عبارت اند از دلبدی، عصبانیت/حالت عصبانی، عرق شدید و فرط فشار خون • جعبه سیاه/بلک باکس هشدار- افزایش خطر خودکشی و افکار در مریضان 24 ساله: باید نظارت و بررسی گردد • جایگاه آن در تداوی – ادویه درجه دوم برای تداوی اختلال افسرده گی عمده (MDD) • دوز تپر در زمانی عدم ادامه/قطع تداوی • با نهی کننده های مونو امین اوکسیدیز/ MAOIsو ترپتان ها مضاد استطباب دارد.

33. Mirtazapine (Remeron®)میرتازاپین(ریمیرون) • MOA: enhances serotonin and NE in a different manner from the other antidepressants • Starting dose: 15mg HS; max dose 45 mg (30mg associated with less sedation) • Adverse effects – sedation (dosed at night), weight gain, and hyperlipidemia • Reported to have less sexual side effects than the SSRIs • Lower dose if CrCl <30ml/min • میکانیزم تآثیر: سطح سیروتونین و نور اپنی فرین را به یک روش متفاوت از ادویه های ضد افسرده گی دیگر بالا میبرد. • شروع دوز : 15mg HS; دوز اعظمی 45 mg (30mg آن با تسکین کم همرا میباشد( • عوارض جانبی – تسکین (از طرف شب تطبیق گردد), ضیاع وزن, و بصورت غیر نارمل بلند بودن سطح چربی/کولسترول در خون • نسبت به SSRIs/ نهی کننده های انتخابی بازجذب سیروتونین عوارض جانبی جنسی کمتر گذارش داده شده است • دوز پائین در صورتیکه /Creatinine Clearanceفعالیت کلیه: = CrCl <30ml/min باشد.

34. Tricyclic Antidepressantsادویه سه دوره ای ضد افسرده گی • History – Have been used for 4 decades. Were originally considered antihistamines, then as antipsychotics before their antidepressant effects were discovered • MOA –Elevate mood, improve mental alertness, increase physical activity, and reduce morbid preoccupation • Onset – 2- 4 Weeks • Pharmacokinetics – Dosage adjustments upward will be needed due to low and inconsistent bioavailability • تاریخچه – آیا ادویه به مدت 4 دهه/40 روز استعمال شده است. آیا انتی هستامین ها ابتدآ در نظر گرفته شده بودند, و بعدآ قبل ازتآثیرات ضد افسرده گی منحیث ادویه ضد روانی برایشان دریافت گردیده بود. • میکانیزم تآثیر/عمل آن – عبارت از افزایش سطح خلق وخو, بهبودی شعور, افزایش فعالیت فزیکی,و کاهش تمایل غمگینی • آغاز/ حمله آن –2- 4 هفته میباشد • فارماکوکنتیک - به علت فراهم زیستی/ bioavailability کم و متناقضتنظیم مقدار مصرف رو به بالا مورد نیاز خواهند بود.

35. Tricyclic Antidepressants (Cont)به ادامه - ادویه سه دوره ای ضد افسرده گی • Side effects – • Anticholinergic – Dry mouth (xerostomia), urinary retention, constipation, blurred vision • Dry mouth is a suggested link to weigh gain due to the tendency for patients to drink excessive caloric beverages. • The anticholinergic effects will make prostatic hyperplasia worse • Block alpha receptors (adrenergic) – orthostatic hypotension • Sedation – Dose at night in one single dose if possible • Cardiovascular – Can worsen arrhythmias due to quinidine like effect, Use with caution in ischemic heart disease, arrhythmias or conduction disturbances • Cautions/Warnings – Manic-depressive patients, Suicidal patients (Increased suicidal risk) • Drug Interactions – Ethanol and other CNS depressants – toxic depression • عوارض جانبی– • ضد کولینرجیک – خشکی دهن (زیروستومیا/ خشکی دهن), حفظ ادرار, قبضیت، تیره گی دید, • خشکی دهان به علت تمایل مریضان به نوشیدن بیش از حد نوشابه های کالری دار یک ارتباط پیشنهادی افزایش وزن میباشد. • تآثیرات کولینرجیک موجب بدتر شدن هایپرپلیژیای پروستاتیک خواهد گردید. • آخذه های الفا(ادرنرجیک) را بلاک میسازد – فشار وضعیتی پائین خون • ادویه مسکن – اگر ممکن باشد یک دوز واحد از طرف شب تطبیق گردد • قلبی وعائی – به علت تاثیر کونیدین/(نوع دوا)مثلآ , در امراض اسکیمیک قلبی, بی نظمی قلبی یا اختلال هدایت بسیار به احتیاط استفاده شود. • احتیاط – در مریضان افسرده جنون آمیز و دیوانه آمیز, مریضان متمایل به خودکشی (خطر خودکشی را افزایش میدهد) • تآثیر متقابل ادویه – ایتانول و سایر ادویه های عامل افسرده گی سیستم عصب مرکزی - افسرده گی سمی

36. Tricyclic Antidepressants (Cont)به ادامه - ادویه سه دوره ای ضد افسرده گی • Role in therapy – Depression, panic attacks, enuresis, migraines, and chronic pain • TCA are useful in chronic pain but the reason is not clear • Specific agents • Amitriptyline (Elavil®) • Doxepin (Sinequan®) • Imipramine (Tofranil®) • Indicated for childhood enuresis and depression • Nortriptyline (Pamelor®) • Only TCA agent approved for obsessive-compulsive disorder • Clomipramine (Anafranil®) • نقش دوا در تداوی – افسرده گی, حملات اضطرابی و وحشت زده گی, بی اختیاری ادرار، حملات سر دردی, و درد مزمن/شدید • ادویه سه دوره ای ضد افسرده گی در درد های مزمن/ شدید مناسب میباشد ولی دلیل آن مشخص نیست. • عامل ها / اجنت های مشخص و خاص • امترپتلین Elavil®) /ایلاویل ( • دوکسیپین Sinequan®)/سنیقوان( • امیپرامین Tofranil®)/توفرانیل( • برای ادرار شبانه دوره کودکی و افسرده گی توصیه میشود. • نور ترپتلین Pamelor®) / پامیلور ( • ادویه سه دوره ای ضد افسرده گی برای اختلال وسواس توصیه میشود • کلومیپرامین Anafranil®) / انافرانی(

37. Monoamine Oxidase Inhibitorsنهی کننده های مونو امین اوکسیدیز • MOA – Inactivates monoamine oxidase from breaking down norepinephrine, dopamine and serotonin which increases the stores of these transmitters in the neurons • میکانیزم تآثیر– این دوا مونوامین اوکسیدیز را از تجزیه کردن نوراپنیفرین, دوپامین و سیروتونین که ذخیره های این سیاله های عصبی را در نیورونها/حجرات عصبی افزایش میدهد نهی و غیر فعال میسازد.

38. Monoamine Oxidase Inhibitorsنهی کننده های مونو امین اوکسیدیز • Specific agents • Phenelzine (Nardil®) • Tranylcypromine (Parnate®) • Drug-Drug interactions – Multiple; when used with sympathomimetics, hypertensive crisis may develop; serotonin syndrome; Demerol • Food-drug interactions – avoid use with cheese, wine, beer, sausage, liver and several other items • Therapeutic Use – Very limited due to food-drug and drug-drug interactions. These are considered “last” line agents • ادویه مشخص • فینیلزین Nardil®) /ناردل( • ترنیلسپرومین Parnate®)/پارنیت ( • ادویه مخدره – تآثیرات متقابل ادویه – متعدد بوده: وقتیکه با سیمپتومیمیتیک هااستفاده شود, ممکن بحران فرط فشار خون; سندروم/ علائیم مشخصه سیروتونین را انکشاف دهد: دیمیرول دوای مسکن مواد مخدره است • غذا – تآثیرات متقابل ادویه – از استفاده با پنیر, مشروب وائین, مشروب بییر, ساسچ, گوشت جگر و بسیاری از چیز های دیگر جلوگیری به عمل آید. • استفاده بصورت تداوی – به علت تآثیرات متقابل غذا – دوا و مواد مخدره بسیار محدود میباشد. • اینها بحیث ادویه های درجه آخر تلقی شده اند

39. Monoamine Oxidase Inhibitorsنهی کننده های مونو امین اوکسیدیز • Selegiline transdermal system (Emsam®) • Approved February 2006 for MDD • Recommend starting and target dose is one 6mg/24hr patch applied once daily without tyramine dietary modifications. • Higher doses do require dietary modifications • Claims to exhibit longer time to relapse and less sexual dysfunction and weight gain • سیلگلین تراسدرمل سیستم (ایمسن (Emsam® نوع ادویه • در فبروری سال 2006 میلادی برای اختلال افسرده گی عمده تآئید شد. • توصیه شروع کردن و هدف دوز یک (تابلیت,کپسول....و غیره) 6 ملی گرام آن در6mg/24hr در 24 ساعت است و یکدانه آن بدون تغییرات رژیم غذائی تیرامین روز یکبار تطبیق گردد • دوز های بالاتر این دوا نیاز به تغییرات رژیم غذائی دارد. • مطالبه زمان طولانی بخاطر این است که برگشت واختلال فعالیت جنسی کمتر و افزایش وزن را نشان دهد.

40. Specific Issues in Depressionموضوعات مخصوص در افسرده گی • Geriatrics • Less likely to discuss mood; more likely to focus on somatic complaints; response to meds is slower; link to Alzheimer’s • CAD • Prevalence 16-23% in pts w/ CAD; 70% inc in CAD among depressed pts • Drug-drug interactions (β-blockers, CCBs) and lipid solubility • DM • 15-20% among Type 1; depression precedes Type 2 in 80-90% • Consider wt gain, sexual dysfunction, neuropathic pain • CVA – TCAs more effective • HTN – avoid venlafaxine • تداوی گاهلان/بزرگسالان • احتمال کمتر به بحث خلق و خوی دارد; احتمال بیشتر به تمرکز بالای شکایات جسمانیدارد; پاسخ به ادویه جات تدریجی است; و به مرض الزهیرمرارتباط دارد. • امراض شراین اکلیلی قلب • درجه شیوع مریضی شراین اکلیلی قلب در مریضان 16 تا 23 فیصد میباشد; در میان مریضان افسرده گی مرض شراین اکلیلی 70 فیصد مییابد. • مواد مخدر – تآثیرات متقابل ادویه -β) بلاکر ها, بلاکر های چینل کلسیم) انحلال پذیریشحم میباشد. • مرض شکر/ دیابت • 15-20% درمیان تایب 1; در 80- 90% تایب 2 افسرده گی از قبل موجود میباشد. • افزایش وزن, اختلال فعالیت جنسی, درد های عصبی را در نظر بگیرید. • صدمه دماغی وعایی– ادویه های سه دوره ای ضد افسرده گی بیشتر مؤثر میباشد. • در فرط فشارخون – از وینلافکسین خوداری گردد.

41. Antidepressants in Pregnancyادویه ضد افسرده گی در دوران حاملگی • Contrary to earlier information, depression will not spontaneously remit during pregnancy • It is best not to use antidepressants during pregnancy. If they are required: • A prudent approach to prescribing antidepressants during pregnancy is to decrease dosage and/or discontinue them in the last few weeks of pregnancy. The use of shorter half life drugs is also suggested. • Note – The half life of fluoxetine is 4-6 days with an active metabolite that has a half life of 4-16 days. The rest of the SSRIs all have half lives around 24 hours • برخلاف معلومات قبلی, افسرده گی در جریان حاملگی بصورت خودبخودی برطرف نمیگردد یا معاف نمینماید. • بهتر است تا در دوران حاملگی از ادویه ضد افسرده گی استفاده نه نمائیم. در صورتیکه به آنها نیاز باشد: • بخاطر تجویز ادویه ضد افسرده گی در جریان حاملگی یک رویکرد محتاطانه این است که دوز را کاهش دهید و یا در چند هفته آخیر حاملگی ادویه را قطع نمائید. استفاده ادویه های نیمه دوام/ نیمه تآثیر کوتاه نیز توصیه میگردد. • یادداشت – فلووکستین نیمه دوام/نیمه تآثیر 4 – 6 روز است همرابا یک میتابولایت فعال که دوام نیمه/تآثیر نیمه اش 4 – 16 روز میباشد. بقیه همه نهی کننده های انتخابی بازجذب سیروتونین دوام نیمه تقریبآ 24ساعته دارند.

42. Bipolar Disorder (BPD)اختلال دوقطبی/بایپولر • Bipolar sometimes referred to as “manic depression” • 3.7% lifetime prevalence • 50% of patients have family history of bipolar • In general – episodes of illness become more frequent and time of stability between episodes decreases as the person ages • 90% relapse rate when patients stop medications • Can be triggered by: sleep deprivation, stress, postpartum, medications (corticosteroids) & medical conditions (thyroid disease) • Considered the most deadly psychiatric illness due to the suicide rate in patients • 10-20% suicide rate if left untreated. • دو قطبی ها بعضی اوقات به عنوان یک “افسرده گی شکل مانیا ” نمایان میشود • 3.7% درجه شیوع عمری دارد • 50% از مریضان تاریخچه دو قطبی فامیلی دارند • بطور کلی – دفعات مریضی بیشتر مکرر میشود و با گذشت عمر شخص زمانی ثبات بین دفعات کاهش میابد. • وقتیکه مریضان ادویه خود را توقف مینمایند میزان عود/ برگشت آن 90 % میگردد. • توسط موارد ذیل باعث شده میتواند: محرومیت از خواب, استرس/فشار, پش از وضع حمل,ادویه جات) کورتیکوستروئیدها ( و وضعیت های طبی/معالجه )امراض تایرائید/غده درقیه( • به علت میزان خودکشی در مریضان مبتلا به دوقطبی/بایپولر لهذا کشنده ترین بیماری/مریضی روانی تلقی شده استاگر بدون تداوی بگذارند میزان خودکشی این بیماری 10–20% میباشد.

43. Bipolar Subtypesانواع فرعی دوقطبی/بایپولر • Mania – Symptoms >1 week, abnormally and persistently elevated, expansive, or irritable mood; rapid thoughts; pressured speech; no need for sleep, excessive pleasurable activities (sex, spending, drugs) • Hypomania – Low level mania; rapid thoughts, increased activity, judgment still intact, no psychotic symptoms • Mixed Mania – Symptoms of both mania and depression occurring at the same time or rapidly fluctuating hour to hour or minute to minute; psychosis may be present • Depressed – Symptoms indistinguishable from unipolar major depression. Depressed mood or lack of ability to experience pleasure, sleep and appetite changes, low energy, hopelessness • مانیا - علایم > 1 هفته, بصورت غیر نورمال و مداوم خلق وخوی/وضع روانی شاد, متمایل به توسعه, یا تند مزاج; افکار سریع; گفتار تحت فشار; بدون نیاز به خواب; فعالیت های لذت بخش بیش از حد (مقاربت جنسی, مصرف کردن, مواد مخدر) • هایپومانیا– مانیای سطح پائین; افکار سریع, افزایش فعالیت,قضاوت هنوز سالم, بدون علایم روانی میباشد. • مانیای مختلط – علایم هر دو رقم مانیا و افسرده گی در یک زمان زخ میدهد یا ساعت به ساعت یا دقیقه به دقیقه بصورت سریع نوسان شود; ممکن بیماری روانی موجود باشد. • افسرده گی – علایم غیر قابل تشخیص از افسرده گی عمده انی پولر/یک قطبی. وضع روانی خلق وخوی افسرده یا عدم توانائی تا خوشی و لذت را تجربه کند, تغییرات خواب و اشتها، انرژی کم, و نا امیدی میباشد.

44. Bipolar Subtypes(به ادامه) انواع فرعی دوقطبی/بایپولرب • Rapid Cycling – Four or more episodes of mania, hypomania, mixed mania, or depression in a one-year period; need to assess thyroid function • Cyclothymia – Chronic, fluctuating moods from hypomania to low level depression, present for two years • Bipolar I – Recurrent manic or mixed manic episodes more frequent and severe compared to depressive episodes; more hospitalizations • Bipolar II – Recurrent major depressive episodes alternating with hypomanic episodes; no mania, less hospitalizations, more common in females, more often rapid cycling • دوران سریع – چهار یا بیشتر از چهار واقعه مانیا, هایپومانیا, مانیای مختلط, یا افسرده گی در مدت یک سال; نیاز دارد که فعالیت غده تایروئید ارزیابی گردد. • وضع روانی – مزمن, نوسان شدن خلق و خوی/وضع روانی از جنون خفیف با به افسرده گی سطح پائین, برای دو سال موجود میباشد. • دوقطبی I- مانیای عود کننده یا واقعات دیوانگی مختلط در مقاسیه به واقعات افسرده کننده بیشتر مکرر و شدید میباشد; بناء بیشتر قابل بستری شدن است. • دوقطبی II – واقعات افسرده گی عمده بازگشت کننده با واقعات جنون خفیف تناوبی میباشد: هیچ کدام از دیوانگی ها, قابل بستری شدن کم نمیباشد, در بخش اناث بیشتر معمول است, بیشتر اوقات دوران سریع دارد.

45. Bipolar Disorderاختلال بایپولر/دوقطبی • Manic episodes are thought to be caused by an overproduction of norepinephrine (more likely) and serotonin • تصور میشود که واقعات مانیا از سبب تولید بیش از حد (به احتمال بیشتر) نوراپینیفرین و سیروتونین بوجود میآید.

46. Bipolar Treatmentتداوی بایپولر/دوقطبی • Acute treatment (neuroleptics or benzodiazepines) • Neuroleptics • Haloperidol or olanzapine – May be used for a short period to control agitation and psychosis • Benzodiazepines – Clonazepam may also be used briefly for behavioral symptoms. It may be used with or without a neuroleptic. • Prophylactic mood stabilizers • Lithium or Valproate/Divalproic acid • Divalproex (Depakote) is the drug of choice in most manic indications at the current time. This drug is classified as an anti-epileptic and will be discussed more in the anticonvulsant chapter • Studies have shown it may be more effective than lithium in: • Rapid cycling – 4 of more manic or depressed episodes a year • Comorbid substance abuse • Secondary bipolar disorder • Mixed mania • تداوی حاد ) نیورولپتیک هایا بینزودیازیپین ها( • نیورولپتیک ها/ ادویه های آرام بخش/مسکن • هالوپریدول یا اولنزاپین – ممکن برای مدت کوتاه بخاطر کنترول سراسیمگی/بیقراری و مریضی روانی مورد استفاده قرار گیرد • بینزودیازیپین هاکلونازیپم – ممکن بطور خلاصه برای علائیم سلوکی و رفتاری استفاده گردد. ممکن این ادویه با یا بدون نیورلپتیک استفاده شود. • تثبیت کننده های پروفیلکتیک(مانع بروز مرض) خلق وخوی/وضع روانی • لیتیوم یا والپرووت/ دیفوالپروئیک اسید. • دیفوالپروئیکس (دیپاکوت/Depakote) این دوا در بین بیشتر ادویه های فعلی مانیا دوا انتخابی میباشد. این ادویه مانند ادویه ضد صرع طبقه بندی شده است و در فصل ضد احتلاج بیشتر مورد بحث قرار خواهد گرفت. • مطالعات نشان داده که در موارد ذیل ممکن نسبت به لیتیوم بیشتر مؤثریت داشته باشد. • دوران سریع – 4 یا بیشتر از 4 واقعه دیوانگی/جنون یا افسرده گی در سال • سوء استفاده مواد کوموربد • اختلالدوقطبی ثانوی • مانیای مختلط

47. Lithiumلیتیوم • This agent acts as a mood stabilizer during manic phase. It has been the standard of therapy for decades and is still used by some bipolar patients, however newer agents such as olanzapine and valproate are gaining popularity in use • Does not work well in patients who are rapid cyclers (four or more episodes per year). • Onset - 1-2 weeks - It may be necessary to use benzodiazepines or antipsychotics until onset. Once manic phase has passed – antipsychotic use should be discontinued • Depressant phase requires the concurrent use of an antidepressant • این ادویه در جریان مرحله مانیا بحیث یک تثبیت کننده خلق وخوی عمل مینماید. برای ده ها سال به این طرف معیار/استندرد تداوی بوده و هنوزهم توسط بعضی مریضان دوقطبی استفاده میگردد, اگرچه ادویه های جدید تر مانند اولنزاپین و والپرویت در استفاده در حال بدست آوردن محبوبیت/ معروفیت است. • در مریضان که دوران سریع( اگر چهار یا بیشتر از چهار واقعه در سال) دارند بصورت درست کار نخواهد کرد یا به عباره دیگر تآثیر درست نخواهد داشت. • شروعحمله – 1 – 2 هفته – ممکن ضروری باشد که تا زمانی حمله بینزودیازیپین ها یا ادویه ضد بیماری روانی را مورد استفاده قرار دهید. زمانیکه مرحله مانیا گذشت – استفاده ادویه ضد روانی باید قطع گردد. • مرحله افسرده گی همزمان نیاز به استفاده یک ادویه ضد افسرده گی دارد.

48. Lithium continuedبه ادامه لیتیوم • Toxic drug with a narrow therapeutic index – requires blood level monitoring • Baseline labs and workup (SrCr, BUN, ECG, TSH, Weight, Lithium level (0.8-1.2mEq/L is therapeutic) and pregnancy test (it is a potential teratogen) • Side effects/adverse reactions – GI upset (take with food), tremors, weight gain, confusion, convulsions, polyuria and polydipsia • Conditions that raise lithium levels - Dehydration, fever, vomiting, crash diets and sodium restricted diets can all increase lithium levels • Drug interactions – • NSAIDs will increase Lithium levels • Diuretics – Thiazides cause increase lithium reabsorption • ACE Inhibitors and potassium sparing diuretics may also cause lithium retention • ادویه سمی با یک مشخصه محدود تداوی – ضرورت به نظارت سطح خون دارد • لابراتوار های ابتدائی بتدریج در آوردن که (نایتروجن یوریا خونSrCr ,,گراف برقی قلب, هورمون تحریک کننده غده تایرائید, وزن, سطح لیتیم) (0.8-1.2mEq/L تداویانه است) و تست حاملگی ( یک تیراتوجن باالقوه است) • عوارض جانبی – عبارت ازناراحتی سیستم معدی معائی ( با غذا گرفته شود), لرزه, افزایش وزن, گیچی/ سراسیمگی، اختلاجات, ادرار زیاد, تشنگی بیش از حد میباشد. • شرایط که سطح لیتیم را بالا میرد – کم شدن آب بدن, تب, استفراغ کردن, کاهش رژیم های غذائی و رژیم های محدود شده سودیم تمام اینها میتواند سطح لیتیم را افزایش دهد. • تآثیرات متقابل ادویه – • ادویه ضد التهابی غیر ستروئیدی سطح لیتیم را افزایش میدهد. • دیوریتیک ها /تابلیت های مدرر- تیازید ها سبب افزایش جذب دوباره لیتیم میگردد. • ممکن نهی کننده انزایم تبدیل کننده انجیوتنسین و پوتاسیم ذخیره کننده دیورتیک ها نیز سبب نگهداری لیتیم گردد.

49. Lithium and Na concentrationsغلظت های لیتیم و سودیم • On average 80% of lithium filtered by the glomeruli is reabsorbed in the proximal tubules so the renal plasma clearance is about 20% • The proximal tubular reabsorption does not distinguish between sodium and lithium • Lithium clearance can by increased or decreased by as much as 30-50% by sodium depletion or sodium loading • This is why conditions that affect the Na balance (Dehydration, fever, vomiting, crash diets, NSAIDs and sodium restricted diets) should be avoided in these patients. • بطور اوسط 80 % لیتیم فلتر شده توسط گلومیرول های کلیه در تیوبول های پروکسیمل دوباره جذب میگردد بنابراین پلازما کلیرنس کلیه وی تقریبآ 20 % است • جذب دوباره تیوبولر های پروکسیمل بین سودیم و لیتیم فرق قائیل نمیشود. • کلیرنس لیتیم میتواند با افزایش یا کاهش به حد 30 – 50 % تخلیه سودیم یا گرفتن سودیم افزایش یا کاهش نمائید. • به همین دلیل است که بالای سودیم آثر گذار است پس در چنین مریضان باید از ( کم شدن آب بدن, تب, استفراغات, کاهش رژیم, ادویه ضد التهابی غیر ستروئیدی ها و رژیم محدود شده سودیم ) جلوگیری به عمل آید.

50. Antipsychotic (Neuroleptic) Drugsادویه ضد روانی (نیورولپتیک)Afghan Physician Assistant Programپروگرام معاون داکتران افغانی