Retardo de consolidaci ó n / No uni ó n

1. Retardo de consolidación / No unión Tadashi Tanaka, Chiba, Japan

2. Objetivos La patología - Definición de retardo de consolidación y de la no unión - Evolución natural de la curación de una fractura - Causas de una consolidación problemática El tratamiento - Clasificación de las seudoartrosis - Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas - Especial consideración a la seudoartrosis infectada Prevención de la seudoartrosis

3. Definición de una consolidación problemática Retardo de consolidación Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el tipo y localización de la fractura No unión Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia de consolidación Seudoartrosis Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial 6–8 meses

4. Consolidación de la fractura¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto? • ¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos! Consolidación indirecta

5. Movimiento excesivo Fallo del ponteo óseo ponteo óseo Consolidación de una fractura • Inflamación • 2. Callo blando • 3. Callo duro • 4. Remodelación Hematoma Células mesenquimales Tejido de granulación Formación ósea intramembranosa Osificación encondral * * Nonunion

6. Causas de una consolidación problemática • - Vascularización pobre (biología) • - Instabilidad • - Infección • - Otras

7. Causas de una consolidación problemática • - Vascularización pobre • (biología) • - Instabilidad • - Infección • - Otros Traumática o yatrogénica

8. muy flexible hendidura Causas de una consolidación problemática • - Vascularización pobre • (biología) • - Instabilidad • - Infección • - Otros Traumática o yatrogénica - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples

9. Causas de una consolidación problemática • - Vascularización pobre • (biología) • - Instabilidad • - Infección • - Otros Traumática o yatrogénica - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples

10. Causas de una consolidación problemática • - Vascularización pobre (biología) • - Instabilidad • - Infección • - Otros Traumática o yatrogénica - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples - Indisciplina: - Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc. - Neuropatía - Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc.

11. Clasificación de las seudoartrosis • Foco • - Diafisario • - Metafisariol: • - Extraarticular • - Intraarticular • Callo • - Hypertrófico • - Atrófico • Infección • - Aséptica • - Infectada

12. Diagnóstico de la seudoartrosis Historia Signos clínicos: - Dolor - Movilidad del foco Rx. seriadas No progresión de la consolidación Diagnóstico precoz del retardo: - Hinchazón, rubor, dolor - Movilización del implante - Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc

13. Características de diversos tipos de seudoartrosis Vascularizada Avascular Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable Pata de elefante Pezuña de caballo Atrófica Necrótica Defecto

14. Características de la seudoartrosis hipertrófica Vascularizada • Biología: buena • Falta de estabilidad • Por lo tanto, el tratamiento consiste en: • Estabilizar • Corregir cualquier deformidad, si existe • No es necesario el injerto óseo Hipertrófica / viable Pata de elefante Pezuña de caballo

15. Características de la seudoartrosis atrófica Avascular • - Biología: mala • Por lo tanto el tratamiento consiste en: • Estabilizar • Aporte de injerto óseo autólogo ¿No viable? Atrófica

16. Características de las seudoartrosis no viables Avascular • Biología: ausente • Inestabilidad? • Por lo tanto el tratamiento consiste en: • Estabilizar • Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción No viable defecto necrótica

17. Principios del tratamiento • - Estabilización • - Mejora de la biología • - Curación de la infección

18. Estabilización La estabilización mecánica es esencial para permitir la calcificación del fibrocartílago en el foco - Osteosíntesis con placa - Enclavado intramedular - Fijación externa

19. Estabilización - Placas • - Osteosíntesis con placa • - Probablemente la mejor técnica • - Compresión interfragmentaria y corrección de una deformidad en una única intervención • - ¿Invasivo? • - Mayor tiempo sin marchar con carga completa

20. Estabilización - Placa - Enclavado intramedular - Fijación externa - La placa ondulada aumenta la estabilidad local y facilita la colocación del injerto - Compresión con tornillo de tracción o con el compresor - La placa debe colocarse en la cara de tensión

21. LHSP (locking humerus spoon plate)11-B2 (seudoartrosis) 70 años mujer 1 año tras la lesión 7 meses postoperatorio (placa+injerto)

22. LHSP (locking humerus spoon plate)11-B2 (seudoartrosis) 70 años, mujer

23. Estabilización – Enclavado IM • - Biomecánicamente mejor • - Bloqueo dinámico para: • - estabilidad rotacional • - compresión axial (dinamización) • - difícil introducir el clavo • - limitación de su uso en la región metafisaria

24. 42-B3 (Gustilo Grado III B)36 años, hombre UTN 8m

25. 42-B3 (Gustilo Grado III B)36 años, hombre 4 meses tras un Enclavado fresado Causas frecuentes de unión retardada: - fractura abierta - clavo no fresado

26. Estabilización - Fijación Externa - Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado - No se lesiona el foco de fractura - Corrección de deformidades multiplanares complejas - Distracción del callo - Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas - Infección del trayecto de los Schanz - Largo tiempo - Incomodidad para el paciente

27. Principios del tratamiento • - Estabilización • - Mejora de la biología • - Curación de la infección

28. Injerto óseo- autoinjerto esponjoso“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente • - Osteogénico fuente de células óseas vivas • - Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales • - Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo

29. Cresta iliaca anterior Cresta iliaca posterior Chips corticoesponjosos Bloque de hueso bicortical Hueso esponjoso puro Injerto óseo- autoinjerto esponjoso“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente • - Osteogénico fuente de células óseas vivas • - Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales • - Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo

30. 12-B2.268 años, mujer 8 meses tras el accidente

31. Placa + Injerto 1 año 12-B2.268 años, mujer

32. Decorticación (Judet, 1972) Injerto óseo esponjoso Decorticación Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado

33. Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias • - Hidroxiapatita • - Fosfato tricálcico • - Factores de crecimiento • - Proteínas morfogenéticas (BMP) • - y otros • - Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora • - Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularización)

34. Distracción del calloOsteogénesis por distracción del callo (Ilizarov) - Grandes defectos segmentarios - Histogénesis del hueso y tejidos blandos - Tiempo largo - Rigideces articulares - Incomodidad para el paciente - Posibilidad de una operación adicional en el punto de encuentro distal 22 años, hombre, Gustilo Grado III A

35. Injertos óseos libres vascularizados63 años, hombre - Seudoartrosis infectada • - Gran defecto óseo segmentario • - Peroné o cresta iliaca • - Hipertrofia gradual • - Largo tiempo hasta la marcha con carga completa • - No indicado en huesos grandes Peroné tras autoinjerto esponjoso

36. Tratamientos coadyuvantes • Estimulación electromagnética • Ultrasonidos (ultrasonido pulsátil de baja intensidad) • ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas) Parecen producir cierto efecto físico

37. Tratamiento • - Desbridamiento • - Estabilización • - Reconstrucción de los tejidos blandos • - Reconstrucción ósea • - Antibióticos

38. Tratamiento • - Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de todos los implante excepto los que procuren estabilidad • - Estabilización normalmente con un fijador externo • - Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado • - Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso, distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado • - Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)

39. Prevención de la seudoartrosisFijación biológica como operación primaria • Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos

40. Prevención de la seudoartrosis • - La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de consolidación • Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos anormales • - Un adecuado tratamiento postoperatorio

41. Resumen • - Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural de la curación de la fractura. • - Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la inestabilidad y la infección. • - Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión: • - estabilización • - mejora de la biología • - erradicación de la infección • - Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión: • - realizar una fijación biológica como operación primaria • - reconocimiento precoz de un retardo de consolidación