Manejo de la hiperglucemia en el internado

1. Manejo de la hiperglucemia en el internado Dra. Karina Fuentes Noviembre 2009

2. Prevalencia de diabetes en USA es 7.8% • 1 de 4 casos no es diagnosticado • 57 millones de americanos adultos tienen alto riesgo para diabetes tipo 2 • El 22% de los pacientes hospitalizados son diabéticos • Los costos de estas internaciones son de 174 billones de dólares • Los gastos inherentes con la hiperglucemia relacionada al estrés, son desconocidos

3. En el 2004 ACE, ADA y AACE desarrollaron recomendaciones para tratar pacientes internados • En el 2005 ADA agregó las “Standards of Medical Care”, apoyando el estricto control de la glucemia • En el 2006 ADA y ACE formaron el “call to action” para glucemias en pacientes internados

4. Varios estudios mostraron significativa mejora con el control intensivo de la glucemia • Recientes estudios destacan el riesgo de hipoglucemia severa con el control estricto

6. Pregunta 1 ¿Optimizar el control de la glucemia en pacientes internados, mejora los resultados clínicos?

7. HIPERGLUCEMIA • Se asocia, independientemente de la causa, a resultados adversos • Ocurre en pacientes con o sin diabetes conocida • Aparece en enfermedades agudas en pacientes previamente con glucemias normales = “hiperglucemia por estrés” • Variabilidad en el concepto, por diferencias en: protocolos de administración de insulina, objetivos glucemicos, poblaciones en estudio, métodos de medición de glucosa, ajustes de insulina, etc.

8. Datos derivados de unidades de cuidados intensivos y post cirugías

9. Pacientes quirúrgicos en UCI = 80­110 mg/dl, disminuyo morbi-mortalidad (NEJM 2001) • Usando el objetivo anterior, se repitió lo en el año 2006, observándose 6 veces mas hipoglucemia severa (menos de 40 mg/dl), en el grupo con tto intensivo • Se disminuyó la morbilidad pero no la mortalidad en este grupo • Por lo tanto, la hipoglucemia es un factor de riesgo independiente para mortalidad

10. VISEP: volume substitution and insulin therapy in severe sepsis • No hubo disminución de mortalidad • Altos índices de hipoglucemias ( 4.1% en el grupo con tto intensivo = p menor a 0.001) • Hipoglucemia menor a 40mg/dl, factor de riesgo independiente para mortalidad (RR 2.2 a los 28 días de internacion)

11. NICE- SUGAR: Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation • Pacientes críticos clínicos y quirúrgicos, el 95% de ello con ARM • La mortalidad a los 90 días fue mas en el grupo intensivo • La mayor causa fue cardiovascular • El grupo intensivo presentó mas hipoglucemias (6.8 vs. 0.5% = p menor a 0.001)

12. Un meta-análisis publicado en JAMA 2008 • Comparó tto intensivo con objetivos entre 72-126mg/dl y tto menos intensivo 150-220mg/dl • No hubo diferencias significativa en mortalidad • Se observó disminución de la septicemia • Aumento de la hipoglucemia, en el grupo intensivo

13. Datos derivados de pacientes con infarto agudo de miocardio

14. HIPERGLUCEMIA • Se asocia eventos adversos post- IAM • La reducción de la glucemia per-se, no la insulinoterapia, mejora los resultados • Es un marcador de un subyacente de la evolucion • Mediador de complicaciones después de un IAM

15. DIGAMI: Diabetes and Insulin-Glucosa Infusion in Acute Myoardial Infarction • Tto intensivo: 126-196 mg/dl (DIGAMI -1) • Tto intensivo: 126-180 mg/dl (DIGAMI -2) • En ambos estudios se observó disminución de la mortalidad con controles exhaustivos

16. HI-5:Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction • Pacientes con IAM, 24 hs de infusión de insulina • Glucemias menores a 180 mg/dl (intensivo) menos de 288 mg/dl (convencional) • No hubo diferencias en mortalidad • Disminución de la incidencia de falla cardiaca y re-infarto a los 3 meses en el grupo con tto intensivo

17. Datos derivados de pacientes con otras enfermedades criticas

18. En pactes con hemorragia subaracnoidea la hiperglucemia se asoció con deterioro cognitivo • Pacientes con traumatismos severos y glucemia mayor a 200 mg/dl tuvieron mayor mortalidad • El índice de hipoglucemias fue dos veces mayor en el grupo intensivo

19. Datos derivados de pacientes transplantados

20. Es muy frecuente observar en estos pacientes hiperglucemia • Se asocia a mayor riesgo de pérdida y/o rechazo del órgano. • No se implica la hiperglucemia con mayor infección o fiebre • Las variaciones glucemias no se correlacionan con recaídas-relacionadas con mortalidad dentro de los 200 días post- tx

21. Datos derivados de manejo de la glucemia intraoperatoria

22. En un estudio que involucró 399 pacientes, sometidos a cx cardiaca, con el tto intensivo ( 80 – 100 mg/dl), no hubo diferencias en cuanto a los resultados intra y post-operatorio en ambos grupos.

23. Datos derivados desde UCI pediátricas

24. Es frecuente la hiperglucemia en los niños con enfermedades criticas • Se correlaciona con mayor mortalidad • Un estudio realizados en neonatos, mostró que el tto intensivo se asocio a hipoglucemia sin mejorar la morbi-mortalidad • Otro estudio reportó disminución de la mortalidad, mejoría en los marcadores de la inflamación y menos días de internación, mejorando los valores de glucemia

25. RESUMIENDO …

26. Hay mucha evidencia que, tomando distintos pact internados, el mal control de la glucemia está claramente asociado con malos resultados • Aunque se hayan observado frecuentes hipoglucemias, con valores de 80-110 mg/dl, ampliar los objetivos y usar protocolos estandarizados, disminuirían el riesgo de las mismas • Hasta tener mas información disponible, es importante enfatizar el objetivo de control glucemico en los pacientes internados

27. Pregunta 2 ¿Cuáles son los objetivos glucemicos recomendados para las diferentes poblaciones?

28. Estado nutricional De la alimentación Nivel de conciencia De la variabilidad en el monitoreo glucemico Muchas otras situaciones En el paciente internado la glucemia depende de …

29. Definir los valores de glucemias alteradas

30. Hiperglucemia = mayor a 140 mg/dl • En pacientes sin diagnostico de diabetes, puede ser debido a estrés • Hb A1c entre 6.5 y 7%, sugieren que la diabetes precede a la hospitalización • Hipoglucemia = menor a 70 mg/dl • Hipoglucemia severa = menor a 40 mg/dl

31. Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes críticos

32. Se recomienda usar bomba de infusión ev continua • Aplicar protocolos de infusión para mayor seguridad y eficacia • Comenzar a usarla cuando los valores sean mayores a 180 mg/dl • La glucemia debe ser establecida entre 140-180 mg/dl • Objetivos cercanos a 110 mg/dl, no son recomendables

33. Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes no críticos

34. Para aquellos tratados con insulina, glucemia pre-prandial entre 140 mg/dl, no mayor a 180 mg/dl • En caso de glucemias cercanas a 100 mg/dl, considerar reevaluar la dosis de insulina • Con valores de 70 mg/dl, suspenderla ( a menos que el evento este relacionado con otros factores, como omisión de alguna comida, error en la dosis) • Tener en cuenta: la variabilidad glucemica intrasujeto, el estado nutricional, la enfermedad de base, las otras comorbilidades, la medicación usada conjuntamente

35. Pregunta 3 ¿Cuál tratamiento sería el apropiado para lograr seguros y eficaces valores de glucemia, en las diferentes situaciones clínicas?

36. INFUSION ENDOVENOSA • La infusión continua es la forma mas efectiva para controlar la glucemia, por la corta vida media de la insulina ev • La transición a sc se puede hacer cuando el paciente ingiera regularmente o se lo pasa a sala común • El 75-80% de la dosis diaria usada se la divide entre basal y pre-prandial • La dosis sc debe ser administrada cada 1-4 hs, después de suspendida la infusión ev para evitar hiperglucemias

37. El régimen recomendado sc: es el basal, nutricional (pre-prandial) y el suplementario (correcciones) • Con los pacientes con bomba sc, se indica retirarla, mientras estén internados, salvo que haya personal entrenado para el manejo • Para los que reciben nutrición enteral o parenteral, se aconseja el uso de insulina basal-correcciones, manejando valores cercanos a 160 mg/dl

38. Pregunta 4 ¿Es seguro el manejo de la hiperglucemia en pacientes internados?

39. Situaciones clínicas de riesgo: • Cambios en el consumo de carbohidratos (NxB) • Cambios en la medicación (se agregan corticoides) • Fallas en los esquemas de ajustes de insulina • Uso prolongados de los esquemas de ajustes • Poca comunicación cuando el paciente es trasladado a deferentes pisos • Errores de escritura o trascripción

40. ¡CUIDADO! • ANCIANOS • MALNUTRIDOS • HISTORIA DE HIPOGLUCEMIAS SEVERAS • NEUROPATIA AUTONOMICA • INSUFICUENCIA CARDIACA • FALLA RENAL Y/O HEPATICA

41. ES COMUN QUE SE PRIORICE LA PATOLOGIA DE BASE ANTES QUE LA DIABETES, MAS, EN AQUELLOS PACIENTES SIN DIAGNOSTICO PREVIO O CON PRE DIABETES

42. Para el uso de infusión ev se aconseja medir la glucemia cada 30 min a 2 hs según el estado del paciente • A la insulina basal se la aconseja usar BT y agregar las correcciones según las comidas • Para los que estén con apoyo nutricional, monitorizar la glucemia cada 4-6 hs y usar las correcciones (tener en cuenta si la nutrición es continua o cíclica)

43. Pregunta 7 ¿Cuál es la mejor estrategia a la hora de externar al paciente?

44. La transición para externar al pacte es un punto clave en el manejo de la diabetes y comienza en el mismo momento que se interna • La hospitalización provee una única oportunidad para educar al paciente en su auto cuidado

45. Áreas para tener en cuenta a revisar previo al alta

46. Nivel de entendimiento en relación al dx de diabetes • Manejo del auto monitoreo y metas glucemicas en domicilio • Definición, reconocimiento de síntomas, tratamiento y prevención de hipo e hiperglucemias • Identificación de los educadores que podrán asistirlo post-alta

47. Información nutricional adecuada • Como, cuando, donde y cuanto…. en referencia a la insulinoterapia • Manejo de la glucemia y la medicación durante los días de enfermedad • Manejo de los insumos: agujas, lancetas, jeringas, pen, etc. • Aclaración de los eventos adversos de la medicación usada • Dar instrucciones escritas

48. CONCLUSIONES …

49. La insulinoterapia se debe iniciar cuando la glucemia sea persistente y con valores a partir de 180 mg/dl • La glucemia se debe mantener entre 140-180 mg/dl • La infusión endovenosa es la forma preferida de administración

50. Se deben protocolizar los esquemas para administración de insulina y controles de glucemia para minimizar las hipoglucemias • En pacientes no críticos los objetivos son los mismos, salvo en aquellos en condición terminal o con comorbilidades severas