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“Quando a parlare è la pipì” Moderatore: Roberto Del Gado Relatore: Carmine Pecoraro

13° Congresso FIMP Napoli Lunch Lecture dal pediatra al nefrologo: quando ? Moderatore Roberto Del Gado Relatore Carmine Pecoraro tutor : Francesco Del Zotti Nicola Marrone. “Quando a parlare è la pipì” Moderatore: Roberto Del Gado Relatore: Carmine Pecoraro Tutor: Nicola Marrone.

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“Quando a parlare è la pipì” Moderatore: Roberto Del Gado Relatore: Carmine Pecoraro

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Presentation Transcript

  1. 13° Congresso FIMP NapoliLunch Lecturedal pediatra al nefrologo: quando?ModeratoreRoberto Del GadoRelatore Carmine Pecorarotutor: Francesco Del ZottiNicola Marrone

  2. “Quando a parlare è la pipì” • Moderatore: Roberto Del Gado • Relatore: Carmine Pecoraro • Tutor: Nicola Marrone

  3. il pediatra e l’esame urine.. nell’organizzazione del lavoro : deve diventare un importante presidio diagnostico

  4. L’UROSCOPIA L’osservazione ad occhio nudo dell’urina (UROSCOPIA) può essere considerata il precursore dell’esame delle urine. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 5

  5. Galeno (130-200dC) considerò l’urina come residuo della digestione che veniva attirato nei reni dalle vene renali e poi attraverso gli ureteri raggiungeva la vescica..(Studi anatomici). Ancora per 1000 anni la funzione renale rimase sconosciuta ( organi “accessori”). 6

  6. Nell’XI sec Isacco Ebreo in Tunisia descrisse il contenitore ideale per l’osservazione dell’urina:la Matula(a forma di vescica, di vetro bianco sottile chiaro molto trasparente) che poi divenne il simbolo del medico soprattutto nel Medioevo. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 7

  7. ESAME URINE • Raccolta del campione • Esame fisico • Esame chimico • Esame microscopico del sedimento RACCOLTA DEL CAMPIONE • Sacchetto di plastica con sondino • Raccolte brevi (2-3 ore) in diuresi acquosa • Cateterismo vescicale

  8. Norme generali per la raccolta delle urine ° Usare recipienti puliti per la raccolta del campione (sterili se per UC). ° Pulizia preventiva genitali esterni. Evitare secrezioni vaginali,perineali e uretrali. °Scartare i primi millilitri di urina. ° Evitare esame urine durante il ciclo mestruale. Segnalare gestazione, allattamento. ° Segnalare diete particolari e farmaci. F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 9

  9. Raccolta del Campione

  10. Esame delle urine Esame fisico Esame chimico Esame microscopico

  11. Conservazione e trasporto Molte componenti stabili per 2 ore Urocultura: entro 1 ora dalla raccolta Refrigerare se non analizzato entro 2 ore La stabilità dipende da: Intensità della luce Temperatura pH Peso Specifiche caratteristiche chimico-fisiche

  12. Esame fisico Colore Normale: giallo Anormale: Bianco  pus Rosa/rosso  sangue o emoglobina Marrone  bilirubina Nero  melanina Altri colori  farmaci

  13. COLORE Fisiologici • GIALLO-PAGLIERINO • GIALLO-AMBRA ( urocromo e uroeritrina) • GIALLO-ARANCIO Patologici • ROSSO SCURO sangue e HB,Febbre; Farmaci: fenacitina, fenotiazine, rifampicina Alimenti: barbabietole, more, bacche, coloranti alimentari • LAVATURA DI CARNE • MARSALA in genere per aumento di urobilina Malattie infettive, itteri • GIALLO-VERDASTRA in genere per aumento della bilirubina coniugata • NERE SCURE metaemoglobina-acido omogentisinico Anemie emolitiche con emoglobinuria, sangue, melanomi F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 14

  14. Ematuria Gli stick sono molto sensibili anche a piccole quantità di Hb e alle molecole contenenti il gruppo eme. Macroematuria: Sangue nelle urina visibile ad occhio nudo con colorazione dal rosso brillante al nero/verde. Può essere sintomatica o asintomatica, isolata o associata d altri segni urinari, evento unico o recidivante Microematuria : Microscopica, si riscontra attraverso la positività allo stick( da + a ++++). Di solito 1+ corrisponde a 0,02-0,03mg/dl di Mio o Emoglobina pari a 5-20 GR/ml. (al MO da 3 a 5 GR/campo ad alto ingrandimento) Può essere Asintomatica(transitoria,intermittente,persistente) Isolata o Associata ad altri segni e sintomi Pseudoematuria: Pigmenti e farmaci F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono 17

  15. La parola al Nefrologo

  16. IL BAMBINO CHE URINAROSSO

  17. PREVALENCE and ETIOLOGY OF GROSS HEMATURIA IN AN ITALIAN GENERAL PEDIATRIC SETTING C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO°, F. VETRANO°, L. AMODIO°, A. VITALE°, . DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS °DEPARTMENT OF EMERGENCY CHILDREN’S HOSPITAL “ SANTOBONO” NAPLES-ITALY e-mail NEFROLOGIASANTOBONO@INWIND.IT

  18. INTRODUCTION • Gross hematuria: uncommon finding in unselected children; its prevalence: 0.13% based on a retrospective review* of children seen and diagnosed in the emergency walk-in-clinic at the Children’s Boston Hospital (USA). • To determine the prevalence and the etiology of GH in an Italian general pediatric setting we undertook a prospective study of all patientswithGross Hematuriain pediatric emergency walk-in-clinic for consecutive 17 months. *J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59 n. 4 557-561

  19. STUDY PROTOCOL All patients who complained of“red urine”, without previous triage or differentiation, were referred to thePediatric Nephrologist for complete evaluation until diagnosis was made.

  20. RESULTS 1 • Between January 2001 and May 2002, 155.833 children visited the Emergency Clinic at our Children’s Hospital. • Traumatic and surgical causes excluded, so 111.073 exhibited a “medical” emergency. • Over the 17-months period 97 patients made visit because of ( 0.9/1000 visits ) “red urine”

  21. RESULTS 2 SEX RATIO m/f 1.36 The mean age was7.06 +/- 4.6(range 0.5-16.1 y.). The age distributionshowed a peak among 4 to 5 years (21.1%).

  22. AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH GROSS HEMATURIA Mean age: 7.06 +/- 4.6 (range 0.5-16.1 y.). Age distribution: peak among 4 to 5 years (21.1%).

  23. RESULTS 3 DIAGNOSIS ASSIGNED

  24. CONCLUSION 1 • In our country, according to the USA report, the prevalence of GH is relatively low, glomerulonephritis (55.6%), mainly PIAGN (39.1%) and IGAN (12.3%)in boys and not by proven (26%) and unproven (23%)UTI mainly in girls as reported in the Ingelfinger’s series . • In our experience just one child was categorized as “unknown etiology” vs 9% of USA children.

  25. CONCLUSION 2 • Two main reasons may explain such a difference: • The italian social pediatric office system may prevent the children with trivial causes of GH, such as hemorragic cystitis, to be referred to the emergency clinic. • The systematic management of children with GH, in our series, by the pediatric nephrologist could assess the correct diagnosis in all cases.

  26. APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO AL BAMBINO CHE“URINA ROSSO” SCOPI • Confermare l’ematuria • Individuare la fonte dell’ematuria • Identificare le cause più comuni • Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e inviarli alNefrologo Pediatra

  27. Conferma dell’Ematuria…. ..perché urine rosse non sempre significa ….Ematuria Striscia reattiva : attività pseudoperossidasica di Hb e mioglobina  cromogeno (tetrametilbenzidina) ossidato (verde - blu), sensibilità: 2-5 GR HPF. Esclude colorazione urine da vari pigmenti aspecifici endogeni ed esogeni Esame microscopico sedimento urinario:standardizzazione metodica. Spesso non necessaria la centrifugazione in caso di macroematuria

  28. AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici” “Il Sangue o il Pus nella urinaindica ulcerazione del rene o della vescica”

  29. Obbiettivi Definire la Microematuria Rappresentarne la Epidemiologia Valutazione iniziale e Descrizione delle Categorie “Nefrologiche” di Microematuria Descrivere le differenze tra microematuria glomerulare e non-glomerulare Rappresentare le cause nefrologiche più importanti

  30. Definizioni Microematuria: visibile solo al microscopio Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in 12 hrs. Working definition: > 4 - 5 GR ad alto ingrandimento (40x) nel sedimento di urine centrifugate

  31. Definizioni Microematuria Persistente: > 6 mesi ( 3 esami urine positivi) Microematuria Intermittente: > 6 mesi (esami urine positivi < 50%) Microematuria Transitoria: < 6 mesi ( 3 esami urine negativi)

  32. I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione I dipsticks urine rilevano ≥ 2 GR(40x) Sono almeno sensibili come il sedimento, ma danno molti più falsi positivi Il sedimento urinario è il “gold standard” per confermare un dipstick positivo

  33. I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione Popolazione generale: problema non molto frequente, ma non eccezionale Adulti Hiatt, 1994: 3% di 20.000 (volunteers bias) Messing, 1987: 10% di M ≥ 50 anni Di Paolo, 1991: 4.2% (81% età < 40 anni) Bambini Vehaskari, 1979; Dodge, 1976: 4% - 0.5% dopo 6-12 mesi 35% positivi per Microematuria

  34. Valutazione Iniziale Storia Clinica Esame Clinico Esame Urine Esami Ematici Diagnostica per Immagini Microematuria Persistente

  35. Microematuria Glomerulare vs Non Glomerulare SEGNI Cilindri Eritrocitari Proteinuria >500 mg/die in assenza di macroemturia Edemi Ipertensione Insufficienza Renale

  36. Microematuria Persistente Categorie Microematuria con Sintomi Clinici e/o di Laboratorio Microematuria Isolata

  37. Microematuria Persistente MICROEMATURIA ISOLATA Non associata, preceduta o seguita da nessuna altra sintomatologia clinica o di laboratorio

  38. Microematuria Isolata Cause Prerenali o Internistiche Postrenali o Urologiche RENALI

  39. Microematuria Renale Cause • Non Glomerulari • Pielonefrite • Nefrolitiasi • Polycistic Kidney Dis. • Ipercalc./Iperuricuria • Trauma Renale • Infarto renale/FAV • TBC renale • Glomerulari • IgAN • Alport’s Syndr. • Thin Bas.Mem.Dis. • GN Others

  40. Individuazione della fonte della Ematuria ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Esame Urine Anamnesi Esame Clinico

  41. ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE The – coca cola Rosso vivo Coaguli Proteine Cilindri Cristalli Non glomerulare + + + + + - - + Glomerulare + + + - + + + -

  42. ELEMENTI DIFFERENZIANTI LAMACROEMATURIAGLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Familiarità IR Malattia sistemica Urolitiasi Trauma Sintomi minzionali Glomerulare + + - - - Non glomerulare - - + + +

  43. ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIAGLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Segni sistemici Ipertensione Edema Massa addominale Arrossamento genitali Glomerulare + + + + - - Non glomerulare - + - - + +

  44. (Macro)Ematuria Isolata: “NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO E/O SINTOMO:  CLINICO e/o DI LABORATORIO e/o  STRUMENTALE CHE INDICHI LA PROVENIENZA GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE (vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE URINE

  45. ISOLATED MACROSCOPIC HEMATURIA

  46. Step iniziale Ematuria non glomerulare Ematuria glomerulare Tipizzazione Emazie Urinarie (Tomitaet al, 1992) (Fairley and Birch, 1982) (Lettgenet al, 1994)

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