Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı

1. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Dr. ÖCAL BERKAN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi

2. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kronik Venöz Yetmezlik Alt ekstremitekanının dönüşündeki yetersizlik sonucunda ortaya çıkan klinik bir tablodur.

3. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kronik Venöz Yetmezlik • Prevalansıyüksek, • Tanı ve tedavi maliyetinin yüksek • Belirgin iş gücü kaybı • Hastanın yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri • Epidemiyolojik ve sosyoekonomik açıdan önemli bir sağlık sorunudur.

4. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı YüzeyelVenler

5. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Derin Venler

6. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı PerforanVenler

7. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Normal venöz dönüşün sağlanması, venlerdekikapaklara ve venözkas pompalarına bağlıdır.

8. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz-Kas Pompası • Baldır kasları başta olmak üzere, uyluk ve ayak kasları da venöz dönüşte rol oynarlar.

9. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz-Kas Pompası • Venöz kanın ejeksiyonunu sağlamak • Valv sistemine yardımcı olmak Ayak Baldır Uyluk

10. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz Kapaklar Venöz Kapaklar • Alt ekstremite boyunca vardır • Sıklığı proksimaldendistale doğru artar • Venlerin birleşme yerlerinde vardır.

11. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz Kapaklar Venöz sistemde biküspid kapakların görevleri, kan akımını sefalik yönde sağlamak ve geri dönüşü (reflü) önlemektir.

12. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kas pompası ve tek yönlü akıma izin veren kapaklar yardımı ile kan akımı distaldenkranial yöne yerçekime karşı ve yüzeyden derine doğru seyreder.

13. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kapak yada lümendeki anormallikler pompa fonksiyonunu negatif olarak etkiler.

14. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı YüzeyelVenlerin yetmezliği Derin Venlerin Yetmezliği PerforanVenlerin Yetmezliği Venöz Geri Akım-Venöz Tıkanıklık Venöz Hipertansiyon Venöz Yetmezlik YüzeyelVen Yetmezliği PosttrombotikVenöz Yetmezlik PerforanVen Yetmezliği

15. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı

16. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı VENÖZ VALV YETERSİZLİĞİ (ortak patoloji) • Artmış venöz kan basıncı • Bozulmuş türbülan akım alanları • Venözdistansiyon • Serbest radikal oluşumu ve inflamasyon

17. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kronik Venöz Yetmezlik oluşumundaki en önemli mekanizma VENÖZ BASINCIN ARTMASIDIR . Venöz Obstrüksiyon %10 Valvüler Yetmezlik %90 Kombine bozukluk

18. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Venözsegmentlerde, yerçekimi etkisiyle ortaya çıkan geri akımVenöz Hipertansiyona yol açar. • Kanın ağırlığı ile oluşan hidrostatik basınç venöz kapaklar ile dengelenir ve geri kaçış olmaz. • Kapak fonksiyonlarındaki bozukluklar, var olan hidrostatik basıncın venözsegmentlere direkt olarak yansımasına ve geri kaçışa neden olur.

19. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kapiler Basınç Ayakta kalma gibi altextremitedekivenözbasıncıartıran olaylar veven kapak yetmezliği ilgili kapillerde basınç artışına, neden olurlar.

20. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kapillerdeki basınç artışı, cilt ve cilt altı dokuda karakteristik değişikliklere yol açar. 1994 yılındaki Amerikan Venöz Forum’da Kronik Venöz Yetmezliğin değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasını ortak bir dilde konuşmak için uluslararası panel düzenlenip, CEAP sınıflaması kabul edilmiştir.

21. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı C E A P Anatomi Klinik Etyoloji Fizyopatoloji

22. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı ? Yeniden Dolma Zamanı Venöz Volüm Venöz Klinik Şiddet AnbulatuvarVenöz Basınç Venöz Dönüş İndeksi C E A P

23. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Therelationamongthediameter of thegreatsaphenousvein, clinicalstateandhaemodynamicpattern of thesaphenofemoraljunction in chronicsuperficialvenousinsufficiency. Mdez-Herrero A, Gutiérrez J, Camblor L, Carreño J. Phlebology. 2007;22(5):207-13. Clinicalandhemodynamicsignificance of thegreatersaphenousveindiameter in chronicvenousinsufficiency. Navarro TP, Delis KT, Ribeiro AP. ArchSurg. 2002 Nov;137(11):1233-7. Correlationbetweentheintensity of venousreflux in thesaphenofemoraljunctionandmorphologicalchangesof thegreatsaphenousveinbyduplexscanning in patientswithprimaryvaricosis. Morbio AP, Sobreira ML, Rollo HA. IntAngiol. 2010 Aug;29(4):323-30. Quantification of venousrefluxbymeans of someduplexscannerandlightreflectionrheographyparametersanditscorrelationwithchronicvenousinsufficiencysymptoms. Mosti G, Iabichella ML, Picerni P, De Marco G. MinervaCardioangiol. 2000 Nov;48(11):331-9. Hemodynamics of thesapheno-femoralcomplex: an operationaldiagnosis of proximalfemoralvalvefunction. Cappelli M, MolinoLova R IntAngiol. 2006 Dec;25(4):356-60

24. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Büyük SafenVen Çapı Yeniden Dolma Zamanı Venöz Volüm Venöz Klinik Şiddet AnbulatuvarVenöz Basınç Venöz Dönüş İndeksi C E A P

25. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru

26. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Hemodinamik Parametreler • Refilling Time (RT): • Yeniden Dolma Zamanı. • Baldır kas pompasının değerlendirmesini sağlar. • Egzersizden sonra boşalan kapillerin kan ile dolma süresi, reflü zamanı olarak kabul edilir. • 20 sn < normal • 15 sn > venöz yetmezlik • Fotopletismografi ile ölçülür

27. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Hemodinamik Parametreler • Venousfilling index (VFI) : • Venöz Dönüş İndeksi • Yaklaşık reflü miktarını verir • Venöz volümdeki maksimum artışın % 90’ının süreye bölünmesiyle, belirlenir. • Bu değer, normal bacakta 3 ml/sn dir. • VFI >10 ml/sn olan hastaların çoğunda, venözstaza ait değişiklikler veya ülserler vardır. • Hava Pletismografisi ile ölçülür

28. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Hemodinamik Parametreler • Venous volume (VV): • Venöz Hacim • Venöz kapasiteyi ölçer • Venöz yetmezliği ve alt ekstremite kas pompasının etkinliğini hakkında bilgi verir. • Yer çekiminin etkisi ile hacim, sağlam bacakta 100-150 ml, venöz yetmezlikte ise 100-350 ml arasındadır. • Hava Pletismografisi ile ölçülür

29. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Hemodinamik Parametreler • AmbulatoryVenousPressure (AVP) : • AmbulatuarVenöz Basınç • Venöz hipertansiyonun direkt olarak ölçülmesidir. • . Basınç kayıtları, ayakta dururken ve 10 baldır kasılmasından sonra kaydedilir. • Normal değeri, 15-30 mmHgdir. • İnvaziv; ayak üstü venlere, iğneyle girilir

30. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Hemodinamik Parametreler • ResidualVolumeFraction(RVF) : • Rezidual Hacim Fraksiyonu • Değeri % olarak ölçülür. • Noninvaziv olarak AVP ölçümlerinin eşdeğerini iyi doğrulanmış bir şekilde verir. • Hava Pletismografisi ile ölçülür

31. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venözhemodinamik bozulmalar Kronik Venöz Yetmezliği olan hastalardaki kliniğin şiddet ile paralellik gösterir. Bu AmbulatuarVenöz Basınç, Duppleks USG ve Pletismografik çalışmalar ile kanıtlanmıştır

32. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kompetan bir veno-motor pompa ve baldır kaslarının da etkisiyle ayak bileğinde 20-30 mm Hg civarında bir venöz basınç mevcuttur.Venöz basınç ayakta durulduğunda artmaktadır. Egzersiz ile AVB azalır.

33. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı • Solunumla fazik olan venöz sistem, abdominal ve toraks basınçları ile ilişkilidir. • AVB (ayakta 90 mmHg), egzersiz ile ortalama %80 azalır • Egzersiz sonrası ortalama 15-25 sn. de normal değere ulaşır. Bu derin venlerin tekrar dolması için gereken süredir (VenözRecovery Time, VRT).

34. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz (kas) pompa fonksiyonunun etkisi değerlendirilerek ayak dorsalindekivenlerden AVB ölçümü yapıldığında; Normal ekstremitedeegzersizle basınç belirgin şekilde düşerken, Venöz Yetmezlikte egzersiz süresince AVB da düşüş olmaz ve VTR zamanı kısalır.

35. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Süperfisiyalvenöz yetmezliği olan hastalarda, Büyük SafenVen çapı, ambulatuarvenöz basınçların doğru tahmin edilmesini sağlar, görüşü birçok çalışmada ileri sürüldü.

36. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Dayandıkları Hipotez Aynı yerçekimi ve shear stresin etkisi altında altında, büyük safenvende ortaya çıkan hemodinamik değişiklikler ve duvar gerilimi, AVB ile koelasyon gösterir ve tüm bu etkiler Büyük SafenVen çapına orantılı olarak yansır.

37. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları CEAP gibi sınıflandırmaların kullanıldığı çalışmalarda, venözreflünümiktarının kronik venöz yetmezliğin klinik şiddetini anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir AVB da KVY'in şiddetiyle paralel olarak artar. AVB ve reflü miktarının artması durumunda, Büyük SafenVen duvarının bu duruma uyum göstererek progresifdilatasyonla cevap vermesi beklenir.

38. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Büyük SafenVendeki elastik dokunun bozulması sonucunda ven duvarında oluşan zayıflamaların, KVY’in klinik şiddeti ile progresyon gösterdiğini söyleyen çalışmalar var.

39. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Büyük SafenVenin çapı, venöz basıncın 20 mm Hgnın üstüne çıkması ile doğrusal bir şekilde artış gösterir. Bu bilgiye dayanarak, süperfisiyelvenöz yetmezliği olan ekstremitelerdenoninvaziv USG ve AVP ölçümlerine dayanan metotlar geliştirildi. Noninvaziv AVB ölçümleri ile invaziv AVB ölçümleri ile elde edilen veriler arasında anlamlı bir korelasyon 0.73 (p<0.01) olduğunu gösterdi.

40. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Bu çalışmalarda, Büyük SafenVenin Çapı, ile venözreflü miktarı, Venöz Kapasite, RVT ve Kronik Venöz Yetmezliğin klinik şiddeti arasında anlamlı bir korelasyon olduğu gösterildi. Bu kasıktan distal baldıra kadar olan Büyük SafenVenin gövdesindeki yetmezliklerde ve SFJ da yetmezliği olan hastalarda geçerlidir.

41. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Kronik Venöz Yetmezliğin erken evrelerinde (CEAP1) Büyük SafenVenin Çapında, Reflü miktarında ve RVF de artış görülmemektedir. Buna karşın venöz kapasitede önemli artış görülmektedir. Venöz Volümü de yansıtan bu durum KVY’in erken dönemlerinde hemodinamik bozuklukların ortaya çıkma ihtimalinin bir göstergesidir.

42. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Reflü miktarı ve AVB artması ven lümeninde de progresif bir dilatasyona ve venöz kapasitede de artışa yol açar. Bu artış, AVB'ınnoninvaziv göstergesi olan RVF de orantısal bir artışa yol açar, bu ise KVY'in klinik şiddetindeki bozulma ile ilişkilidir.

43. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Reflü varlığında, BSV’ de dilatasyon yoksa bu reflü oluşturan kan volümünün perforanvenlere doğru içe yönelmesine bağlı olabileceğini düşündürür. Burada VV artmıştır ve CEAP1 olarak derecelendirilir. Reflü varlığında, BSV nin çapının genişlemesidekompanzevenözreflünün göstergesidir. Kanın akümülasyonuna ve sonuçta Venöz Kapasitenin artmasına yol açar (CEAP2-6).

44. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Alt ekstremitedekivenlerin ölçüleri hastanın pozisyonuna ve respiratuarsiklusa bağıdır. Gebelik ve outflowobstriksiyon bunu daha da artırır.

45. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Başlangıç durumlarda (CEAP0-1), ayakta dururken inkompetanBSV’in uyluk orta çapı 4.6 mm ölçülmüştür. CEAP2-3 olanlarda 5.7 mm (%24 fazla), Deri değişiklikleri ve ülser olanlarda (CEAP4-6) 7.8 mm (%70 fazla) ölçülmüştür. KVY’in klinik şiddetiyle uyluk ve dizdeki BSV çapı arasında lineer bir korelasyon olduğu, baldırda ise bunun daha az oranda olduğunu gösterildi.

46. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları SFJ ve BSV’deki yetmezliklerde, ortostatikvenöz basınçta yüklenmesi ve posteromedial ve anterolateral yönlerdeki reflü miktarının yaygınlaşması sonucunda, BSV baldır dallarında (anterior ve posterior ark) ve safeno-safenz dallar da sıklıkla yetmezlik görülür.

47. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Uyluktaki BSV çapı valsavla manevrası yapılan sağlıklı kişilerde 4.3 mm olarak ölçüldü, Buna karşın VV ve VFI de belirgin bozukluk gösteren inkompetan BSV çaplarının anlamlı derecede büyük (6.7) olduğu bildirilmiştir. Bu sonuçlar, BSV’in çapının alt ekstremitedekivenözreflü miktarı ile paralellik gösterdiğini, ve bu anlamda BSV çapının venözreflünün şiddetini gösteren bir belirteç olarak kullanılıyor olabileceğini göstermektedir.

48. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Yapılan bir çalışmada, Ülser görülme insidansıvenöz obstrüksiyon olmayan ekstremitelerdevenözinkompetans ne olursa olsun, VFI 5 ml den az iken %0, VFI 5-ml iken %46, VFI 10ml nin üzerinde iken %58 olacak şeklinde gösterildi. Venöz ülser görülme insidansı VFI artması ile artmaktadır. VFI 7ml nin üzerinde olan kritik bir reflüdevenöz ülserin ortaya konmasında sensitivite %73, spesifite%100 ve pozitif prediktivite değeri %100 dür.

49. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Başka bir çalışmada, 5.5mm ve altında olan uyluk BSV çapında anormal bir reflünün olmadığının (VFI<2ml/s) gösterilmesinin sensitivitesi %78, spesivitesi %87 ve pozitif ve negatif prediktiv değerleri %78 ve kesinlik değeri % 82 dir. BSV nin çapının 7.3 mm ve üstünde bulunanlarda VFI in 7 ml/s nin üzerinde olduğu ve sensitivitenin %80, spesifitenin %85, pozitif prediktivitenin %44, negativprediktivitenin %97 ve kesinliğin %84 olduğu bulundu. Tüm Bu çalışmalar, BSV nin temelinde kritik reflünün varlığı araştırılması gerekliliğini ve aynı zamanda da anormal bir reflünün olmadığın güvenle ekarte edilmesinin önemini vurgulamaktadır.

50. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları BSV’ininkompetans alt ektremitevenöz cerrahi endikasyonlarının çoğunu teşkil eder. Sadece safen çapı temelinde, BSV’in çapı, reflü miktarı ve RTV arasındaki lineer ilişki, hastada BSV ve SFJ inkompetansının ve hemodinamik bozukluk olanlarda safenektomi yapılması kararına katkı sağlar. Eğer BSV çapı küçük ve gövdedeki reflü de az ise bu hemodinamik olarak önemsizdir.