Antimicrobianos Bases Teóricas e Uso Clínico

1. AntimicrobianosBases Teóricas e Uso Clínico Soraya Rezende 2011

2. Histórico 1941: Produção industrial (EUA) 1945: Prêmio Nobel de Medicna

3. Conceitos • Antibióticos: são substâncias químicas produzidas por seres vivos, dotadas de atividade antimicrobiana. • Quimioterápicos são substâncias produzidas em laboratórios, ou de origem vegetal, utilizadas como antiinfecciosos ou outras utilidades terapêuticas (células invasoras patogênicas) • Antimicrobiano: efeito antiinfeccioso

4. Por que é tão importante aprender sobre os antimicrobianos? • Os antimicrobianos correspondem a uma classe de fármacos que é consumida freqüentemente em hospitais e na comunidade. • São os únicos agentes farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que os utilizam, mas também interferem de forma significativa no ambiente hospitalar por alteração da ecologia microbiana. • O conhecimento dos princípios gerais que norteiam o uso de antimicrobianos, assim como das propriedades e características básicas dos antimicrobianos disponíveis, são essenciais para uma escolha terapêutica adequada.

5. Para determinar a atividade e espectro

6. CIM

7. Teste de sensibilidade • Halo de inibição • MIC

8. Farmacocinética e Farmacodinâmica

9. Farmacocinética A farmacocinética estuda a atuação do antimicrobiano no interior do organismo (velocidade de absorção, distribuição e eliminação da droga e de seus metabólitos).Importante para adequar posologia, via de administração e intervalo entre cada dose. Concentração sérica máxima e mínima.

10. Farmacodinâmica A farmacodinâmica relaciona as concentrações do fármaco com sua atividade antimicrobiana. A partir dos estudos farmacodinâmicos os antimicrobianos podem ser classificados em: tempo-dependentes; concentração-dependentes

11. Outros conceitos importantes Após alcançarem a corrente sanguínea, os antimicrobianos estabelecem ligações protéicas em proporção variável (índice de ligação protéica), mas sabe-se que só a fração livre do antimicrobiano é dotada de atividade anti-bacteriana; Meia-vida do antimicrobiano, corresponde ao tempo necessário para que a concentração sérica máxima, alcançada com a administração de uma dose padrão, se reduza à metade. 

12. Parede celular bacteriana

13. Mecanismo de Ação

14. ß-Lactâmicos • O grupo de antimicrobianos classificados como ß-lactâmicos possui em comum no seu núcleo estrutural o anel ß-lactâmico, o qual confere atividade bactericida. • Conforme a característica da cadeia lateral definem-se seu espectro de ação e suas propriedades farmacológicas. • Pertencem a este grupo: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenens Monobactans

15. ß-Lactâmicos – Mecanismo de Ação • Inibição da síntese da parede celular bacteriana • Beta lactâmico se liga às PBP • Inibibe a traspeptidase (enzima que cruza os polímeros do peptidoglicano)

16. Penicilinas • Descobertas em 1928, por Fleming, permanecem até hoje como uma excelente classe de antimicrobianos. • São divididas em: • Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas; • Aminopenicilinas; • Penicilinas semi-sintéticas; • Ureidopenicilias. • Inibidores de beta-lactamase

17. Benzilpenicilias • Espectro de ação • Apresentação e posologia • Indicações clínicas • Bactérias gram-positivas não produtoras de penicilinase (estreptococos) • Cocos gram-neg (Neisseria) • Anaeróbios • Espiroquetas

18. Benzilpenicilias • Penicilina G cristalina - EV - Boa penetração LCR - Meningites, sífilis, leptospirose, infecções estreptocócicas (erisipela, endocardites...) • Penicilina G procaína - IM - Infecções de pequena gravidade, como faringoamigdalite estreptocócica, erisipela, gonorréia • Penicilina G benzatina - IM (meia vida longa) - Faringoamigdalite estreptocócica, sífilis, profilaxia de febre reumática • Penicilina V - VO - Infecções de pequena gravidade, como faringoamigdalite estreptocócica, erisipela, gonorréia e profilaxia de febre reumática

19. Benzilpenicilinas

20. Aminopenicilina • Ampicilina • Amoxicilina • Espectro de ação • Apresentação e posologia • Indicações clínicas

21. Aminopenicilinas • Bactérias aeróbias gram-positivas (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, E. faecalis, Listeriamonocytogenes) • Bactérias aeróbias gram-negativas (E. coli, Proteusmirabilis, H. influenzae, Salmonellasp.) • Bactérias anaeróbias • IVAS (sinusite, otite, faringoamigdalite) • ITU • Salmoneloses • Meningites (Listeria e S. agalactiae) • EV e VO

22. Outras Penicilinas • Penicilinas resistentes às penicilinases Oxacilina (S. aureus) • Celulite, furunculose, osteomielite, endocardite, pneumonias • Penicilinas de amplo espectro

23. Penicilinas e Inibidores de Beta-lactamases • Os inibidores de ß–lactamases, quando em associação com antimicrobianos ß-lactâmicos, ligam-se às ß-lactamases. Dessa forma, evitam a hidrólise do anel ß–lactâmico e potencializam sua atividade

24. Indicações clínicas das penicilinas A. PneumoniasB. Otites e sinusitesC. Faringites e epiglotitesD. Infecções cutâneasE. Meningites bacterianasF. Infecções do aparelho reprodutor G. Endocardites bacterianasH. Profilaxia

25. Efeitos colaterais das penicilinas A. Reações de hipersensibilidade; B. Manifestações cutâneas;C. Toxicidade renal;D. Toxicidade hematológica;E. Neurotoxidade.

26. Cefalosporinas • O que são?São antimicrobianos ß-lactâmicos de amplo espectro. • Como são classificadas?Em gerações, que se referem à atividade antimicrobiana e características farmacocinéticas e farmacodinâmicas e não necessariamente à cronologia de comercialização

27. Cefalosporinas • Primeira geração Cefalotina, Cefalexina, Cefazolina, Cefadroxila • Segunda geração Cefoxitina, Cefuroxima, Cefaclor • Terceira geração Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefotaxima • Quarta geração Cefepima

28. Cefalosporinas de Primeira Geração • S. aureus: abcessos, foliculite, celulite • Estreptococos: erisipela • Alguns gram-negativos, como E. coli, Proteusmirabilis: ITU • Profilaxia cirúrgica • Não ultrapassa barreira hemato-liquórica, mesmo meninges inflamadas • Não atuam sobre Pseudomonassp., Brucellasp., enterococos

29. Cefalosporinas de Segunda Geração • Ação contra gram-positivos (semelhante à cefalosporina de 1ª geração) • Ação sobre coco gram-neg., hemófilos e enterobactérias • Não há concentraçao adequada no líquor • Cefuroxima ação H. influenzae, E. coli • Cefoxitina: ação sobre anaeróbios • Cefaclor: principal indicação IVAS (Hemófilos)

30. Cefalosporinas de Terceira Geração • Cefotaxima: parenteral, boa penetração liquórica, atua sobre gram-pos e neg, exceto Pseudomonas. • Ceftriaxona: parenteral, boa penetração liquórica, ação sobre sobregram-pos (pneumococo) e neg (enterobactérias), exceto Pseudomonas. -Pneumonias, Meningoencefalites bacterianas, TGI • Ceftazidima: parenteral, boa concentração liquórica. Ação sobre enterobactérias, Hemófilos, Pseudomonas, baixa atividade contra pneumococos. Infecções por Pseudomonas • Fortes indutores de resistência

31. Cefalosporinas de quarta Geração • Gram-negativos (Pseudomonas) e Gram-positivos • Cefepime: parenteral, reservado para infecções hospitalares

32. Cefalosporinas de primeira Geração

33. Cefalosporinas de segunda geração

34. Cefalosporinas de Terceira Geração

35. Caso Clínico • MNF, 20 anos. Há 3 dias com cefaléia e febre. Há 2 dias fotofobia, aumento a intensidade da cefaléia e vômitos em jato. Ao EF: rigidez de nuca, sem petéquias, otoscopia normal e RX seios da face normal. • Líquor: 7020 leucócitos com 95% de neutrófilos, proteínas=250 e glicose=10 • Prováveis agentes etiológicos: • Como confirmar a etiologia? • Tratamento:

36. Efeitos adversos Em geral, são antimicrobianos com boa tolerância. Dentre as reações adversas descritas, as mais freqüentes são: • a tromboflebite (1 a 5%); • a hipersensibilidade (5 a 16% nos pacientes, com antecedente de alergia às penicilinas, e 1 a 2,5% nos pacientes sem este antecedente). • A anafilaxia é muito rara. • Nos pacientes com história de reação de hipersensibilidade grave às penicilinas, o uso das cefalosporinas deve ser evitado. • Eosinofilia e neutropenia são raramente observadas. • São pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas

37. Carbapenens • Imipenem, meropenem e ertapenem • Apresentam amplo espectro de ação para uso em infecções sistêmicas e são estáveis à maioria das ß–lactamases.

38. Carbapenens – Indicações Clínicas • infecção abdominal; • infecções do sistema nervoso central; • pneumonia; • infecção de pele e partes moles; • infecção do trato urinário; • infecção ginecológicas.

39. Monobactans Têm ação bactericida e atuam como as penicilinas e cefalosporinas, interferindo com a síntese da parede bacteriana. No Brasil, temos disponível o aztreonam. • Não é absorvido por via oral. • Pode ser administrado por via intramuscular ou endovenosa. • A ligação protéica é de 50 a 60%. • Tem boa distribuição tecidual e penetra na maior parte dos tecidos e líquidos orgânicos incluindo ossos, próstata, pulmão, secreção traqueal, sistema nervoso central e trato gastrintestinal.

40. Quinolonas 1) Primeira geração (ácido nalidíxico e ácido pipemídico): G- aeróbios, menos pseudomonas 2) Segunda geração ( norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) denominadas floroquinolonas: G- e G+aeróbios 3) Terceira geração( fluoroquinolonas respiratórias: levo/gati, moxifloxacina e gemifloxacina): atuam também sobre alguns anaeróbios

41. Quinolonas – Mecanismo de Ação • Inibição da síntese de DNA cromossômico, através da subunidade A da DNA girase, determinando ação bactericida.

42. Ciprofloxacina • A mais potente quinolona contra Gram-negativos • Pequena ação contra estreptococos. • Não tem ação contra anaeróbios. • Não tem ação efetiva contra clamídias e micoplasmas Alta eficácia : gonorréia, infecções urinárias altas e baixas, prostatites, salmoneloses, shigueloses, infecções respiratórias por hemófilos e por pseudomonas, infecções biliares, osteomielite

43. Levofloxacina • Maior espectro contra Gram-positivos. • Elevada atividade contra patógenos atípicos (Chlamydia, Legionella e Mycoplasma ). • IC: - Infecções respiratórias como monoterapia. - Pneumonia - Otite média purulenta, sinusites bacterianas. - Infecção Urinária

44. Moxifloxacina • Ação potente contra bactérias Gram-positivas e negativas. • Quinolonas respiratórias. • Ativo contra enterobactérias, hemófilos, neissérias, moraxela, estafilococos, estreptococos, pneumococos e alguns anaeróbios. • Mesmas indicações que o Levofloxacina

45. Caso Clínico • GB, 45 anos, feminina. Há 3 dias com disúria e polaciúria, sem febre. EAS com leucocitúria e na urocultura houve crescimento de bacilo G negativo (mais de 100 000 colônias). • Diagnóstico: • Agentes etiológicos mais prováveis: • Tratamento:

46. Aminoglicosídeos • Mecanismo de ação - ligação à subunidade 30S ribossomal, determinando a formação de proteínas anômolas • Propriedades farmacológicas • Indicações clínicas • Efeitos colaterais

47. Principais Aminoglicosídeos EstreptomicinaBoa atividade contra Mycobacteriumtuberculosis e M. bovis, sendo, no entanto, usada em esquemas alternativos contra tuberculose, quando há resistência a isoniazida e/ou rifampicina ou quando a terapia parenteral é necessária. GentamicinaUtilizada no tratamento de infecções por bacilos gram-negativos, com ação contra P. aeruginosa ou S. marcescens. Também usada em esquemas combinados com ß-lactâmicos para infecções mais graves por enterococos AmicacinaTem o maior espectro de ação do grupo e é usada em infecções por bacilos gram-negativos resistentes a gentamicina e na terapia empírica de infecções relacionadas à assistência à saúde. É também útil na terapia das micobacterioses, em casos específicos de infecções por M. tuberculosis ou no tratamento de infecções pelo M. fortuitum e M. avium.

48. Efeitos Colaterais • Nefrotoxicidade • Ototoxicidade • Paralisia Neuromuscular Homens = (140-idade)x peso (Kg)                 72 x creatinina sérica Mulheres = (140-idade)x peso (Kg) x 0,85           72 x creatinina sérica

49. Aminoglicosídeos

50. Macrolídeos • Pertencem a este grupo azitromicina, claritromicina, eritromicina, espiramicina, miocamicina, roxitromicina, etc. • O espectro de ação é semelhante, diferindo apenas na potência contra alguns microrganismos • Sua ação ocorre através da inibição da síntese protéica dependente de RNA, através da ligação em receptores localizados na porção 50S do ribossoma, particularmente na molécula 23S do RNA, impedindo as reações de transpeptidação e translocação