1 / 50

De eldste

De eldste. Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet Skåner mer for bivirkninger Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær oppfølging og behandling Bør kontrolleres regelsmessig hos kardiolog. Karotisstenose, Aortastenose, AAA, nyrearteriestenose, cerebrale hendelser. Ved bivirkninger.

rumor
Télécharger la présentation

De eldste

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. De eldste Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet Skåner mer for bivirkninger Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær oppfølging og behandling Bør kontrolleres regelsmessig hos kardiolog. Karotisstenose, Aortastenose, AAA, nyrearteriestenose, cerebrale hendelser

  2. Ved bivirkninger Det er avgjørende å fastslå at det er en ”ekte” bivirkning, så man ikke overser annen sykdom En sentral distinksjon er når medikamentet forverre eksisterende plage eller sykdom Man må finne noe som man kan tåle, uten å bruke altfor for lang tid på det. Tester alle medikamenter systematisk – rechallenge - dosesøkning opp og ned Kombinerer alle midler i maksimalt tålbare doser. Evnt tar pause i medisinering så man kommer seg. Jo større hjertekar risiko man har, dess mer er man villig til å tåle. Bivirkningsproblemet endrer seg når man har hatt første hjerteinfarkt eller hjerneslag.

  3. Følg den ”Skriftlig plan” Plan for xxx født xx – dato 090311 Nå må du forsøke å slutte å røyke. Forsøk Champix for røykestopp. Følg røykestopp program. Egen lege skriver ut Champix og lager et opplegg og følger dette. Følg program på Internett. Forbedre kosten. Test Smart Diet 37-38 poeng. Les på skjemat. Les vår kokebok. Les de nye kostrådene. Slutt Crestor, forsett med Ezetrol. Start Lipitor 10 mg. Ta først 3 ggr i uken, så 4 ggr i uken og så 5 ggr i uken. Trapp opp til den dosen du kan tåle. Får du bivirkninger, trapper du dosen nedover for å finne det du kan leve med. Ta laboratorieprøver hos egen lege etter 4-6 uker. Det må omfatte lipidverdier, CK, transaminaser, nyreprøver og andre sikkerhetsprøver. Send prøvene hit og ring for konferanse. Behandlingsmålet er LDL under 2,5, triglyserider under 2,0 og HDL over 1,2. Så startes tillegg av Cholestagel 6-7 tabletter i delt dose til frokost og til middag. Det søkes refusjon til Helfo i dag. Få du mageplager, ta Pepcidduo. Test Questran, da vil du få Cholestagel godkjent. Ta nye laboratorieprøver hos egen lege etter 4-6 uker. Det må omfatte lipidverdier, CK, transaminaser, nyreprøver og andre sikkerhetsprøver. Søker deg til dr Berg Johansen, Sandefjord, for hjertekar kartlegging. Kjell Erik Arnesen Overlege Lipidklinikken Rikshospitalet Tel 2307 5600 924 85 970

  4. Vi trenger Å nå behandlingsmålene raskere Sikrere og mer strukturert evaluering av kardiovaskulær affeksjon, bivikninger, livsstil, complianse og pasient tilfredshet. Å finne de mange som i dag ikke er diagnostiserte

  5. Medikamentell lipidbehandling KEArnesen

  6. Medikamentell behandling ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011 • Statiner (Lipitor, Crestor, Simvastatin, Lescol, Pravachol, Mevacor, Livalo) • Førstevalg av medisinsk behandling • Ezetimibe (Ezetrol) • Tilleggsbehandling • Senker LDL-kolesterol • Resiner (Questran, Cholestagel) • Tilleggsbehandling • Senker LDL-kolesterol • Nikotinsyre (Tredaptive er avregistrert og utgår) • LDL-aferese (Homozygote. Heterozygote med høy LDL, koronarsykd, intoleranse) • Dialyse av blodet, renser ut LDL-kolesterol Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  7. Statinene KEArnesen

  8. Statiner • Førstevalg av medikamentell behandling av FH pasienter • Kolesterolsenkende medisiner (HMG CoA reduktase hemmere) • Senker total kolesterol og LDL kolesterol med 20-55% • Andre effekter • Øke HDL-kolesterolet 5-15 % • Senker triglyserider • Antiinflammatoriske ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011 Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  9. Jo lavere LDL dess bedre KEArnesen

  10. Statiner og hjertesykdom Hjertesykdom (%) 1,5 2,0 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  11. Atorvastatin 80 ved akutt hjertesykdom gir også ved LDL <1,0 mmol/l.(Prove IT-TIMI 22 substudie) 2,1 - 2,6 mmol/l 1,6 - 2,1 0,80 (0,59, 1,07) 1,0 - 1,6 0,67 (0,50, 0,92) < 1,0 0,61 (0,40, 0,91) Wiwiott SD et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-1416 KEArnesen

  12. CTT: Mega individbasert metaanalyse KEArnesen

  13. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators 2010 Effekt pr 1 mmol/l LDL reduksjon etter 1 år: • Totalmortalitet 10% • Koronar mortalitet 20% • Annen kardial død 11% • Major vaskulær hendelse 22% Lancet 13 nov 2010; 376: 1670-1681 doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5 KEArnesen

  14. Intensiv vs moderat lipidbehandling har effekt de neste kardiovaskulære hendelser (post hoc studie av IDEAL) KEArnesen

  15. De over 70 – enda bedre effekt enn de yngre KEArnesen

  16. JUPITER: Effekt på primært og sekundært endepunkt ved Crestor 20 mg hos de over 70 år. n = 5680, (32 % av alle) • Hvor mange må man behandling i 4 år for å hindre 1 primært endepunkt (de store hjertekarhendelsene): • Eldre: 24 (95%KI, 15-57) • Yngre: 36 (95%KI, 23-77) Crestor 20 mg reduserte primært endepunkt med 34 %. Glynn R J et al. Ann Intern Med 2010;152:488-496 KEArnesen

  17. Statiner - nåtidens ASA • Statiner reduserer forekomsten av major koronare hendelser, prosedyrer, hospitalisering, hjerneslag og perifervaskulær sykdom hos pasienter med høy (og med lav) risiko • Statinene reduserer faktisk forekomsten hos alle uavhengig av alder, kjønn og risikofaktorer • Statiner er trygge hos flertallet av pasientene. Intoleranse og bivirkninger er viktig. Statiner må brukes med forsiktighet hos visse pasienter, og hos noen er de kontraindisert. KEArnesen

  18. Toleranse KEArnesen

  19. Ulemper - Statiner - nåtidens ASA 488 687 personer i Norge brukte statiner i 2011 Intoleranse i befolkningen 5 – 10% Bivirkninger generelt 10 – 20 % KEArnesen

  20. IDEAL studien: Rapporterte bivirkninger Lipitor 80 mg versus Zocor 40 mg i 5 år (n = 8888): Lipitor 80 mgZocor 40 mg Bivirkninger som medførte seponering: 9,6 % 4,2 % Muskelsmerter 2,2 % 1,1 % Diare 0,9 % 0,2 % Magesmerter 0,8 % 0,2 % Kvalme 0,5 % 0,1 % Rapportert myopati 6 (0,14%) 11 (0,25%) Rapportert rabdomyolyse 2 (0,05%) 3(0,07%) Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, KEArnesen

  21. B Buckley, ESC Wien 2003. KEA B Buckley, ESC Wien 2003.

  22. Statintyper og dosering KEArnesen

  23. 5 mg hver annen dag 5 mg B Buckley, ESC Wien 2003. K E Arnesen

  24. Praktisk statindosering • Velg startdose og type så behandlingsmålet kan oppnås. Kontroll og dosejustering 4 - 8 uker • Kontroller med henblikk på bivirkninger. Juster ned doser eller bytt til andre lipidmidler • Man ønsker høyest tålbare dose i forhold til behandlingsmålet og bivirkninger. • Ukedosering med pauser kan forsøkes ved bivirkninger • Når behandlingsmålet er nådd, og toleranse og compliance er akseptabel, kontroll 3 - 6 mnd • Intensiv statinbehandling er bedre dokumentert enn lipid kombinasjons-behandling. • Når man er gammel og avmagret, og har vansker med å holde vekten og lipidverder faller, seponeres statin. - Malnutrisjon inflammasjons syndrom. Da er lav kolesterol prognostisk uheldig. KEArnesen

  25. Kombinasjons lipidbehandling KEArnesen

  26. Ezetimibe EzetrolInegy (kombinasjon med simvastatin) KEArnesen

  27. Ezetimibe • Tilleggsbehandling til statiner • Senker LDL-kolesterol • 15-22% reduksjon alene • 15-20% reduksjon sammen med statin • Hemmer opptak av kolesterol fra kosten og galle ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011 Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  28. Resinene KEArnesen

  29. LDL-effekten av colesevelam (Cholestagel) (N=494 patients with baseline LDL-C of 3,4–5,7 mmol/l and TG <3,4 mmol/l; after 24 weeks of therapy) 3.8 g/d 4.5 g/d Placebo 0% 6 tab 7.2 tab Change in LDL-C –15% –18% Davidson MH et al. Expert Opin Investig Drugs 2000;9:2663-2671. KEArnesen

  30. Nikotinsyre(Niaspan) Tredaptive er nå avregistreret KEArnesen

  31. Og hva kommer nå?-- Det lovende nye KEArnesen

  32. Fremtidig medikamentell behandling ved FH Ariel Brautbar & Christie M. Ballantyne Nature Reviews Cardiology 8, 253-265 (May 2011) Raal et al. Circulation . 2012 • PCSK9 • Øker nedbrytning av LDL reseptor • Antistoff mot PCSK9 senker LDL-kolesterol med ≈2,2 mmol/l versus placebo hos FH pasienter • LDL reduseres 50% og Lp(a) med 20% i tillegg til annen behandling Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  33. Fremtidig medikamentell behandling ved FH T Joy. Pharmacology & Therapeutics Volume 135, Issue 1, July 2012, Pages 31–43 Akdim et al. Am J Cardiol. 2010 • Mipomersen • Hemmer dannelse av bindingsproteinet (apoB) på LDL • Mipomersen senker LDL-kolesterolet med 21-34 % fra start av studie avhengig av dose hos FH pasienter. Lp(a) reduseres også. Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  34. Fremtidig medikamentell behandling ved FH Samaha et al. Nature Clinical Research. 2008 T Joy. Pharmacology & Therapeutics Volume 135, Issue 1, July 2012, Pages 31–43 • MTP (microsomal triglyserid transfer protein) • Viktig i dannelse av lipoproteiner • MTP hemmere senker LDL-kolesterol med 19-30% avhengig av dose Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  35. Fremtidig medikamentell behandling ved FH Cannon CP et al N Engl J Med 2010, des 16: 2406-15 • Anacetrapib • Påvirker overføringen av kolesterol og triglyserider mellom LDL og HDL • Medfører at LDL-kolesterol reduseres med ca 40% og HDL-kolesterol øker over 100%.

  36. Hvor mange når behandlingsmål? Lindvig H. Masteroppgave. 2010. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011 • ≤2,5 mmol/l i LDL • 26,7% av FH pasienter (n=146) uavhengig tidligere hjerte og karsykdom • ≤ 1,8 mmol/l i LDL • 2,8% av FH pasienter (n=76) med tidligere hjerte og karsykdom • Grunn • Ingen oppregulering av dose • Dårlig etterlevelse • Ikke gode nok medikamenter Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  37. Vi trenger Å nå behandlingsmålene raskere Sikrere og mer strukturert evaluering av kardiovaskulær affeksjon, bivikninger, livsstil, complianse og pasient tilfredshet. Å finne de mange som i dag ikke er diagnostiserte

  38. FH omsorgen må forbedres i Norge!

  39. Konklusjon Det er behov for et betydelig løft i FH omsorgen i landet Et kompetansesenter FH kompetanse på de store sentralsykehus Et nettverk av allmennleger, og interesserte kardiologer og andre subspesialister Bruk av IT for faglig opplæring og holde kontakt Det må gjøres en betydelig opprusting av informasjonsstrømmen Mye raskere epikriser Databaser for analyser og rapporter

  40. FH omsorg må tas alvorlig Dette må satses på og gis prioritet Det er bekymringsfullt at det er kardiologien som har hånden om FH i dag – samtidig som den ikke har ønsket å ha FH-omsorg som en del av høyspesialisert hjertemedisin. Kardiologien vil alltid måtte ha fokus på kardiologiske problemstillinger, og det andre kan bli sjablongmessig. Den kliniske omsorgen kan også bli lidende hvis FH omsorgen blir for akademisk, og for publikasjonsorientert.

  41. ADA 2010 - New criteria for DM2 HbA1c>6.5 %: Diabetes mellitus type 2 HbA1c 5.7 - 6.4 % Marker of "prediabetes" i.e. high risk for developing both diabetes and cardiovascular disease American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010. Diabetes Care 2010; 33(suppl 1):S11-S61.

  42. Statiner: virkningsmekanisme Blodåre HMG CoA HMG CoA reduktase Statiner LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL Mevalonsyre LDL mRNA Kolesterol DNA Levercelle Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  43. Statiner Lescol Depot 80 mg Medisinsk kompendium 1999 KEArnesen

  44. High-Dose Statin Compared with Low-Dose Statin + Ezetimibe Mean % Change From Baseline to Endpoint in LDL-C Pravastatin Simvastatin Atorvastatin 10mg + EZE 10mg + EZE 10mg + EZE 40mg 80mg 80mg 0 -10 -20 Mean % Change LDL-C -30 -29 -34 -40 -44 -44 -50 -53 -54 -60 n = 65 per treatment group KEArnesen

  45. Simvastatin Alone and with Colesevelam:Percent Change in LDL-C (n=258 patients with baseline LDL-C 4,1- 5,7 mmol/l; treated for 6 weeks) Placebo Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg Colesevelam 2.3 g + Simvastatin 20 mg Colesevelam 3.8 g + Simvastatin 10 mg –4% 6 tab 4 tab * Mean Percent Change –26% * –34% * * –42% –42% * p<0.05 vs placebo Knapp HH et al. Am J Med 2001;110:352-360. KEArnesen

  46. Fremtidig medikamentell behandling ved FH Raal et al. Circulation . 2012 Samaha et al. Nature Clinical Research. 2008 Akdim et al. Am J Cardiol. 2010 • PCSK9 • Øker nedbrytning av LDL reseptor • Antistoff mot PCSK9 senker LDL-kolesterol med ≈2,2 mmol/l fra start av studie og placebo hos FH pasienter • MTP (microsomal triglyserid transfer protein) • Viktig i dannelse av lipoproteiner • MTP hemmere senker LDL-kolesterol med 19-30% avhengig av dose • Mipomersen • Hemmer dannelse av bindingsproteinet (apoB) på LDL • Mipomersen senker LDL-kolesterolet med 21-34 % fra start av studie avhengig av dose hos FH pasienter Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

  47. Hva er kjernen i FH omsorgen Vi er der alltid Du kan alltid ringe, du har min mobil Mistenker du noe hjertekar-messig – så ring 113 ”Norsk kardiologi er god, og har åpne dører” Meld deg inn i FH-foreningen Vær flink pasient Lær deg medisinene. Bruk notatark på mobilen. Vær flink med kost, trening og ikke-røyk. Lær opp og pass på din lege. ”Spill doktoren god”. Pass på selv at du kommer til kontroller. ”Du må passe på doktoren”. Ikke les deg deprimert. Men lær deg risikosituasjoner: Ekstrembelastninger. Annet? varselsignaler: Brystsmerter. Koronarekvivalenter. TIA. Annet? Ta vare på og hjelp dine FH-slekninger. Hjelp de som strever med å få det til. Utveksle erfaringer Oppmuntre hverandre

  48. Prognose HeFH før statin • Koronarsykdom • MennKvinner • Ses allerede ved 30 år 50 år (30 - 50)Gj.sn. 43 år 54 år (50 - 70) • Hvis kvinnen røyker, utjevnens kjønnsforskjellen. • Opptil 50% hadde koroanarsykdom ved 50 år. • 70% hadde 3-kar sykdom, og 32 %LAD-stenose. • “Koronarsykdom kom 20 år for tidlig, og med tilsvarende tap i levetid.” • Karotisstenoser • Aortastenose -> osteal koronarstenose -> plutselig død • Aortaforkalkninger med/uten abdominalt aneurisme og nyrearteriestenose • Perifer vaskulær sykdom

More Related