Henry Bolaños Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Departamental de Nariño

1. IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA VAGINAL Y NUEVAS TENDENCIAS EN EL TAMIZAJE PARA CANCER DE CERVIX UTERINO. Henry Bolaños Ginecología y ObstetriciaHospital Universitario Departamental de Nariño

2. BREVE RESEÑA HISTORICA

3. Surgimiento de la citología como ciencia médica. • CONCIENCIA SOBRE LA EXISTENCIA DE LA CÉLULA. • VISUALIZACIÓN DE LA MISMA. MICROSCOPIO S. XVI 200 años • 1590 Hans Z. Janssen • 1673 Leewenhoek perfecciona • el diseño de Janssen CITOLOGIA COMO CIENCIA • 1855 Rudolf Virchow: Patología celular • 1917 George Papanicolaou • utiliza el frotis vaginal

4. 1590 Hans Z. Janssen construyó el primer microscopio. 1673 Leewenhoek perfecciona el diseño de Janssen. 1838 Johannes Muller, fisiólogo, profesor de Virchow, es considerado el iniciador de la citología exfoliativa.. 1849 Bennet fue el primero en examinar el líquido ascítico de una mujer con cáncer de ovario. 1850 Beale usó la citología exfoliativa en el diagnóstico del cáncer faríngeo 1853 Donaldson describe la presencia de células atípicas en líquidos tumorales. 1855 Rudolf Virchow declaró tratado "La patología celular". 1856 Lambl reconoció un cáncer de vejiga en una muestra de orina. 1886 Friendlander recomendó utilizar pequeños trozos de tejido en caso de dudas, procedimiento que ahora se conoce como biopsia. 1917 George Papanicolaou utiliza el frotis vaginal para estudiar la fisiología del ciclo menstrual en animales. Posteriormente lo hizo en mujeres. 1925 Hinsemann introdujo el colposcopio. Línea de Tiempo

5. 1925 Papanicolaou inicia la citología hormonal, descubriendo las células naviculares en la gestante. 1928 Papanicolaou presentó su trabajo en Michigan, con ilustraciones y texto. 1933 Schiller introdujo la prueba de lugol. 1939 Papanicopaou y Traut identifican en extendidos vaginales, células cancerosas del cuello y endometrio, en pacientes que no tenían sospecha de cáncer. 1941 Papanicolaou publica su monografía "Diagnóstico del cáncer uterino por el extendido vaginal". 1947 Ayre, en Canadá, demostró la obtención de una muestra directamente del cuello uterino con una espátula de madera. 1956 Koss da el nombre de coilocito, célula con cambios por el PVH. 1970 Meisels afirmó que el coilocito es patognomónico de la infección por papilomavirus. 1967 Richard da el término de NIC y señala su historia natural, que es un proceso continuo y precursor del cáncer. 1977 La OMS publicó un folleto de orientación de los laboratorios de citología, en el cual se indica el valor del método de Papanicolaou. 1993 Miller AB, en documento publicado por la OMS, señaló que, en la lucha contra el cáncer cérvicouterino, se dispone de una estrategia probada, esto es, la detección citológica con el tratamiento adecuado. que indican que esta estrategia ha reducido la muerte por cáncer de cérvix uterino, entre 60% y 90% en los países que la han tomado como parte de una política de salud. Línea de Tiempo

6. MARCO TEÓRICO: CONTEXTO PATOLÓGICO.

8. MEJORAMIENTO DE LA SALUD MATERNA Y PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES EN LA MUJER. CUMPLIMIENTO AL 2015

11. Cáncer de cuello uterino • Segunda patología maligna mas común en la mujer. • Primera causa maligna de muerte entre las mujeres de países en vías de desarrollo. • Cerca de 400.000 casos nuevos ocurren anualmente en el mundo. • 80% de los anteriores ocurren en países en vías de desarrollo. • La mayoría se los casos se diagnostican en estados avanzados. Milenium developing goals, report 2006.

12. Curso de la infección • El 50% de las adolescentes y las adultas jóvenes adquieren HPV entre los 4-5 años siguientes a su primera relación sexual. • Más del 25% de las jóvenes que adquirieron HPV desarrollaran LGSIL. Prevalence of cervical HPV DNA in 10 IARC surveys of sexually-active women, 15-74 years of age, 1995-2002, Cytolopathology, vol 21, 2007.

13. METODOS DE TAMIZAJE • CITOLOGIA VAGINAL CONVENCIONAL, Pap. • DETECCION HPV DNA, PCR • CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA Y CAPA DELGADA.

14. Citología Vaginal: Método Optimo de tamizaje? • Es la enfermedad un problema de salud publica? • Es la Historia natural de la enfermedad un aspecto ampliamente entendido? • Existe un estado sintomático latente o temprano reconocido? • Existe un consenso en el tratamiento? • Será el tamizaje y el tratamiento ampliamente disponible y asequible ? • Hay un balance económico entre casos encontrados y cuidados médico subsecuente? • Sería este un programa sostenible? Epidemiología Clínica, Universidad Autónoma de México. Vol.1 Pag. 435.

15. Citología Vaginal: Método Optimo de tamizaje? Uso de la citología para tamizaje de Ca de Cérvix. Justificación: CLINICA EPIDEMIOLÓGICA SOPORTE TEORICO SUFICIENTE SOSTENIBILIDAD DEMOSTRADA.

16. LIQUID-BASED CYTOLOGY LBC (CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA) La suspensión de las células de la muestra y esta suspensión es usada para producir una capa delgada de células en la placa. Pap SMEAR “DOS TESTIGOS HISTOLÓGICOS” 1 MEDIO FIJADOR PREPARACION CAPA DELGADA 2 CENTRIFUGADO NUEVA DILUSION

17. CVC Vs. LBC • El frotis tecnificado en teoría resuelve los cincoproblemas del Papanicolaou convencional • Captura de la totalidad de la muestra • Fijación deficiente • Distribución aleatoria de células anómalas • Existencia de elementos perturbadores • Calidad del frotis. Comparison of human papillomavirus DNA tests, liquid-based cytology and conventional cytology for the early detection of cervix uteri cancer, European Journal of Cancer Prevention 2007, 15:504–510

18. DETECCION HPV-DNA • REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA. (PCR) • MAS SENSIBLE PERO MENOS ESPECIFICO QUE LA CITOLOGIA. • NO HAY EVIDENCIA CIENTIFICA ENTRE PRESENCIA DE HPV Y EL ESTADO PATOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD • REFERENCIA DE SEVERIDAD DE ACUERDO AL SEROTIPO.

19. Conclusiones a la luz de los objetivos. • LA CITOLOGIA VAGINAL CONVENCIONAL CONTINUA SIENDO UN METODO DE SCREENING DE BUENA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. • ANTES DE IMPLEMENTAR NUEVOS METODOS EN NUESTRO MEDIO SE DEBE MEJORAR LA IMPLEMENTACION DEL ACTUAL.

20. Conclusiones a la luz de los objetivos. • LA CITOLOGIA VAGINAL DE BASE LIQUIDA REPRESENTA UN METODO DE REFINACION DE LA MUESTRA, TRADUCIENDOSE EN MEJORES Y MAS RÁPIDOS RESULTADOS. • SIN EMBARGO SU BENEFICIO REAL SE VE TRADUCIDO (SEGÚN LA LITERATURA) A UNA VENTAJA DE COSTO EFECTIVIDAD. • MAYORES PROBLEMAS EN LA IDONEIDAD DEL PERSONAL.

21. Conclusiones a la luz de los objetivos. • LA MEJOR CONBINACION SE ENCUENTRA EN LA APLICACIÓN DE LA CITOLOGÍA VAGINAL CON LA MEJOR TÉCNICA Y LA DETECCION POR PCR DE HPV-DNA. • SINERGISMO ENTRE SENSIBILIDAD (DNA) Y ESPECIFICIDAD (Pap).

22. Oportunidades de prevención primaria y secundaria del cáncer cervical Epitelio normal Infección por VPH NIC I Bajo grado NIC II > Alto grado Cáncer invasor

23. La efectividad de un Programa de Detección del Cáncer Cérvico Uterino se relaciona con: 1) Organización del programa. 2) Garantía de calidad en DOC, Dx y Tx. 3) Periodicidad de la prueba. 4) Edad de los grupos que son tamizados. 5) Cobertura de adherencia al programa. 6) Garantía de Tx en resultados positivos.

24. 22,082 Mujeres mexicanas de áreas marginadas Usuarias del Seguro Popular Selección aleatoria 9, 091 Mujeres Auto-toma vaginal en casa 13, 660 mujeres Prueba de PAP PAP – 13491 (98.8%) PAP+ 169 (1.2%) HPV+ 884 (9.7%) HPV – 8207 (90.3%) COLPOSCOPIA 802 (90.7%) Negativa Positiva 581 (72.4%) 221 (27.6%) COLPOSCOPIA 152 (89.9%) Negativa Positiva 51 (33.3%) 101 (66.7%) BIOPSIA Negativa Positiva 9 (8.9%)92 (91%) BIOPSIA Negativa Positiva 76 145 (65.56%)

25. Requerimientos para el éxito de la Detección con la Prueba de VPH • Evaluación de aceptabilidad • Profesionales de la salud • Mujeres en riesgo • Autotoma vaginal en casa • VPH dirigida • Creación del Centro de excelencia de Pap • Personal para toma de muestras • Citotecnólogos • Centro de lectura de Pap • Mecanismos de control de calidad internos y externos • Mecanismos de control de calidad en colposcopia • Acreditación de colposcopistas • Validez y reproducibilidad diagnóstica • Indicadores clínicos • Laboratorio de VPH con control de calidad

26. Criterios para la detección del Cáncer Cérvico Uterino Mujeres de 25 a 34 años Dos Paps anuales, si son negativos espaciar a cada 3 años Mujeres de 35 a 64 años Prueba de ADN de VPH cada 5 años Mujeres de 65 y más años sin antecedentes de detección Prueba de ADN de VPH y Pap, si son negativos, dar de alta de la detección

27. La Vacuna • La vacuna contra el VPH, tiene actualmente dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En los dos casos se vacuna contra dos de los quince virus de alto poder oncogénico, los tipos 16 y 18. EQUIP CAPS

28. La Vacuna • Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica (evita la infección, no la cura). Se vacuna contra la cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan sólo se producen anticuerpos (que se supone eliminan el virus de la superficie del cuello del útero). EQUIP CAPS

29. La Vacuna • Desde Salud Pública se recomienda a niñas de 8 a 12 años. Se administra por inyección i.m. Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario. Lleva como coadyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo. Se compatible con anticonceptivos orales. Se ha encontrado un incremento de abortos entre las mujeres vacunadas. EQUIP CAPS

30. Conclusiones • Desconocemos muchas etapas sobre la historia natural del cáncer de cuello de útero. Los datos sobre eficacia no han demostrado que la vacuna contra el virus del papiloma humano disminuya la incidencia y o/la mortalidad del cáncer de cuello de útero EQUIP CAPS

31. Conclusiones • No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano. No hay razones científicas que avalen la urgencia miedo vacunar. No se han definido los objetivos de la vacunación. No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de Enfermedades de Transmisión sexual. EQUIP CAPS

32. Conclusiones • Vamos extrapolando y no nos basamos en datos científicos ni en estudios de población. (de primera juventud a adolescencia, de seroconversión a eficacia, de resultados intermedios a resultados finales, de duración probada de cinco años a suponer que será de por vida) y con esto se pierde en seguridad y en ciencia. Conviene la prudencia para no errar ni generar expectativas excesivas, miedos y o/desconfianza en la población. EQUIP CAPS

33. Conclusiones • Si las autoridades políticas introducen la vacunación, es fundamental que los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos. Deberemos plantear el consentimiento informado a las adolescentes. Se necesitan estudios que permitan evaluar a corto y largo plazo el impacto y la seguridad de la decisión de vacunar. EQUIP CAPS