1. Aleksandra Szymczak Marcin Czarnecki Terapia supresyjna

2. Terapia supresyjna • in. profilaktyka wtórna • zapobieganie nawrotom niektórych OI • wyznacznik czasu stosowania – uzyskanie rekonstrukcji immunologicznej • leczenie przewlekłe

3. OIs, w których stosuje się terapię supresyjną • PCP (AI) • toksoplazmoza (AI) • mykobakterioza atypowa (AII) • kryptokokoza (AI) • choroba cytomegalowirusowa (AI) • posocznica salmonellowa • kandydoza ? • zakażenie HSV ?

4. Pneumocystodoza • podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) 960 lub 480 mg (AI) • w przypadku nietolerancji alternatywnie: • dapson (BI) • dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI) • pentamidyna wziewna (BI) • atowakwon (BI) • przerwanie terapii supresyjnej wskazane przy wzroście CD4+ > 200 kom/ml, utrzymującym się ≥ 3 miesiące (AI) • ponowne wprowadzenie terapii supresyjnej: • spadek CD4+ < 200 kom/ml (AIII) • nawrót objawów PCP przy CD4+ > 200 kom/ml (CIII)

5. Toksoplazmoza • po 6 tygodniach terapii wstępnej • leki: • sulfadiazyna 0,5 – 1,0 + pirymetamina 25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (AI) • alternatywnie:klindamycyna 3 x 300-450 mg + pirymetamina 25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (BI) atowakwon 750 mg co 6-12 h (+ pirymetamina 25 mg + leukoworyna 10 mg QD) (CIII) • do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji immunologicznej – CD4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy + brak objawów klinicznych (CIII) • ponowne wdrożenie przy spadku CD4+ < 200 kom/ml (AIII)

6. Mykobakterioza atypowa • czas trwania - minimum 12 miesięcy • leki: • z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol 15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg (CI) • alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg + etambutol 15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI) • terapię supresyjną należy prowadzić do czasu utrzymywania się CD4+ > 100 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy (BII) • ponowne wprowadzenie przy CD4+ < 100 kom/ml (AIII)

7. Kryptokokoza • leki • z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI) • itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI) • przerwanie – CD4+ > 100-200 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak objawów klinicznych (CIII) • ponowne wdrożenie – spadek CD4+ poniżej 100-200 kom/ml (AIII)

8. Choroba cytomegalowirusowa • powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji immunologicznej (AI) • z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI) • CMV retinitis – implant gancyklowiru lub doszklistkowe podawanie leków (nie chroni drugiego oka) – podawać także leki doustne (BIII) • terapia supresyjna nie jest rutynowo rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie przewodu pokarmowego • przerwanie zalecane po wzroście CD4+ > 100-150 kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII) • ponowne włączenie przy spadku CD4+ < 100-150 kom/ml (AIII)

9. Posocznica salmonellowa • wskazana długotrwała terapia supresyjna po przebyciu epizodu posocznicy • z wyboru – fluorochinolony ciprofloksacyna 2 x 500 mg (BII) • lub Biseptol 1 x 960 mg • nie ustalono czasu trwania

10. Kandydoza • terapia supresyjna do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów • leki: • flukonazol 100 – 200 mg/d (BI) • kandydoza śluzówek jamy ustnej lub narządów płciowych – azole zewnętrznie • niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności

11. Zakażenie HSV • terapia supresyjna nierekomendowana • do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów (CIII): • acyklowir • famcyklowir • walacyklowir

12. Profilaktyka wtórna - przerwanie • PCP (AI) • CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART • Toksoplazmoza (CIII) • CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART • Mykobakterioza atypowa (BII) • CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART • terapia min. 12 miesięcy • bez objawów klinicznych • Cytomegalia (BII) • CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak czynnych zmian • Kryptokokoza (CIII) • CD4+ > 100-200 kom/μl przez > 6 mies., bez objawów

13. Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD4+ < 100 kom/ml • TMP-SMX 960 mg 1 tabl. • klarytromycyna 2 x 1 tabl. (lub azytromycyna 1 tabl.) • sulfadiazyna 4 - tabl./d a 500 mg (tylko TS) • pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS) • leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) • etambutol 4 tabl. (TS MAC) • walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TS) • ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS)? • flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)

14. Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD4+ < 200 kom/ml • TMP-SMX 960 mg 1 tabl. • sulfadiazyna 4 -8 tabl./d (tylko TS) • pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS) • leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) • ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS) ? • flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)?

15. Problemy • znacznie utrudniony dostęp do sulfadiazyny – leku z wyboru w TE • długotrwałe leczenie – w praktyce min. przez rok • wysokie koszty dla pacjenta • dodatkowe tabletki do przyjmowania

16. Koszty terapii supresyjnej koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie • TMP/SMX – 6,60 zł. (Biseptol 960) • klarytromycyna – 120 zł! (Lecoklar) • azytromycyna – ok. 240 zł! (Azimycin lub Azitox) • etambutol – 0 zł. • pirymetamina – 3,20-6,40 zł. (Daraprim) • leukoworyna – ok. 30 zł. (Antrex) • flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 200) • ciprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg)               • sulfadiazyna – 242-484 zł. (zakup szpitala) • walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta               • atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg) • fenofibrat – ok. 19,80 zł. (Lipanthyl 100) lub 22,40 (Lipanthyl 200M)

17. Postulaty • rejestracja w Polsce • sulfadiazyna • wpisanie na listę chorób przewlekłych • klarytromycyna i azytromycyna • walgancyklowir • flukonazol • leukoworyna (obecnie tylko dla pacjentów z nowotworami) • atorwastatyna

18. Źródła • Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America • Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School of Medicine • Indeks Leków Medycyny Praktycznej

19. Dyskusja • Ustalić sposób dostępności do atowakwonu • Rejestracja w Polsce Fungisone (klasyczna amfoterycyna B) • Leczenie CMV-retinitis – jako procedura odrębnie finansowana; ocenić skalę problemu w kraju (<10/rok?)