1 / 19

Terapia supresyjna

Aleksandra Szymczak Marcin Czarnecki. Terapia supresyjna. Terapia supresyjna. in. profilaktyka wtórna zapobieganie nawrotom niektórych OI wyznacznik czasu stosowania – uzyskanie rekonstrukcji immunologicznej leczenie przewlekłe. OIs, w których stosuje się terapię supresyjną. PCP (AI)

ryu
Télécharger la présentation

Terapia supresyjna

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Aleksandra Szymczak Marcin Czarnecki Terapia supresyjna

  2. Terapia supresyjna • in. profilaktyka wtórna • zapobieganie nawrotom niektórych OI • wyznacznik czasu stosowania – uzyskanie rekonstrukcji immunologicznej • leczenie przewlekłe

  3. OIs, w których stosuje się terapię supresyjną • PCP (AI) • toksoplazmoza (AI) • mykobakterioza atypowa (AII) • kryptokokoza (AI) • choroba cytomegalowirusowa (AI) • posocznica salmonellowa • kandydoza ? • zakażenie HSV ?

  4. Pneumocystodoza • podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) 960 lub 480 mg (AI) • w przypadku nietolerancji alternatywnie: • dapson (BI) • dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI) • pentamidyna wziewna (BI) • atowakwon (BI) • przerwanie terapii supresyjnej wskazane przy wzroście CD4+ > 200 kom/ml, utrzymującym się ≥ 3 miesiące (AI) • ponowne wprowadzenie terapii supresyjnej: • spadek CD4+ < 200 kom/ml (AIII) • nawrót objawów PCP przy CD4+ > 200 kom/ml (CIII)

  5. Toksoplazmoza • po 6 tygodniach terapii wstępnej • leki: • sulfadiazyna 0,5 – 1,0 + pirymetamina 25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (AI) • alternatywnie:klindamycyna 3 x 300-450 mg + pirymetamina 25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (BI) atowakwon 750 mg co 6-12 h (+ pirymetamina 25 mg + leukoworyna 10 mg QD) (CIII) • do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji immunologicznej – CD4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy + brak objawów klinicznych (CIII) • ponowne wdrożenie przy spadku CD4+ < 200 kom/ml (AIII)

  6. Mykobakterioza atypowa • czas trwania - minimum 12 miesięcy • leki: • z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol 15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg (CI) • alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg + etambutol 15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI) • terapię supresyjną należy prowadzić do czasu utrzymywania się CD4+ > 100 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy (BII) • ponowne wprowadzenie przy CD4+ < 100 kom/ml (AIII)

  7. Kryptokokoza • leki • z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI) • itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI) • przerwanie – CD4+ > 100-200 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak objawów klinicznych (CIII) • ponowne wdrożenie – spadek CD4+ poniżej 100-200 kom/ml (AIII)

  8. Choroba cytomegalowirusowa • powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji immunologicznej (AI) • z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI) • CMV retinitis – implant gancyklowiru lub doszklistkowe podawanie leków (nie chroni drugiego oka) – podawać także leki doustne (BIII) • terapia supresyjna nie jest rutynowo rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie przewodu pokarmowego • przerwanie zalecane po wzroście CD4+ > 100-150 kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII) • ponowne włączenie przy spadku CD4+ < 100-150 kom/ml (AIII)

  9. Posocznica salmonellowa • wskazana długotrwała terapia supresyjna po przebyciu epizodu posocznicy • z wyboru – fluorochinolony ciprofloksacyna 2 x 500 mg (BII) • lub Biseptol 1 x 960 mg • nie ustalono czasu trwania

  10. Kandydoza • terapia supresyjna do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów • leki: • flukonazol 100 – 200 mg/d (BI) • kandydoza śluzówek jamy ustnej lub narządów płciowych – azole zewnętrznie • niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności

  11. Zakażenie HSV • terapia supresyjna nierekomendowana • do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów (CIII): • acyklowir • famcyklowir • walacyklowir

  12. Profilaktyka wtórna - przerwanie • PCP (AI) • CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART • Toksoplazmoza (CIII) • CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART • Mykobakterioza atypowa (BII) • CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART • terapia min. 12 miesięcy • bez objawów klinicznych • Cytomegalia (BII) • CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak czynnych zmian • Kryptokokoza (CIII) • CD4+ > 100-200 kom/μl przez > 6 mies., bez objawów

  13. Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD4+ < 100 kom/ml • TMP-SMX 960 mg 1 tabl. • klarytromycyna 2 x 1 tabl. (lub azytromycyna 1 tabl.) • sulfadiazyna 4 - tabl./d a 500 mg (tylko TS) • pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS) • leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) • etambutol 4 tabl. (TS MAC) • walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TS) • ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS)? • flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)

  14. Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD4+ < 200 kom/ml • TMP-SMX 960 mg 1 tabl. • sulfadiazyna 4 -8 tabl./d (tylko TS) • pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS) • leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) • ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS) ? • flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)?

  15. Problemy • znacznie utrudniony dostęp do sulfadiazyny – leku z wyboru w TE • długotrwałe leczenie – w praktyce min. przez rok • wysokie koszty dla pacjenta • dodatkowe tabletki do przyjmowania

  16. Koszty terapii supresyjnej koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie • TMP/SMX – 6,60 zł. (Biseptol 960) • klarytromycyna – 120 zł! (Lecoklar) • azytromycyna – ok. 240 zł! (Azimycin lub Azitox) • etambutol – 0 zł. • pirymetamina – 3,20-6,40 zł. (Daraprim) • leukoworyna – ok. 30 zł. (Antrex) • flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 200) • ciprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg)               • sulfadiazyna – 242-484 zł. (zakup szpitala) • walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta               • atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg) • fenofibrat – ok. 19,80 zł. (Lipanthyl 100) lub 22,40 (Lipanthyl 200M)

  17. Postulaty • rejestracja w Polsce • sulfadiazyna • wpisanie na listę chorób przewlekłych • klarytromycyna i azytromycyna • walgancyklowir • flukonazol • leukoworyna (obecnie tylko dla pacjentów z nowotworami) • atorwastatyna

  18. Źródła • Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America • Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School of Medicine • Indeks Leków Medycyny Praktycznej

  19. Dyskusja • Ustalić sposób dostępności do atowakwonu • Rejestracja w Polsce Fungisone (klasyczna amfoterycyna B) • Leczenie CMV-retinitis – jako procedura odrębnie finansowana; ocenić skalę problemu w kraju (<10/rok?)

More Related