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CASE MAPPING PBL 2 조

발표자 : 20512982 홍아람 . CASE MAPPING PBL 2 조 . 첫째날 – SHEET 1 문제 인식 . - 흔들어도 반응 없음 -> 기면상태의 의식 변화 - 심한 술냄새 -> 술과 기름이 섞인 듯한 냄새 - 구토 . 첫째날 – SHEET 1 가설 설정 . 의식저하의 원인 알코올 저체온 저혈당 알코올 외의 약물 음독 두부 외상 . 첫째날 -SHEET2 문제 인식 . 약간 흥분된 상태로 의식은 명료 ( 의식 변화 ) 혈압과 혈당이 약간 높은 상태

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CASE MAPPING PBL 2 조

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Presentation Transcript

  1. 발표자 : 20512982 홍아람 CASE MAPPING PBL 2조

  2. 첫째날– SHEET 1 문제 인식 -흔들어도 반응 없음 -> 기면상태의 의식 변화 -심한 술냄새-> 술과 기름이 섞인 듯한 냄새 -구토

  3. 첫째날– SHEET 1 가설 설정 의식저하의 원인 • 알코올 • 저체온 • 저혈당 • 알코올 외의 약물 음독 • 두부 외상

  4. 첫째날-SHEET2 문제 인식 • 약간 흥분된 상태로 의식은 명료(의식 변화) • 혈압과 혈당이 약간 높은 상태 • 농약 복용을 인정 • 위세척 시도 실패, 포도당액 1000cc와 비타민 B1, C1혼합수액 치료만 받음 • 의식이 가라앉음 • 바지에 변을 싸는 증상 • 전원 시까지 조치 취하지 않음 • 가족을 동반시켜 전원

  5. 첫째날-SHEET2 가설 설정 • 의식의 변화에 알코올이 관여했을 것이다. • 두부 외상에 의해 위 증상이 나타났을 것이다. • 농약에 의해 위 증상이 나타났을 것이다. • 두부 외상이 위 증상에 관여했을 것이다. • 쓰러질 때의 두부 외상이 위 증상에 관여했을 것이다.

  6. 첫째날– 과제 도출 - 환자 이송의 법적 문제 - 119 처치 한계에 관한 법률 - 의식수준 및 뇌간 검사 - 두부 외상 - 술에 의한 의식 변화 - 독성 증후군과 농약 중독 증상 - 수액 투여 치료의 목적 -독성 물질 복용 환자에 대한 치료 - 치료 거부 환자의 권리와 치료

  7. 둘째날– 과제발표 • 환자 이송의 법적 문제 • 응급의료에 관한 법률은 소방법, 의료법과 관련이 있다. • CASE와 연관이 있는 조항은 6조, 9조, 10조, 11조 등이다.

  8. 둘째날– 과제발표 • (환자의 치료 거부로) 위세척을 하지 않은 상태로 전원을 권유, 전원시까지 아무런 조치를 취하지 않음 →제 10조 응급의료중지에 대한 사항에 따라 의료진에게 책임이 있다 ; 위급한 상황에서의 환자의 진료 거부 의사는 정당한 이유로 보기 어렵다. 위급한 상황이므로 환자의 제9조(응급의료의 설명·동의)의 예외사항에 해당된다.

  9. 둘째날– 과제발표 2. 가족을 동반시켜 인근의 응급센터로 전원을 보냄 →제11조(응급환자의 이송)에서 의료기관의 장은 응급환자의 안전한 이송에 필요한 의료기구 및 인력을 제공하여야 한다. 만약 가족만 동반한 채로 충분한 인력을 제공하지 않은 채로 이송했다면 책임이 있다.

  10. 둘째날– 과제발표 • 119의 처치 한계에 대한 법률 -응급 구조사의 업무 범위 : 1급 응급구조사의 업무범위                                                  가. 심폐소생술의 시행을 위한 기도유지(기도기(airway)의 삽입, 기도삽관(intubation), 후두마스크 삽관 등을 포함한다)                                  나. 정맥로의 확보                                                               다. 인공호흡기를 이용한 호흡의 유지                                             라. 약물투여 : 저혈당성혼수시 포도당의 주입, 흉통시니트로글리세린의 혀아래(설하) 투여, 쇼크시일정량의 수액투여 천식발작시기관지확장제 흡입            마. 제2호의 규정에 의한 2급 응급구조사의 업무                       

  11. 둘째날– 과제발표 2. 2급 응급구조사의 업무범위                                                     가. 구강내 이물질의 제거                                                        나. 기도기(airway)를 이용한 기도유지                                            다. 기본 심폐소생술                                                             라. 산소투여                                                                    마. 부목·척추고정기·공기 등을 이용한 사지 및 척추 등의 고정                   바. 외부출혈의 지혈 및 창상의 응급처치                                          사. 심박·체온 및 혈압 등의 측정                                                아. 쇼크방지용 하의 등을 이용한 혈압의 유지                                     자. 자동제세동기를 이용한 규칙적 심박동의유도   차. 흉통시 니트로글리세린의 혀아래(설하) 투여 및 천식발작시기관지확장제흡입(환자가 해당약물을 휴대하고 있는 경우에 한함)

  12. 둘째날– 과제발표 강주거씨의CASE에서 -심박, 체온 및 혈압 등의 측정 -구강 내 이물질의 제거(몸의 토사물) -기도 유지 -외부 출혈의 지혈 및 창상의 응급 처치 (두부 외상의 경우) -1급의 경우 포도당의 주입 (저혈당에 의한 기면상태일 경우) -기본 심폐소생술(호흡곤란의 경우)

  13. 둘째날– 과제발표 강주거 씨의 경우 stupor나 coma 상태로 짐작

  14. 둘째날– 과제발표 • 최하 3점, 최고 15점 • Severe, with GCS ≤ 8 / Moderate, GCS 9 – 12 / Minor, GCS ≥ 13

  15. 둘째날– 과제발표 혼수의 원인 해부학적 관점 • 천막 상부의 병변 • 천막 하부의 병변 • 대사성뇌병증과 같은 범발성 장애 • 정신과적 혼수 뇌간 반사에 중점 • 국소적 징후 없고, 뇌간 반사 정상적인 형태 • 수두증, 약물중독, 수막염, 대사성뇌병증 • 국소성 징후 동반, 뇌간 반사는 대체로 정상 • 대뇌 출혈, 뇌부종을 동반한 뇌경색증, 뇌종양 • 뇌간 반사에 이상을 나타내는 형태 • 뇌교 출혈, 소뇌 농양, 뇌간 경색증

  16. 둘째날– 과제발표

  17. 둘째날– 과제발표 • 두부 외상 - 두부외상의 진단에 있어 가장 중요한 소견은 [의식의 변화] : 대뇌 및 뇌간 손상 정도에 따라 의식장애의 정도가 다르므로 ‘의식상태’는 두부 손상에 대한 가장 예민하고 중요한 징후 - 외상 후 초래되는 의식의 소실은 뇌손상의 정도와 범위를 반영하는 중요한 지표 - 일반적으로 글라스고우 혼수 계수 이용

  18. 둘째날– 과제발표 - C.f외상성두개강내혈종 원인 : 외력에 의해 두개골에 변형이나 골절이 생기면서 동반된 혈관 손상에 의해 혈종이 형성 손상혈관 : 주로 중경막 동맥 외상 후 볼수 있는 의식의 변화 과정 • 수상 직후부터 의식소실없이 계속 정상 • 처음부터 의식 장애가 계속되는 경우 • 처음에는 의식 있다가 점차 없어지는 경우 • 처음에는 의식 없다가 점차 깨어나는 경우 • 처음 의식소실 있은후 깨어났다가 다시 의식 없어지는 경우 (→ 의식 없어지기전 명료한 상태 : ‘의식 명료기’, 경막외혈종환자의20-50%에서 나타남)

  19. 둘째날– 과제발표 • 술에 의한 의식 변화 술=약물 신체적 기능이나 심리적 기능을 변화 에탄올이 대뇌의 제지기능을 억제하여 흥분상태 중추신경을 억제 습관성과 중독성

  20. 둘째날– 과제발표 급성 중독 알코올을 한꺼번에 다량으로 섭취하여 일어나는 증상 들뜨는 듯한 기분 -> 혀가 꼬부라져서 말을 더듬->운동조절기능 상실-> 만취상태 -> 혼수상태 `병적 명정` 의식장애+ 정신운동성의 흥분

  21. 둘째날– 과제발표 CASE의 경우 기면상태->약간 흥분된 상태로 의식은 명료 급성알코올 중독에 의해서 발생한 것일 가능성이 있다 정신적인 흥분과 기면상태와 명료한 상태의혼합은급성중독증상의 하나인 병적 명정 상태로도 볼 수 있다

  22. 둘째날– 과제발표 • 독성 증후군과 농약 중독 증상 -중독이란 화학물질, 약물 또는 생체이물에 노출된 후 용량에 따라 나타나는 부작용(dose-related adverse effect)을 말한다. 약물 중독의 분류 : 알코올 중독, 농약 중독, 유기 용제 중독, 유해가스 중독, 약물 중독, 중금속 중독, 독극물 중독

  23. 둘째날– 과제발표 -농약 중독 증상 1) 유기인산과 카바메이트 살충제 증상은 폭로 후 30분에서 2시간 내에 발생 무스카린 증후: 오심, 구토, 복통, 요와 변의 실금, 기관지 분비물의 증가, 기침, 호흡곤란, 발한, 타액분비, 축동, 시력혼탁, 누액, 빈뇨와 실금. 심한 중독 시 서맥, 전도 장애, 저혈압, 폐부종 가능 니코틴 증후: 경축(contracture), 속상수축(fasciculation), 쇠약, 고혈압, 빈맥. 심한 경우 호흡부전과 마비 중추신경계 증상: 불안, 초조, 진전, 경련, 착란, 쇠약, 혼수

  24. 둘째날- 과제발표 - 파라쿼트 중독 호흡기계: 염증과 출혈성폐부종, 폐섬유화(에 의한 폐 기능의 마비) 소화기계: 구강, 인두의 궤양, 연하곤란, 식도 천공 췌장염, 간세포 괴사 신장: 급성 세뇨관 괴사 및 핍뇨증, 무뇨증 심장: 쇼크, 부정맥 중추신경계: 혼수, 발작, 뇌부종

  25. 둘째날– 과제발표 • 수액 투여 치료의 목적 -독성물질의 신장을 통한 배설을 촉진하기 위해 • 농약 복용 환자에 대한 치료 1. 살충제 -1)유기인제(organophosphorous insecticide) -오염된 옷을 벗기고 피부를 씻는다 -최토, 위세척, 활성탄 투여 -아트로핀, PAM(pralidoxime)투여

  26. 둘째날– 과제발표 -2)카바메이트제(carbamate insecticide) -아트로핀 투여, PAM은 효과가 없다 -3)Pyrethroid제 -경련에 대하여 근이완제 투여 -타액분비과다에는 아트로핀 투여

  27. 둘째날– 과제발표 • 2. 제초제 -1)Paraquat, diquat -위세척, 활성탄 투여 -수액과 이뇨제로 강제이뇨 -특별한 해독제가 없으므로 대증요법 -2)Dinitrophenol계 제초제 -몸을 식혀주고 수분 및 전해질 보충

  28. 둘째날– 과제발표 3. 살서제 -1)황산탈리움(Thalium sulfate) -최토, 위세척, 장세척, prussian blue -2)인화 아연(zinc phosphate) -항경련제, 진정제 투약 -간, 신장 보호 치료 -3)Dicumarol제 -Vitamin K 투여, 혈액교환

  29. 둘째날– 과제발표 • 다른독성 물질 복용 환자에 대한 치료 1. 알코올 중독 -금주, 적절한 영양(Vit. B), 휴식 -벤조다이아제핀 등 -Disulfiram 2. 벤조다이아제핀 -활성탄 투여, 필요시 호흡 보조 -Flumazenil

  30. 둘째날– 과제발표 3. 바비튜레이트 -활성탄 투여 -혈역학적인 보조, 호흡기보조 필요 -체온과 전해질 교정 필요 4. 아세트아미노펜 -활성탄 투여 -물에 3:1로 용해한 N-acetylcysteine(NAC) -필요한 경우 항구토제

  31. 둘째날– 과제발표 5. 납 -추가적인 노출을 피하는 것이 중요 -edetate calcium disodium(CaEDTA), penicillamine, dimercaprol등 경구 투여 6. 수은 -유발된 구토, 위세척 -dimercaprol, succimer, penicillamine 7. 카드뮴 -마땅한 효과적인 치료가 없음 -더 이상의 노출을 피하고 보조적 치료

  32. 둘째날– 과제발표 • 치료 거부 환자 의료 윤리에서 자율성 존중 원칙 : 환자가 비록 몸이 불편해서 혹은 건강상의 이유로 의사를 찾아 도움을 요청하고 있지만, 환자는 여전히 자율성을 지닌 인격적 존재이기 때문에 환자 개인의 자율적 결정을 존중해 주어야 한다.

  33. 둘째날– 과제발표 예외 : 5세 어린이가 독감 주사를 맞지 않겠다라는 의사 표현 -> 자기결정 능력을 지닌 인격적 존재의 자발적 결정을 존중하라는 원칙이기에 이런 사람에게는 적용되지 않는다.

  34. 둘째날– 과제발표 온정적 간섭주의 - 부모가 자식의 행복을 위해 자식에게 이익이 되는 것을 강요하듯이 당사자의 의사와 무관하게 타인의 선을 증진시켜야 한다는 사전적 의미 - X자신의 이익을 위해서 X의 자유 혹은 다른 권리를 박탈하는 것이 정당화 될 수 있다

  35. 둘째날– 과제 발표 정리 - 환자 이송에 있어 환자의 가족만 동반했다면 필요한 의료 인력을 제공하지 않은 것이 되므로 위법이다 - 강주거씨에게 행할 수 있는 응급구조사의 처치는 심박, 체온 및 혈압 등의 측정,구강 내 이물질의 제거(몸의 토사물),기도 유지,외부 출혈의 지혈 및 창상의 응급 처치 (두부 외상의 경우),1급의 경우 포도당의 주입 (저혈당에 의한 기면상태일 경우),기본 심폐소생술(호흡곤란의 경우)에 한한다

  36. 둘째날– 과제발표 정리 - 의식수준은 6단계로 나눌 수 있으며 GCS(Glsgow coma scale)로 평가하고, 기능장애가 있는 부위에 따라 동공의 크기 및 대광반사, 안구 운동 및 냉온수 세척, 호흡양상, 통증에 대한 자세가 다르므로 진단하는 데 도움이 될 수 있다. 강주거씨는stupor나 coma 상태에 해당한다.

  37. 둘째날– 과제발표 정리 - 두부 외상의 진단에 있어 가장 중요한 소견은 의식의 변화이다. 외상으로 두개골에 변형이나 골절이 생기면서 동반된 혈관 손상에 의해 혈종이 형성된 경우, 여러 가지 의식 변화를 볼 수 있고, 그 중에는 CASE와 일치하는 의식의 소실 -> 명료 -> 소실의 단계를 거치는 것도 있다. 정황상 가능성이 낮더라도 완전히 배제할 수 없다. - 강주거씨의case 는 급성 알코올 음용에 의한, 의식장애와 정신운동 흥분이 교대로 나타나는 병적 명정 상태와 비슷한 경우를 보인다.

  38. 둘째날– 과제발표 정리 - 중독이란 화학물질, 약물 또는 생체이물에 노출된 후 용량에 따라 나타나는 부작용을 말한다. 유기인산과 카바메이트살충제의 경우 오심, 구토,서맥,분비물 증가의 무스카린 증후와 쇠약, 고혈압,빈맥,호흡 부전 등의 니코틴 증후, 불안, 초조,혼수의 중추신경계 증상을 보일 수 있다. 파라쿼트 중독의 경우 출혈성폐부종폐섬유화, 식도 천공, 췌장염, 부정맥,뇌부종 등을 보인다.

  39. 둘째날– 과제발표 정리 - 수액 투여 치료는 독성물질의 신장을 통한 배설을 촉진하기 위해서이다. 농약 복용 환자에 대한 치료는 기본적인 처치 (ABCDE)를 제외하면 경우에 따라 달리 해야 하며, 카바메이트는아트로핀을 투여, 유기인제는PAM/아트로핀을 투여한다. 유기인제가 모두 receptor에 결합하여 Aging process를 보이면 PAM을 써도 효과가 없다

  40. 둘째날– 과제 발표 정리 -음독 환자가 내원했을 시 가장 먼저 해야 할 일은 의복을 제거하는 등, 더 이상의 exposition을 막는 일이다. -환자는 자율성을 존중 받아야 하나, 온정적 간섭 주의에 의하여 환자를 위해 어느 정도 환자의 자율성을 제한할 수 있다.

  41. 둘째날– SHEET 4 문제 인식 • 혼수상태로 의식저하 • 구토와 설사를 반복 • 혈압 90/60mmHg • 맥박 52/min • 가슴과 목 근육을 사용하면서 분당 6회 정도로 숨을 쉼 • 신체진찰 상 혼수상태 • 동공이 수축(1mm/1mm) • 가래 끓는 듯한 폐음

  42. 둘째날-SHEET4 문제인식 • 장음이 감소 • 당직의사가 연락하지 않고 전원한 것에 대해 환자의 가족을 질책 • 과거력상20갑/년의 흡연자, 이주일에 소주 2홉 2~3병씩 5년간 복용한 음주자 • 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 정신질환 등의 병력 없음 • 최근 들어 술을 계속해서 마심

  43. 둘째날-SHEET4 가설 설정 • 최근에 술을 많이 마셔 급성 췌장염에 걸렸을 것이다 • 독성 물질에 의해 위와 같은 증상이 나타났을 것이다

  44. 둘째날-SHEET5 , 6 문제 인식 • 기도삽관 시행 • 하트만액1000cc 급속 정주 • 혈압이 120/80mmHg로 상승 • 위장관을 경구 삽입하여 위세척 시행 ->20,000cc 가량 시행 후 세척액 맑아짐 • 활성탄과 마그네슘 각각 60g씩 경구투여 • Lab 소견

  45. 둘째날-SHEET5, 6문제인식 • 내원6시간째 CKMB 48.5ng/mL, troponin T 0.304ng/mL(정상수치<0.1ng/mL) 소견 보임 • 급성 관상동맥 증후군, 감별진단으로 급성 심근경색증으로 진단 • 나이트레이트 정주, 헤파린 정주 투여, 베타차단제 및 아스피린 등의 치료 시작 • PAM(2.0g/day)과 아트로핀 투여 • 제 2병일째 추적 심장효소 검사상 CKMB 32.2ng/mL이후 감소소견, 콜린에스테라제6,529U/L

  46. 둘째날-SHEET5, 6 문제 인식 • 제 3병일째 콜린에스테라제10,557.7U/L • 제 4 병일째 경흉심초음파상심하방벽 운동 경증도 장애 • 복부초음파상 췌장의 경증도 부종 소견 • 콜린에스테라제11,402.8U/L로 정상범위 • 제 5 병일째 콜린에스테라제10.540.2U/L • 중환자실에 입원하여 심근경색, 급성췌장염, 카바메이트 약물중독에 관한 치료 및 인공호흡기 치료 시작

  47. 둘째날-SHEET5, 6 가설 설정 • 농약 중독의 치료를 하던 중 급성 심근경색이 생겼을 것이다 • 술과 농약에 의해 급성 췌장염이 생겼을 것이다 • 체액 손실로 인한 shock 상태일 것이다

  48. 둘째날- SHEET7 문제 인식 • 제 21일 병일째 간호사와 얘기하던 중 갑자기 숨이 차면서 눈이 잘 돌아가지 않고, 얼굴이 잘 움직이지 않는 증상이 생김 • 근위부 근육의 무력증이 심함 • 심부건반사 저하 소견 • PAM 및 Atropine 치료를 계속하던 중 증상이 호전

  49. 둘째날-SHEET7 가설 설정 • 중증 근무력증이나 길랑 바레 증후군의 가능성이 있을 것이다. • intermediate syndrome에 의한 증상일 것이다. • 두부 외상으로 인한 CNS infection으로 인한 증상일 것이다.

  50. 둘째날– 과제 도출 -알코올 중독에 의한 Vitamin B 결핍 뇌병증 - CNS infection - 중증 근무력증과 길랑 바레 증후군, intermediate syndrome - Organophosphate와 Cabamate - Lab 소견 분석 - 심전도 분석 - 흉부 X-ray 분석 - Shock의 일반적 치료

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