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Comment je fais une oesophagectomie

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Comment je fais une oesophagectomie

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Presentation Transcript

  1. Comment je fais une oesophagectomie Dr E Roland Hôpital Saint Louis

  2. Deux situations • Urgence : ingestion de caustique • Chirurgie réglée : cancer

  3. Urgence Ingestion de caustique • Ingestion de caustique • Soude caustique (Destop) • Javel concentrée • Amoniaque ou Acide • Recherche de toxiques

  4. Ingestion de caustique • Triple Evaluation • Digestive : endoscopie digestive • Bronchique : fibroscopie • ORL : laryngoscopie

  5. Ingestion de caustique classification endoscopique • Stade 3: Nécrose • 3a: localisée (en îlots) • 3b: étendue • Stade 4: Perforation

  6. Ingestion de caustique Nécrose oesophagienne diffuse

  7. Ingestion de caustiqueNécrose gastrique étendue

  8. Ingestion de caustiquePlages de nécrose oesophagienne

  9. Ingestion de caustiqueNécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique

  10. Ingestion de caustiquetraitement chirurgical • Oesophagite et gastrite stade 3 b : oesophagectomie +/- gastrectomie • Laparotomie et cervicotomie

  11. Ingestion de caustiquetraitement chirurgical

  12. Stripping de l’œsophage

  13. Nécrose oeso-gastrique totale

  14. Ingestion de caustique Evolution des lésions caustiques • diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage (trachée) • fibroscopie trachéo bronchique est systématique

  15. Ingestion de caustiqueEvaluation des lésions bronchiques □ 2 types lésions à différencier: - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de trachée, BSG) - inhalation (lésions diffuses surtout bronches droites)

  16. Ingestion de caustiqueBrûlure trachéo-bronchique par contiguité

  17. Ingestion de caustiqueBrûlure trachéo-bronchique par contiguité

  18. Ingestion de caustiqueBrûlure trachéo-bronchique par contiguité • 1° temps : thoracotomie • 2° temps : cervico-laparotomie

  19. Ingestion de caustiqueEvaluation lésions ORL • lésions ORL chez 40 % des patients • dysphonie, dyspnée laryngée. • intubation en urgence parfois difficile • Fibroscopie+++

  20. Ingestion de caustiqueEvaluation lésions ORL

  21. Ingestion de caustiqueEvaluation lésions ORL • laryngoscopie: pas d’extubation sans examen ORL. • si oedème : extubation différée à J2 • si brûlures : trachéotomie à J 2

  22. Ingestion de caustiqueParticularités anesthésiques • Evaluation trachéo-bronchique • Évaluation laryngée

  23. Ingestion de caustiqueparticularités anesthésiques • Difficulté principale = abord laryngé - potentiellement difficile - estomac plein … de produits caustiques • Ventilation bi-pulmonaire • Saignement modeste car hémostase spontanée • Antibio-prophylaxie = C1G • Analgésie post-op = mal évaluée terrain ψ +++

  24. Ingestion de caustiquepopulation 1996 - 2001 • 216 patients référés / 81 opérés (37,5%) • 52 résections (64%) • 45 œso-gastrectomies (86%) • 5 œso-gastrectomies élargies (9%) • 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4%) • 24 jéjunostomies (30%) • 5 résections non réalisées (6%)

  25. Chirurgie réglée du cancer • cancer de l’œsophage : oesophagectomie et reconstruction • épidermoïde vs adénocarcinome : 60%- 40 % • 1/3 inférieur

  26. Anesthésie du Cancer de l’œsophage • Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution • Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie • Chirurgie lourde • Morbidité élevée et mortalité non nulle • Equipe expérimentée :  mortalité et morbidité • Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique  Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce

  27. Cancer de l’œsophageQui opère t’on? survie 5 ans dépistage in situ 85 % < 5 % T1 40 - 80 % T2-T3 30 - 40 % T1T2 N1 20 – 40 % > 50 % T3-T4 N1 8 – 20 % M1 0 % 45 %

  28. Cancer de l’œsophageefficacité équivalente chirurgie et radiochimio □ découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % cas □ médiane de survie si cancer à un stade loco-régional (n = 400) chirurgie 16 mois traitement radio-chimiothérapie 10mois chirurgie et néoadjuvant 19 mois N Engl J Med 1998

  29. Cancer de l’œsophage Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003) 1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référence 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptables soit chirurgie seule soit chimio radiothérapie définitive soit radio chimiothérapie associée à la chirurgie 3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à déterminer

  30. Cancer de l’œsophageOesophagectomie transhiatale

  31. Cancer de l’œsophageOesophagectomie transhiatale

  32. Cancer de l’œsophageOesophagectomie transthoracique

  33. Cancer de l’œsophageOesophagectomie transthoracique

  34. Cancer de l’œsophagetraitement chirurgical  traitement de référence  n’est pas standardisé • voie transhiatale vs transthoracique droite n = 200 Transhiatal Transthoracique p mortalité 2 % 4% ns morbidité 27 % 57 % 0.001 survie 5 ans 29 % 39 % ns New Eng J Med 2002

  35. Cancer de l’œsophageChirurgie lourde • l’agression chirurgicale majeure : réponse inflammatoire systémique et dépression immunitaire postopératoire • altération mécanique ventilatoire et reflux • terrain souvent dénutri et immunodéprimé

  36. Cancer de l’œsophageoesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire élevation Cortisol ,CRP, IL6 Nutrition 1999 hyperinflammation = dysfonction d’organe ALI   

  37. Cancer de l’œsophageoesophagectomie diminue fonction immune oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire suivie d’ une immunodépression nutrition 1999 altération immunité = infection  

  38. Cancer de l’œsophage mortalité non nulle • mortalité : 1960 -1980 29 % 1980 - 199013 % 1995 - 2005 2 à 5 % • facteurs prédictifs de mortalité opératoire après oesophagectomie Br J Surg 2005 • n = 773 • mortalité 37/773 (5%) • facteurs prédictifs : age VEMS  1/3 moyen

  39. Cancer de l’œsophage morbidité élevée • complications postopératoires : 40 % • complications respiratoires : > 50 % complications • pneumopathie bactérienne • agression pulmonaire (Acute Lung Injury) • SDRA • complications respiratoires : 50 % des décès

  40. Cancer de l’œsophagemortalité non nulle : causes de mortalité mortalité J30 = 3.4 % n = 710 Ann Surg 2001 nécrose de plastie 2 % fuite anastomotique 9 % récidive 21,5 % respiratoire 45,5 % cardiaque 11 %

  41. Cancer de l’œsophageévolutions des complications postopératoires B.P. Whooley Ann Surg 2001     mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie

  42. Cancer de l’œsophagenutrition entérale précoce • Oesophagectomie • Nutrition entérale précoce H + 6 •  durée ileus post-op •  durée séjour en USI •  durée séjour hospitalier • mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005

  43. Cancer de l’œsophagela prévention des complications respiratoires • La kinésithérapie • La nutrition • La gestion du reflux oesophagien • La restriction hydrique péri-opératoire

  44. Cancer de l’œsophagela kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires  chirurgie abdominale lourde randomisation  groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7  réductions des complications respiratoires intergroupes : 7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

  45. Cancer de l’œsophagedénutrition BMI & NI abaissés sont des facteurs de complications postopératoires TAKAGI Nutrition 2001  dénutrition majeure (- 15% poids) : critère d’inopérabilité ?  NPT ou NE débutée à J-7 et dès J+1 : diminue de 20 % les complications post-opératoires du sujet dénutri (SFAR )

  46. Cancer de l’œsophagedénutrition • la mortalité et morbidité postopératoire après oesophagectomie est corrélé à la dépression immunitaire pré-opératoire • immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur test laboratoire prolifération induite de cellules mononuclées Nutrition 2001

  47. Cancer de l’œsophageimmunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires  étude prospective, randomisée n = 206  chirurgie abdominale oncologique  nutrition entérale stantard vs enrichie (arginine, arn,  3 AG)  J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6 Braga Arch Surg 1999

  48. Cancer de l’œsophageimmunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires % Complications       Non-Dénutris Dénutris

  49. Cancer de l’œsophageinhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003

  50. Cancer de l’œsophageinhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003