TROUBLES ALIMENTAIRES

1. Claire Durand (interne pédopsychiatrie)‏ 13/02/2008 TROUBLES ALIMENTAIRES

2. Plan (1)‏ • Chez le nourrisson et le jeune enfant • Vomissements psychogènes • Mérycisme • Pica • Anorexie du second trimestre

3. Plan (2)‏ • Chez l'enfant • Obésité • Crises de boulimie • Potomanie • Coprophagie • Chez l'adolescent • Anorexie mentale • Boulimie

4. Introduction • Fonctions de l'alimentation • Nutrition • Rassemblement, convivialité • Rythme • Satisfaction • Troubles alimentaires sont fréquents • Éliminer une cause organique avant de consulter le pédopsychiatre

5. Chez le nourrisson (1)‏ • Vomissements psychogènes • Au cours du 2ème semestre • Toujours éliminer une cause médicale ou chirurgicale • Vomissements • +/- efforts de contraction des muscles abdominaux • Apparaissant parfois dans des situations de stress • Peut être un signe d'anorexie (autodestruction)‏ • Traitement • Prise en charge de la relation mère enfant • Soutien psychologique et guidance parentale

6. Chez le nourrisson (2)‏ • Mérycisme (ou rumination)‏ • Régurgitation répétée de nourriture avec perte de poids • Nourriture partiellement digérée et ramenée dans la bouche puis crachée/mâchée/ravalée • Contexte de solitude, manque relationnel • Appétit conservé, pas de vomissements maisAEG • Hypotonie axiale, angoisse, éléments dépressifs • Rare, entre 6 et 8 mois, masculin++ • Évolution: mort, troubles du compt alimentaire • Traitement: hospitalisation, nutrition • Rétablissement de la relation mère-enfant

7. Chez le nourrisson (3)‏ • PICA • Consommation répétée de substances non nutritives (savon, craie, terre, papiers)‏ • Début des troubles: 1-2 ans • Rare, H=F • Carences affectives, autisme, retard mental • Complications: intoxication au plomb • Traitement • Psychothérapie individuelle • Guidance parentale • Relation mère-enfant

8. Chez le nourrisson (4)‏ • Anorexie du 2ème trimestre • + fréquente mais moins grave que chez l'ado • 5-8 mois • Nourrisson vif, tonique, curieux • Réaction anxieuse de la mère • Pas de cassure de la courbe S-P • Appétence vive pour les liquides • Souvent centrée sur relation mère-bébé • 2 formes: • Simple: réactionnelle (facteurs déclenchants)‏ • Grave: persistant, tbs associés,opposition++

9. Chez l'enfant (1)‏ • Obésité • Excédent >20% poids par rapport à la moyenne normale pour la taille • Problème pronostic : retentissement sur la santé de l'enfant (scoliose, ...)‏ • 2pics: 1ère année (I) / période prépubertaire (II)‏ • Hyperphagie familiale (globale/glucides)‏ • Classes défavorisées: « signe de bonne santé » • Comportement nourricier des mères: répondent à toute manifestation du bébé par apport alim.

10. Chez l'enfant (2)‏ • Personnalité: mous, apathiques, timides • Symptômes associés: échec scolaire, énurésie • Peut être signe d'une psychose (excédent >60%)‏ • Schéma corporel modifié, problème de l'identité • Vécu dépressif, angoisses, régression narcissique • Obésité: rôle protecteur et garant de l'intégrité de l'image de soi • Évolution: 15-25% régressent • Traitement: restriction calorique non isolée, motivation de l'enfant++, éviter médicaments

11. Chez l'enfant (3)‏ • Crises de boulimie • Ados anorectiques, enfants obèses • Pulsions irrésistibles à s'alimenter, survenant brutalement +/- sensation de faim • Besoin impérieux de se remplir la bouche • Cessent brutalement, puis dégoût, puis accès de torpeur, somnolence avec sentiment de réplétion • Parfois psychose

12. Chez l'enfant (4)‏ • Maniérisme et dégoûts électifs • Très fréquents • Certains genres d'aliments: dégoût ou désir • Couleur, consistance, caractère symbolique (« peau sur le lait »)‏ • Investissement fantasmatique • Moyen de pression et de manipulation • Si persistance: idées délirantes hypocondriaques?

13. Chez l'enfant (5)‏ • Potomanie • Besoin impérieux de boire de grandes quantités d'eau (ou autre liquide)‏ • Éliminer causes organiques (diabète...)‏ • Psychopathologie: • Psychose • Comportement névrotique régressif • Comportement d'opposition (mère)‏ • Coprophagie • Peu fréquente, contexte de solitude • Perturbation investissement corporel et relation à l'autre • Psychose

14. Chez l'adolescent

15. L'anorexie mentale (1)‏ • Épidémiologie • Prédominance féminine (95%)‏ • Âge de survenue: 12-24ans • 95% surviennent à l'adolescence • 1-2% des adolescents • Classes moyennes et aisées

16. L'anorexie mentale (2)‏ • Clinique • Triade symptomatique: les 3 A • Anorexie • Amaigrissement • Aménorrhée • DSM IV • Perte de poids >25% • Âge de début <25ans • Troubles importants du comportement alimentaire • Absence de toute autre pathologie (organique ou psy)‏ • Peur intense de devenir obèse

17. L'anorexie mentale (3)‏ • Anorexie • Restriction alimentaire volontaire avec lutte contre la faim • Sensation diminue progressivement mais persiste • Sélection alimentaire (calcul ++ de l'apport calorique)‏ • Conduites en rapport: • Vomissements • Hyperactivité physique (jogging, natation)‏ • Prise de laxatifs, diurétiques, anorexigènes • Association parfois à des conduites boulimiques

18. L'anorexie mentale (4)‏ • Amaigrissement • Perte >25% du poids initial • Fonte musculaire, atténuation des formes féminines • Conséquences physiques: • Peau sèche, chute des cheveux, altérations dentaires, déshydratation • Œdèmes des chevilles et péri orbitaires • Hypométabolisme: hypoT°, bradycardie, hypoTA • Déni de la maigreur avec altération de l'image de son corps

19. L'anorexie mentale (5)‏ • Aménorrhée • D'origine psychologique et biologique • Fait suite à l'amaigrissement • Primaire ou secondaire en fonction du début • Potentiellement réversible • Indifférence vis-à-vis du trouble

20. L'anorexie mentale (6)‏ • Autres symptômes • Perception de l'image du corps • Dysmorphophobie, peur de devenir obèse • Pensées obsédantes autour de l'alimentation • Hyperactivité motrice et intellectuelle • Excès de travail scolaire, mais baisse des résultats • Peu de créativité, d'imagination • Hyperinvestissement scolaire ou professionnel • Pas de détente, diminution du temps de sommeil • Diminution de l'intérêt sexuel • Activités sportives intenses

21. L'anorexie mentale (7)‏ • Isolement social • Troubles du comportement associés: • Potomanie, cleptomanie • Absence de plaintes psychiatriques

22. L'anorexie mentale (8)‏ • Formes cliniques • Anorexie du garçon • Rare, suspecter mode d'entrée dans la schizophrénie • Évolution moins favorable • Forme prépubertaire • Avant 1ères règles, retard de croissance • Moins bon pronostic, souvent avec symptômes dépressifs • Forme restrictive pure • Forme de type anorexie-boulimie • Fréquente

23. L'anorexie mentale (9)‏ • Diagnostic différentiel • Mélancolie • Schizophrénie • Conversion hystérique • TOC • Phobie • Causes organiques: tumeurs, diabète, maladies systémiques, Crohn

24. L'anorexie mentale (10)‏ • Evolution • Longue +++ • 1/3 guérison • 1/3 persistance de troubles alimentaires ou autres • 1/3 non guérison ou décès (par dénutrition ou suicide : 15 - 20 %)‏ • Décompensations psy ou organiques

25. L'anorexie mentale (11)‏ • Psychopathologie • Troubles de la perception du corps • Méconnaissance des besoins corporels • Appauvrissement du vécu émotionnel et affectif (refoulement massif pulsions sexuelles)‏ • Besoin de maîtrise du corps, triomphe • Fantasme d'autosuffisance • Maintien de relation de dépendance vis à vis des parents

26. L'anorexie mentale (12)‏ • Importance de l'impact traumatique des modifications physio et psychos de la puberté • Refoulement de la sexualité • Pauvreté de la vie fantasmatique, onirique • Attitudes de masochisme: non satisfaction des besoins • Conflictualité autonomie/dépendance • Modèles culturels de minceur: personnalités au narcissisme défaillant • Ado non investie pour elle-même mais pour satisfaire exigences narcissiques des parents

27. L'anorexie mentale (13)‏ • Prise en charge thérapeutique • Traitement long, longues hospitalisations • Suivi psy et somatique • En milieu hospitalier • Si poids <limite physiologique fixée • Contrat de poids avec la patiente • BMI, isolement familial, objectifs, rééducation alimentaire • Si risque vital: gavage gastrique avec nutri pompe • Réhydratation • Psychothérapie:individuelle, familiale • Relaxation, réinsertion scolaire... • Surveillance+++: poids TA pouls pesées surprises

28. L'anorexie mentale (14)‏ • Autodestruction prendre soin d'elles • Isolement: moyen de mettre en œuvre des processus de séparation indispensables • Modalités relationnelles nouvelles • Attitude chaleureuse et empathique • Cohérence des discours des soignants • Réinscription du corps dans une réalité sensorielle (activités esthétiques...)‏

29. L'anorexie mentale (15)‏ • Thérapie familiale • Maintenir contact étroit avec parents même en période d'isolement: rencontres avec les soignants • Dénouer des liens pathologiques et les renouer autrement • Attention à la rivalité parents-soignants

30. La boulimie (1)‏ • Besoin incoercible d'ingurgiter une grande quantité d'aliment • S'associe ou pas à l'anorexie • Accès boulimiques: fréquence variable • Origine multifactorielle • 3% de la pop féminine adolescente • 2 pics de fréquence: 13 et 18 ans

31. La boulimie (2)‏ • Clinique • Crise boulimique • Période prodromique: ennui, vide, stress, besoin d'absorber des aliments, lutte anxieuse • Accès boulimique: brutal, absorption aliments hypercaloriques, crise brève, +/- plaisir • Fin: malaise somatique, honte, culpabilité • Troubles du comportement • Peur de grossir, vomissements, laxatifs, hyperactivité • Stratégies d'évitement des crises • +/- conduites addictives, kleptomanie, achats multiples • Répercussions somatiques • Complications des vomissements, dht, aménorrhée

32. La boulimie (3)‏ • Étiopathogénie • Problématique narcissique: faillite narcissique et faillite d'identité du sujet • Comble vide existentiel par remplissage alimentaire • Déplacement du conflit psychique vers la pulsion orale • Facteurs socio-culturels • Personnalité: obsessionnelle, composante dépressive et anxieuse • Pauvreté relative de la vie fantasmatique

33. La boulimie (4)‏ • Traitement • Longue prise en charge • Éviter toute hospitalisation • Thérapie nutritionnelle • Psychothérapie cognitivo-comportementale • Corriger idées erronées gouvernant la conduite • Réapprentissage d'une alimentation (horaires, quantité)‏ • Relaxation • Réinsertion socio professionnelle • +/- thérapie familiale • +/- traitement anti-dépresseur