EDEMA AGUDO DE PULM O

1. EDEMA AGUDO DE PULM�O Paulo Roberto Cruz Marquetti

17. Tratamento Pr�-hospitalar Ativar Sistema de Emerg�ncia O2 a 100% sob m�scara Monitoriza��o + oximetria Via venosa Eletrocardiograma Nitroglicerina SL ou Spray + furosemida (se n�o houver hipotens�o arterial)

18. Tratamento no Servi�o de Emerg�ncia O2 100% + monitor + oximetria + via venosa Cabeceira elevada + MMII em declive Nitratos e diur�ticos Tratar a causa subjacente (HAS - ? PAD) Corrigir fatores contribuintes Restri��o de fluidos e de s�dio Dosar BNP

19. Dosagem de BNP no EAP Resultado dispon�vel em 15 minutos Sensibilidade = 90% e Especificidade = 76% VPP = 79% e VPN = 89% Reduz tempo de interna��o de 12 para 3 dias Reduz o custo de interna��o em 15% BNP < 100 pg/ml � Improv�vel que seja I.C. BNP 100 � 500 pg/ml � Pode ser I.C. Outras causas: TEP, HAP 1�, IRC, cirrose, TRH BNP > 500 pg/ml � Deve ser I.C. Grossman, S � emedicine.com/emerg/topic108.htm

20. Tratamento no Servi�o de Emerg�ncia Torniquetes e sangria � melhor usar NG/NP Antagonistas de c�lcio � somente se h� disfun��o diast�lica IECA � captopril 25 mg SL �2 agonistas em spray � diminuem a taquicardia, arritmias e o trabalho card�aco, e melhoram a fun��o ventricular Terbutalina, albuterol e salbutamol Teofilina e aminofilina � n�o indicadas por aumentarem o trabalho card�aco, arritmias e isquemia

21. Edema agudo ou Asma ? �Shotgun Therapy� Diur�tico + Beta-agonista

22. Tratamento Farmacol�gico Furosemida � 40-80 mg IV + 80-120 mg IV 1 hora ap�s a dose inicial Nitroglicerina SL ou Spray - 0,4-1,2 mg IV 20 mcg/m, ? 5-10 mcg cada 3-5 minutos Nitroprussiato de s�dio � 10-15 mcg/m at� 30-50 mcg/m com PAS > 90 mmHg Morfina 2-5 mg IV cada 10-15 minutos se PAS >/= 100 mmHg e FR >/= 20 mrm

23. Tratamento Farmacol�gico Inotr�picos positivos Dopamina 5 mcg/Kg/min -? at� 20 mcg/kg/m Dobutamina 2,5 mcg/Kg/min ( ? at� 10-40 mcg/Kg/min ) Pept�deo natriur�tico � Nesiritide ? PCP + vasodilata��o arterial e venosa 2 mcg/Kg IV em 1 minuto ? 0,1 mcg/Kg/min Bolo 0,33 ml/Kg ? 0,1 ml/Kg/h Levosimendana � Papel n�o estabelecido

24. Qual a Melhor Dose? 104 pts com EAP (74 anos) randomizados O2 10 l/min com m�scara + Morfina 3 mg IV + Furosemida 40 mg IV Grupo A � DNI 3 mg IV cada 3 min. Grupo B � Furosemida 80 mg IV cada 15 min. DNI 1 mg/h + ? 1 mg/h cada 10 m. Tto mantido at� SpO2 >/= 96% ou PAM ? 30% ou < 90 mmHg Intuba��o se SpO2 < 80% ou piora cl�nica Cotter G. et al. Lancet 351:389-393, Feb 7, 1998.

25. Qual a Melhor Dose? PAR�METRO GRUPO A GRUPO B p Dose Furosemida 56 mg 400 mg - Dose DNI 11,4 mg 1,4 mg - Intuba��o+ VM 7 (13%) 21 (40%) 0,004 IAM 9 (17%) 19 (37$) 0,047 ? PAM 19% 15% NS ? > 30% PAM 10% 13% NS ? FC (bpm) 15 9 0,024 SpO2 (%) 96 92 0,006 ? FR (mrm) 11 5 0,001

26. Qual a Melhor Dose? Nitratos � Dose baixa � venodilata��o ? pr�-carga Dose alta � Dilata��o arterial ? p�s-carga ? isquemia Grupo A � menos infarto menos intuba��o menos ventila��o mec�nica

27. D�vidas Restantes Os resultados aplicam-se � nitroglicerina? Qual o efeito de se usar ambos em dose alta? Qual o efeito da morfina? Doses altas combinadas reduziriam o DC pela excessiva redu��o da pr�-carga?

29. VNI no EAP Cardiog�nico Metan�lise de 790 estudos at� maio de 2005 Selecionados 17 estudos randomizados com EAP cardiog�nico, totalizando 938 pacientes 7 estudos � Tratamento cl�nico x CPAP 3 estudos � Tratamento cl�nico x NIPPV 4 estudos � CPAP x NPPV 4 estudos � Tto cl�nico x CPAP x NIPPV CPAP � Ventila��o com press�o positiva cont�nua TC � Tratamento Cl�nico NIPPV � Ventila��o com press�o positiva n�o invasiva

30. Resultados CPAP x TC � Intuba��o ? 22% (p=0,0004) Mortalidade ? 13% (p=0,0003) Risco de infarto ? 1% (NS) NIPPV x TC � Intuba��o ? 18% (p=0,01) Mortalidade ? 7% (NS) Risco de infarto ? 1% (NS) CPAP x NIPPV � Intuba��o ? 3% (NS) Mortalidade ? 2% (NS) Risco de infarto ? 5% (NS) N�o houve diferen�as entre os subgrupos com e sem hipercapnia ou entre os com PSV < ou > 10 cmH2O.

31. Conclus�es CPAP tem menor custo e � mais f�cil de usar. CPAP reduz significativamente a mortalidade. CPAP e NIPPV reduzem necessidade de intuba��o orotraqueal. CPAP e NIPPV n�o aumentam o risco de infarto do mioc�rdio. Em pacientes hiperc�pnicos n�o h� diferen�as entre CPAP e NIPPV.

32. VNI no EAP Cardiog�nico Estudo prospectivo com 1069 pacientes randomizados, m�dia et�ria de 78 anos Tto padr�o com O2 x CPAP x NIPPV Sem diferen�as significativas em 7 dias: a) Mortalidade b) Morte ou intuba��o c) Tempo de interna��o hospitalar d) Tto com O2 suspenso mais vezes pela piora gasom�trica ou ang�stia respirat�ria Gray, A. et al. � NEJM 2008 Jul 10 ; 359:142.

33. Progn�stico 84 pts com EAP cardiog�nico TnT dosada 6 e 12 h ap�s admiss�o < 0,1 ng/ml � sobrevida 3 anos 76% >/= 0,1 ng/ml � sobrevida 3 anos 29% RR=2,31 P=0,001 Perna, E.R. et al. � Am Heart J. 143(5):814-820,2002