Transplantation Options in Multiple Myeloma Treatment

1. MM Selbsthilfegruppe 7. September 2013 Dr. Adelheid Seebacher 3. Med. Abt. Hanuschkrankenhaus Transplantation als Therapieoption beim MM

2. Stammzellen • Fähigkeit zur Bildung reifer Blutzellen • alle „Zelllinien“ können entstehen • Pool von ruhenden Zellen, der für lebenslange Nachbildung von reifen Blutzellen sorgt

3. Formen der Transplantation • Autolog: Patient erhält seine eigenen Blutstammzellen - Knochenmark - peripherem Blut nach Mobilisierung • Allogen: Patient erhält die Stammzellen eines passenden Spenders - Knochenmark - peripherem Blut nach Mobilisierung - Nabelschnurblut

4. Allogene Stammzelltransplantation Beim MM KEINE STANDARD-THERAPIE • Das Transplantat stammt von einem HLA-identen (gewebsverträglichen) Spender • Spender: Geschwister, Fremdspender • Quellen: peripherem Blut, Knochenmark, Nabelschnur

5. Option allogene SCT beim MM Plasmazell Leukämie Therapierefraktärem MM Hochrisiko-Zytogenetik • Deletion 17p • Translokation t(14;16) • Translokation t(14;20) • einige Trisomien

6. Stellenwert der autologen SCT • Autologe Transplantation hat eine Schlüsselfunktion • Essentieller Bestandteil der MM Therapie • Verbessert die Rate an CR

7. Stammzellgewinnung aus dem peripheren Blut

8. Ziel der Behandlung • Verbesserung des Gesamtüberlebens durch autologe Stammzelltransplantation und durch Zugabe neuer Substanzen wie Bortezomib, Revlimid (und andere „-imide“) • Hochdosistherapie gefolgt von einer autologen SCT erhöht die Rate an CR im Vergleich zur Standardtherapie von 10%-30% auf 30%-50%

9. Prinzip - Autologe Transplantation • Deutliche Steigerung der Standard-Chemotherapie-Intensität • Reinfusion von Stammzellen ermöglicht schnelle Regeneration des Blutbildes • Aplasiedauer zwischen 10 und 21 Tagen

10. Optimaler Zeitpunkt für autologe SCT • Nach „Induktionstherapie“ bis zum besten Ansprechen 4 – 6 Zyklen mit anschließender Stammzellmobilisierung (oft Cyclophosphamid 2g/m²) • Weitere Verbesserung des Überlebens durch Einführung neuer Substanzen in die Induktionstherapie • Maximaler Erfolg durch 3-er Kombination (VCD)

11. Ziel der Induktionstherapie • Erreichen einer Krankheitskontrolle • Verminderung myelombedingter Komplikationen (z.B.: Niereninsuffizienz, Hyperkalziämie, Anämie) • Erreichen eines möglichst „tiefen Ansprechens“ vor Stammzellmobilisierung für autologe SCT

12. Vorbereitungen für autologe TX • „Staging“ zur Beurteilung des besten Ansprechens (incl. Knochenmarkspunktion) • Ausschluss einer Infektion durch: Ultraschall des Abdomens, C/P Rö, NNH-Rö, Zahnstatus, Infektionsserologie, Kreatininclearance! • Körperliches Training

13. Sterilzimmer

14. Vor- und Nachteile autologer SZT • Vorteile: Stammzellen leicht zu gewinnen Geringe Toxizität der Konditionierungstherapie, geringe Mortalität Neuerliche Sensibilisierung auf bereits erhaltene Substanzen nach TX gute therapeutische Option im Rezidiv des MM • Nachteile: kein Anti-Myelom Effekt durch Transplantat Immundefizienz nach Stammzelltransplantation Höheres Rückfallrisiko („Rezidiv“)

15. Ziel der autologen SCT • Verlängerung des ereignisfreien Intervalls (Zeit bis zum Wiederauftreten eines Symptoms) • Lebenszeitverlängerung • Verbesserung der Lebensqualität: rasche Wiedereingliederung in den Alltag Wiederaufnahme der Arbeit in 4 – 6 Wochen aber: Fatigue bis zu 100 Tage nach TX • Tandem-Transplantation: falls nach 1. autologen SCT keine sehr gute partielle Remission (VGPR) erreicht wird folgt eine 2. autologe SCT • Erreichen einer möglichst tiefen Remission durch autologe SCT

16. Transplantationseignung • Biologische Alter <= 70 Jahre • Es wurden bereits Patienten > 80 transplantiert • Alter ist nicht alleiniger Faktor • Wenig Komorbiditäten – gute Organfunktionen

17. Hematopoietic Cell Transplant Co-Morbidity Index (HCT-CI) I Aussage bzgl. des Überlebens nach SCT • Je nach Komorbidität werden 1 – 3 Punkte vergeben • Komorbiditäten bzgl. Herz, Lunge und Leber werden höher bewertet

18. HCT-Comorbidity Index (HCT-CI) II • Herzrhythmusstörungen • Herzklappenerkrankungen • Niereninsuffizienz, chronische Dialyse • Eingeschränkte Lungenfunktion, LOT • Chronische Hepatitis, Leberzirrhose • Chronische Infektionen • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen • Fettleibigkeit

19. HCT-Comorbidity Index (HCT-CI) III • Rheumatologische Erkrankungen • Magengeschwür • Solide Tumorerkrankungen, außer Hauttumor • Psychiatrische Erkrankungen • Diabetes mellitus • Cerebrale Durchblutungsstörungen

20. Autologe Transplantation • Konditionierung: Melphalan 200mg/m² (Dosisreduktion bei schwerer Niereninsuffizienz) • Tag 0 = Tag der Stammzellreinfusion nach Melphalan: > 2x106 CD34+ Zellen/kg/KG • Infektprophylaxe/Therapie: antiviral, antibiotisch, antimykotisch

21. Autologe Transplantation supportive Therapie I • „G-CSF“ Stimulierung verkürzt Neutropenie Dauer um 3-5 Tage • Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate • Schmerztherapie bei Stomatitis • Parenterale Ernährung bei nicht ausreichender Kalorienzufuhr bzw. Eiweißmangel (selten)

22. Autologe Transplantation Supportive Therapie II • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr • Antiemetische Therapie • Kortikoide zur besseren Verträglichkeit der CTX • Cannabinoide als Appetitanreger und Antiemetische Substanz

23. Impfungen nach autologer SCT • 3 Monate Immundefizienz → Impfungen können nicht angehen • Generelle Empfehlung 1 Jahr nach TX • Keine Lebendimpfstoffe • Immunglobulinstatus

24. Nachsorgeprogramm • Regelmäßige Laborkontrollen • „Restaging“ incl. Knochenmarkspunktion nach Transplantation (Tag 100) • Je nach Ansprechen Entscheidung über weitere Therapieoptionen

25. Take-home-message • Bei autologer Transplantation sind Komplikationen selten! • Rehabilitation sinnvoll • Rasche Wiederaufnahme der alltäglichen Gewohnheiten, in der Regel bereits nach 100 Tagen

26. Danke für Ihre Aufmerksamkeit!