1. CBO richtlijn beroerte Blijvend aan de slag! Toos de Boer-Fleischer, huisarts

2. Indeling Voordracht • De chronische fase van een beroerte zonder gestructureerd beleid • Hoe zouden we het graag willen hebben • Hoe kunnen we dat bereiken

3. Beroerte is een chronische ziekte De problemen nemen toe. Ze veranderen. Nieuwe problemen erbij.

4. Mantelzorg vaak overbelast Afhankelijk van de ernst van de beroerte Mate waarin de cognitie gestoord is Persoonlijkheidskenmerken van de partner

5. Problemen bij de partner • 54% is te zwaar belast • 30% eigen gezondheid lijdt er onder • 52% heeft depressieve klachten

6. Secundaire preventie medicamenteus • Antihypertensiva:RR130/80 Hoe lager hoe beter. • Antistolling acetosal en dipyridamol (ischaemische beroerte ) • Cholesterol verlagers volgens CVRM • 60% Geen optimale secundaire preventie

7. Niet medicamenteus • Niet roken • Weinig alcohol • Veel bewegen • Geen overgewicht

8. De heer B • Emotionele problemen • Cognitieve problemen • Emotionele problemen bij de partner • dagbesteding

9. Geen structurele begeleiding in de chronische fase Hoe zouden we het dan wel willen?

10. De chronische CVA patient in beeld houden Kan er dan ook iets aan gedaan worden? Hoe kunnen we dat bereiken

11. Kan er dan iets aan gedaan worden • Vergroten van de mobiliteit dmv aanpassingen en FT • Secundaire preventie opstarten danwel structureren • Cognitieve en emotionele ondersteuning, evt met medicatie • Vergroten van het zelf management, actieve coping en probleemoplossende strategieen

12. Kan er dan iets aan gedaan worden (vervolg) • Voorlichting blijven geven op maat en schriftelijk • In alle fasen na een beroerte expliciet de partner aandacht geven en begeleiden • Dagbesteding • Patientenvereniging • Voldoende en gekwalificeerde hulp

13. Hoe kunnen we dat bereiken • Regionaal ketenzorg uitbreiden ook na het eerste jaar. • Centraal een aanspreekpunt na ontslag uit ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum. Bv gespecialiseerde thuiszorgcoordinatoren en in het verlengde van hen de huisarts met praktijkondersteuner • Gestructureerd screenen met name op mobiliteit,cognitie,stemming/gedrag en tijdbesteding

14. Hoe kunnen we dat bereiken vervolg • In aansluiting daarop effectieve vormen van zorg aanbieden • Gestructureerde secundaire preventie volgens richtlijnen CVRM door huisarts met praktijkondersteuner en fysiotherapeut om de sport en beweging op gang te helpen • Speciale aandacht zou nog verdienen: de patienten groep die reeds lang uit iedere controle verdwenen is, nu via de huisarts systematisch in beeld brengen

15. Screeningsinstrument TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie(Maastricht)

16. TRAZAG • Screent op 9 probleem gebieden en mantelzorg in 2 trappen • Oorspronkelijk ontwikkeld in Maastricht voor de complexe zorg voor ouderen • Zeer goed te gebruiken in enigzins aangepaste vorm voor de screening en monitoring van CVA patienten en hun mantelzorgers • Aanpassingen betreffen de Caregiver Strain Index voor de mantelzorg (13 vragen (afkappunt bij 7) en de signaleringslijst CLCE -24(Hoensbroekselijst) ipv de MMSE

17. Boodschap aan U • Beroerte is een chronische ziekte, die voortdurende gestructureerde zorg behoeft • Systematische screening op mobiliteit, cognitie,stemming/gedrag en dagbestedingis nodig • Bied in aansluiting daarop effectieve vormen van zorg aan • Herhaalde educatie op maat • Continue aandacht voor de partner: de hoeksteen van de zorg