LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

1. OSPEDALE SICURO dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Paola De Bellis Giovanna Faccenda Fano 16 novembre 2006

2. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Epidemiologia • Problema emergente attualmente ancora sottostimato • In Europa il tasso medio di infezione: • 5,4 casi/milione (2000) • 7,6 casi/milione (2001) • 10,1 casi/milione (2002) • 37,9% di origine comunitaria, 8,6% nosocomiale, 20,6 associato a viaggi, 32,9% sorgente sconosciuta • 189 epidemie (1579 casi) di cui: - 36 nosocomiali - 38 comunitarie - 113 associate a viaggi

3. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA In Italia In 20 anni sono stati notificati 3021 casi (’83-2003) Nel 2003, notifiche 617 : • Lombardia • Piemonte • Lazio Di cui 12,3% del totale (76) erano di origine nosocomiale (solo il 54% di origine nosocomiale certa)

4. 7 5 244 8 67 96 42 17 1 57 2 65 17 4 3 3 1 N. di casi notificati per regione nel 2002 Totale casi: 639

5. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 1 Caso sospetto ma non accertato Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle linee guida ministeriali i clinici non hanno confermato la diagnosi • Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. • Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio broncopneumonico • Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima dell’inizio della sintomatologia • Broncopolmonite • Antigene urinario positivo il 5/05/05 • Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)

6. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 1 Caso sospetto ma non accertato • presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca quantitativa >102 UFC) • Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario

7. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 2 Caso accertato di legionellosi nosocomiale Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia corticosteroidea • Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al 26/4/05 • Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente pleuropericardite • Antigene urinario positivo in data 11/05/05 • Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI 1:128, IGM 36,7,

8. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 2 Caso accertato di legionellosi nosocomiale • presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la ricerca quantitativa >102 UFC • Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia • Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario (Igiene e Sanità Pubblica)

9. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 3 Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale Paziente femmina di anni 80 con insufficienza cardiaca • Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5 • Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O. di Geriatria • Addensamento polmonare • Antigene urinario positivo 3/06/06 • Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1 • Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?

10. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Manifestazione e gestione dei casi Caso 3 Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale • Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo) • Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla dimissione • Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né alcun fattore di rischio comunitario • Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di legionella nell’acqua del gorgogliatore)

11. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento • Costituzione unità di Crisi • Indagine epidemiologica • Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione ambientale • Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico installazione idonei filtri • Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”. • Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali • Disinfezione continua dell’impianto idrico • Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona

12. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Costituzione Unità di crisi E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da: • Direzione Medica Ospedaliera • Servizio di Prevenzione e Protezione • Ufficio Tecnico • Ditta manutenzione Impianti

13. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Indagine epidemiologica in ambiente ospedaliero • Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del personale medico e non dell’U.O. • esame della documentazione sanitaria del primo ricovero • indagine ambientale Indagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità Pubblica • Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitari

14. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Monitoraggio • Impianto di condizionamento • Impianto idrico: • esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e fredda) prioritariamente a livello della medicina (stanze dei pazienti) e a livello centralizzato (boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto, addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni 15 giorni, poi 1 volta al mese

15. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico, installazione filtri • Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina • In contemporanea è stata effettuata la bonifica dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione (per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 giorni • Riutilizzo acqua fredda per uso igienico • In considerazione che la negatività non si manteneva per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti • Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua • Pulizia canali di ventilazione

16. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Coinvolgimento del personale • Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O. • Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala nuova dell’Ospedale) • Sensibilizzazione del personale sanitario per l’individuazione dei casi • Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi • Raccomandazione per il rispetto delle procedure che interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol terapia) e loro verifica.

17. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali • Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti nosocomiali in tutto l’ospedale • Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita scheda

18. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Strategie di intervento Disinfezione continua dell’impianto idrico • In data 28/09/05 è stato installato un sistema di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro • Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è mantenuta nel tempo • Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006 • Sporadica ripositivizzazione legata ad occasionale malfunzionamento dell’impianto

19. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Valutazioni e conclusioni Criticità • Aspetti tecnici • Aspetti gestionali/relazionali Aspetti tecnici • Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza dello stesso) • Mancanza di procedure specifiche e dettagliate • Efficacia limitata dei trattamenti nel tempo • Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le linee guida ministeriali

20. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Valutazioni e colclusioni Aspetti gestionali/relazionali • Reazione di allarme degli operatori • Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con acqua fredda per diversi giorni • Gestione dei filtri • Comparsa di articoli sulla stampa • Interessamento degli organi di vigilanza • Impatto economico

21. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Impatto economico • Esami microbiologici 8.044,22 € (anno 2005) 4.460,23 € (anno 2006) • Iperclorazione 7.123,00 € (anno 2005) 2.020,00 € (anno 2006) • Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore, boiler ecc) 27.710 € • Installazione e gestione filtri 76.000 € (2005), 75.000€ (al30/09/06) • Impianto biossido di cloro 32.000 € (installazione) 1.000 € (costo di esercizio annuo) • Impegno personale ?

22. LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA OSPEDALIERA Tutte le misure adottate in maniera integrata si sono dimostrate ad oggi efficaci nell’interruzione della catena epidemiolgica della malattia

23. Grazie