Dr Alain Sibille Gastro-entérologie Grand Hôpital de Charleroi Sites Notre-Dame et Reine Fabiola

1. Les sondes d’alimentation :endoscopiques et autres.techniques de pose, indications, contre-indications, complications,comment choisir ? Dr Alain Sibille Gastro-entérologie Grand Hôpital de Charleroi Sites Notre-Dame et Reine Fabiola

2. L’arsenal cours CPSI 2008-2009

3. Sonde naso-gastrique • Sonde naso-jéjunale • Gastrostomie endoscopique percutanée • « pull » • « introducer » • « button » • Gastrostomie chirurgicale • Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée • Jéjunostomie directe endoscopique percutanée • Jéjunostomie chirurgicale cours CPSI 2008-2009

4. Les techniques cours CPSI 2008-2009

5. Sonde naso-gastrique • Le plus souvent « microsonde » 5-8 Fr, poly-urethane ou silicone (éviter PVC) • Mise en place au lit du patient par médecin ou infirmière • Repère sur la sonde (sternum-oreille-nez) • Patient assis • Faire avaler un peu d’eau • Vérifier position : pH<5 (sauf IPP !) cours CPSI 2008-2009

6. Sonde naso-jéjunale • Mise en place « à l’aveugle », • +/- prokinétiques (métoclopramide, érythromycine) • +/- RX • Mise en place endoscopique : • +/- fil guide • Contrôle RX cours CPSI 2008-2009

7. cours CPSI 2008-2009

8. cours CPSI 2008-2009

9. Gastrostomies endoscopiques percutanées • « Pull » technique (et « push » technique) • la plus utilisée et la plus fiable cours CPSI 2008-2009

10. Repérage au doigt cours CPSI 2008-2009

11. Récupération du double fil cours CPSI 2008-2009

12. La sonde est attachée au double fil cours CPSI 2008-2009

13. La sonde est tractée à travers la paroi abdominale cours CPSI 2008-2009

14. cours CPSI 2008-2009

15. La « push technique » = idem, mais la sonde est poussée sur le fil guide Introducer technique (parfois appelée « push ») • sonde introduite par la peau • ailettes ou ballon • avantages théoriques évite contamination par la bouche (?) utile si sténose à utiliser si cancer ORL ou oesophagien • inconvénients + de complications (dislocation, retrait) cours CPSI 2008-2009

16. « Introducer method » cours CPSI 2008-2009

17. cours CPSI 2008-2009

18. cours CPSI 2008-2009

19. cours CPSI 2008-2009

20. cours CPSI 2008-2009

21. cours CPSI 2008-2009

22. cours CPSI 2008-2009

23. « Freka Pexact » de Fresenius cours CPSI 2008-2009

24. « Button » • =sonde très courte, au ras de la peau • avantage • esthétique • moins de prise pour le patient • inconvénients • plus de complications : • enfouissement, dislocation, péritonites, • migration cours CPSI 2008-2009

25. « Button » cours CPSI 2008-2009

26. Précautions après GEP Trajet fistuleux, fragile. péritoine Ne jamais comprimer la paroi entre la collerette interne et le frein externe Éviter que la collerette ne s’appuie sur la muqueuse,en lui imprimant un mouvement de va-et-vient, quotidien, terminé en repoussant un peu la sonde dans l’estomac

27. Différents types de collerettes cours CPSI 2008-2009

28. Gastrostomie radiologique • Contrôle échographique ou fluoroscopique • Plus hasardeux • Percutanée stricte Gastrostomies chirurgicales • Multiples techniques • Rares actuellement cours CPSI 2008-2009

29. Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée cours CPSI 2008-2009

30. Jéjunostomie endoscopique percutanée « directe » cours CPSI 2008-2009

31. Jéjunostomie chirurgicale cours CPSI 2008-2009

32. Indications Contre-indications Complications Précautions cours CPSI 2008-2009

33. Sonde naso-gastrique • Indications : • Si nutrition envisagée pour 4-6 semaines • dans l’attente d’une autre technique • Complications • reflux gastro-oesophagien • oesophagite • Pneumopathies d ’aspiration • sinusites • epistaxis • obstruction de la sonde • déplacement de la sonde • difficultés de rééducation de la déglutition cours CPSI 2008-2009

34. Contre-indications • obstacle nasal, pharyngé, oesophagien • trauma facial • impossibilité de mise en place • Précautions et soins • soins de bouche quotidiens • vérification quotidienne de la position de la sonde • vérification RX au besoin (toux, fièvre) cours CPSI 2008-2009

35. Littérature : Park RHR. BMJ 1992;304:1406-9 • Etude randomisée SNG vs GEP • 40 p, dysphagie neurologique • suivi moyen 28 jours SNG GEP patients 20 20 décès 1 1 échec 2 0 migration (3x) 12 0 migration 2x ou occlusion 2 0 refus de continuer 2 0 total échecs 18 0 cours CPSI 2008-2009

36. Park RHR. (suite) SNG GEP durée moyenne 5,2 j 28 j autres complications 0 3 alimentation reçue 55 % 93 % gain pondéral à J 7 0,6 kg 1,4 kg cours CPSI 2008-2009

37. Norton B. BMJ 1996;312:13-6 • étude randomisée SNG vs GEP • 30 patients avec dysphagie sur AVC SNG GEP patients 14 16 mortalité à 6 sem 8 2 alimentation totalement reçue 4 16 % alimentation reçue/prescrite 78% 100% variation du taux d'albumine -9 g/l +3 g/l échecs 3 0 sortie d'hôpital à 6 sem. 0 6 cours CPSI 2008-2009

38. Sonde naso-jéjunale • Indications • RGO, gastroparésie • Si le patient doit rester à plat • Pancréatites aiguës sévères cours CPSI 2008-2009

39. Littérature • Intérêt chez les grands brûlés après échec SNG car stase • Sefton EJ, Burns 2002;28:386-90 • Diminution du résidu gastrique chez patients de USI • Davies AR, Crit Care Med 2002;30:586-90 • Moins de complications GE à l’USI • Montejo JC, Crit Care Med 2002;30:796-800 cours CPSI 2008-2009

40. Pancréatite aiguë sévère • Marik P. BMJ 2004;12:328. • Avantage (infections, chirurgie, durée d’hospitalisation) d’une nutrition entérale vs parentérale • Dans les 6 articles revus, nutrition par sonde nasojéjunale. MAIS • Pas d’étude EN vs pas d’alimentation • Eatock FC. Am J Gastroenterol 2005;100:440-1. • Pancréatite aiguë sévère • 27 NG vs 22 NJ • Mortalité 24,5 % (5 NG et 7 NJ) cours CPSI 2008-2009

41. Précautions • alimentation par pompe • bien rincer après médicaments • Avantages • drainage gastrique et alimentation jéj. • utilisable si contre-indication GJEP • mise en place relativement aisée • pas de fluoroscopie cours CPSI 2008-2009

42. Inconvénients • mise en place plus aléatoire que GJEP • complications des sondes naso-gastriques de gros calibre • sonde jéjunale de fin calibre • Contre-indication principale • trauma facial cours CPSI 2008-2009

43. Indications • Si nutrition nécessaire > 3-6 semaines • Alimentation oro-pharyngée impossible ou insuffisante • troubles de déglutition (neuro, cancéro) • Obstacles franchissables (néos ORL ou oesoph, compressions, Rxth, trauma face) • Soins intensifs (respirateur) • Anorexie, apport nutritif supplémentaire (brûlés, Crohn,...) Gastrostomie endoscopique cours CPSI 2008-2009

44. Retrait • endoscopique ou percutané • fermeture de la fistule en 24h, spontanément, sans suture. • Complications • mortalité : 0,7 % • complications majeures : 1 - 4 % : • pneumonie d'aspiration • péritonite cours CPSI 2008-2009

45. hémorragie • ischémie de la paroi • infection péristomale • fistule gastro-colique • migration, déplacement • sd de la collerette enfouie • Métastase de cancer • complications mineures :4 - 13 % • écoulement de liquide • érythème péristomal • granulome cutané cours CPSI 2008-2009

46. Le syndrome de la collerette enfouie « buried bumper syndrome » : • complication potentiellement grave = complication tardive = migration progressive de la collerette interne antérieurement entre les parois gastrique et abdominale • risque d ’abcès, de péritonite • Prévention : mobilisation quotidienne • Traitement : endoscopique, retrait de la sonde, parfois chirurgical. cours CPSI 2008-2009

47. cours CPSI 2008-2009

48. Choix de la technique : • « Pull » : • La meilleure technique, la plus éprouvée • Convient le plus souvent • Pas dans les cancers ORL/œsophage ! cours CPSI 2008-2009

49. Métastase de cancer ORL ou oesophagien au site de gastrostomie • Littérature : • uniquement des « case reports » • 47 cas décrits de 1989 à 2006 • Tous avec méthode « Pull » • Plusieurs hypothèses physiopathologiques, mais le plus vraisemblable = « greffe » directe de cellules via la collerette interne cours CPSI 2008-2009

50. cours CPSI 2008-2009