VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

2. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

3. Dengue - etiologia • Vírus família FLAVIVIRIDAE Gênero Flavivirus • 4 SOROTIPOS: Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 ) Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 ) Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 ) Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )

4. Dengue - etiologia • Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo • Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais • Variação genética dentro de cada sorotipo

5. Dengue - vetores • Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeasdo genêro Aedes; • A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762); • Mosquito pica durante o dia • Vive próximo de habitações humanas • Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em recipientes artificiais

6. Aedes aegypti Fonte: CDC

7. Período de incubação extrínseco Doença Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti Mosquito pica / Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2

8. Dengue - aspectos clínicos • Incubação: 3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias; • Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmica SUB CLÍNICA Febre Dengue Clássico FHD

9. Dengue - aspectos clínicos • Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas • Doença febril inespecífica: “virose”

10. Dengue - aspectos clínicos • Síndrome febril da dengue: • Febre • Cefaléia • Dor retro-ocular • Mialgia • Artralgia • Exantema • Manifestações hemorrágicas

11. Exantema Dengue clássico

12. Dengue clássico

13. Dengue - aspectos clínicos • Dengue Febril Hemorrágica (FHD): Presença de todos os critérios. • Febre 2-7 dias • Tendência a hemorragia: prova do laço positiva ou sangramento espontâneo • Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3) • Extravasamento de plasma: Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%) Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite) Hipoalbuminemia (<3) • Confirmação laboratorial .

18. Dengue hemorrágico 18

19. FHD - Etiopatogenia • Reação cruzada de anticorpos anti-dengue: aumento da resposta imunológica; disfunção endotelial; destruição de plaquetas; consumo dos fatores de coagulação; extravasamento de plasma; manifestações hemorrágicas.

20. Dengue - gravidade • Gravidade da doença: sorotipo viral; viremia; idade; características do paciente (co-morbidades) o risco de doença grave é maior em episódios subseqüentes (teoria de Haelstead)

21. Dengue - Sinais de Gravidade • Período crítico: • defervescência da febre (“piora quando melhora”); • 4-7 dias do início dos sintomas;

22. Dia da doença Temperatura Eventos clínicos potenciais Alterações laboratoriais Sorologia e virologia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Choque Hemorragias Reabsorção de líquidos Desidratação Dano nos órgãos Plaquetas Hematocrito Viremia Cursodadoença: Fasesfebrilcríticarecuperação IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

23. Dengue - Diagnóstico • Critérios: Clínicos; Laboratoriais; Epidemiológicos.

24. Dengue - Diagnóstico Clínico • Doença febril aguda com duração de até 7 dias; + • Dois dos seguintes sintomas: cefaléia dor retro-orbitária mialgias artralgias prostração exantema • associados ou não à presença de hemorragias.

25. Dengue - Diagnóstico Laboratorial • EXAMES ESPECÍFICOS (sorológico e virológico) • EXAMES INESPECÍFICOS: • HEMOGRAMA: todos os pacientes se possível, especialmente: • lactentes (< 2 anos); • gestantes; • adultos > 65 anos; • pacientes com comorbidades.

26. Dengue - Diagnóstico Laboratorial • LEUCÓCITOS: Leucopenia Neutropenia Linfócitos atípicos Contagens normais ou elevadas na FHD

27. Dengue - Diagnóstico Laboratorial • HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS: indispensáveis avaliações seriadas ALERTA: • aumento progressivo do hematócrito • queda progressiva da contagem de plaquetas • Outros exames complementares: Radiologia (Rx de tórax, ecografia abdominal) Provas de função hepática Dosagem de albumina EQU

28. Dengue - Prova do Laço • Antebraço do paciente: • Quadrado de 2,5cm de lado ou • área ao redor da falange distal do polegar • PAM: PAS+PAD/2 • insuflar o manguito até o valor da PAM • Adultos: 5 minutos • Crianças: 3 minutos em crianças • Contar o número de petéquias no quadrado: • Prova positiva: • Adultos: 20 ou mais petéquias • Crianças: 10 ou mais petéquias

29. Dengue - Diagnóstico Epidemiológico • Histórico de viagens para áreas com ocorrência de dengue • Área geográfica: Casos de dengue Presença de Aedes aegypti

30. Dengue – diagnóstico diferencial • Influenza • Sarampo • Rubéola • Malária • Febre tifóide • Leptospirose • Meningococcemia • Ricketsioses • Septicemia • Outras febres hemorrágicas virais

31. CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRÁGICA RESUMO DO CASO Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área urbana de município não infestado por A.E, sem deslocamento para outros municípios e/ou Estados. Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor de garganta. Apresentou plaquetopenia, icterícia e quadro de desidratação tendo evolução rápida para Insuficiência renal e hepática. Hipótese diagnóstica de dengue hemorrágica.

32. HISTÓRIA CLÍNICA Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores musculares e cefaléia) Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp 8/8 h Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal e sangramento nasal consulta em emergência hospitalar onde é indicado internação. No momento da internação apresentando quadro febril, hipotensão arterial e exantema leve no tórax. Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.

33. HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com má evolução desde a internação, apresentando plaquetopenia, diminuição de diurese, baixa saturação de O2, infiltrado pulmonar difuso bilateral, epistaxe, hematúria, sangramento pelo TET e icterícia de pele e mucosas. Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando transferência para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min do dia 05/04/2011. Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico Falência de multiplos órgãos Síndrome distress respiratório adulto Dengue hemorrágico

34. TRATAMENTO Durante a internação realizou nebulização, soroterapia para hidratação, oxigênio. Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3 de CHAD.

35. EXAMES LABORATORIAIS 03/04/2011(15h e 21H) 05/04/2011 Plaquetas: 124.000/mm3 Eritrócitos: 2,55 Hemoglobina: 7,8g/dl Hematócrito: 22,5 % Leucócitos: 17.900/µL Creatinina: 0,37mg/dl Uréia: 91mg/dl Bilirrubina D: 17,4 mg/dl I: 2,36mg/dl T: 19,76mg/dl AST: 637u/L ALT: 984u/L Amilase: 1.241u/L • Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3 • Eritrócitos: 3,15 e 2,68 • Hemoglobina: 9,3g/dl e 7,9g/dl • Hematócrito: 27,6 % e 24% • Leucócitos: 5.610/µL • Creatinina: 0,80mg/dl • Uréia: 56 mg/dl

36. Exames específicos • Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES • Sorologia para Leptospirose: REAGENTE CONCLUSÃO: Síndrome icterofebrilhemorrágica por Leptospirose

37. COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?

38. Dengue – conduta Decisão do manejo: dependendo das manifestações clínicas e outras circunstâncias, o paciente pode: Ser enviado para casa – Grupo A Ser internado – Grupo B Requer tratamento de emergência: Grupo C e D IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

39. Dengue - Tratamento Não há tratamento específico ≠ Não tem tratamento • Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos • Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais • Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme

40. Cartão do usuário

41. Cartão do usuário – parte interna

42. MOSQUITEIRO REPELENTE

43. Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue

44. Vigilância Epidemiológica da Dengue

45. DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE “Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti” GVE, 2009

46. Definições de caso • Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) • É todo caso suspeito de dengue clássico que também apresente manifestações hemorrágicas, desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves (melena, gengivorragia, hematêmese e outros). • Presença de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA , pele fria e úmida, agitação): suspeita de SCD

47. IMPORTANTE NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA investigação dos casos suspeitos desencadeamento das medidas de controle pertinentes

48. Dengue - Diagnóstico Laboratorial EXAMES ESPECÍFICOS • Diagnóstico sorológico Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no LACEN/RS Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático (Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves

49. Dengue - Diagnóstico Laboratorial EXAMES ESPECÍFICOS • Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones) Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados

50. Requisição de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)