Gecompliceerd Divertikellijden van het colon

1. Gecompliceerd Divertikellijden van het colon Theater De Veste Delft H.G. Gooszen

2. Operatieve Strategieën bij Acute Diverticulitis

3. De kernvraag:Primair Anastomosein Acute Omstandigheden?

4. Acute omstandigheden • Acuut ziek • Koorts boven 380 C • Leuco’s/CRP: verhoogd • locale “prikkeling” • “defense musculaire”

5. De strategieën • Drainage + beschermend stoma • Resectie / Hartmann • Resectie, anastomose + beschermend stoma • Resectie met anastomose

6. “Levels of Evidence simplified”

7. Dus: Hartmann vs primaire naad RCT?

8. “…….van eigen bodem ….”

9. “…….van eigen bodem ….” “een potpourri van eigen bodem”

10. “…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)

11. “…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)

12. Resection and primary anastomosis, no stoma • 45 consecutive patients • 4 centres • inclusion: acute complicated diverticular disease • exclusion: irradiation, incontinence • APACHE, MPI, Hughes

13. Relatie tussen Complicaties en Indicatie Gooszen & Gooszen, BJS 2001

14. Cohort Studies chirurgische therapie van acute diverticulitis

15. “…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)

16. RCT’s bij Divertikelziekte • Geen RCT • chirurgie - geen behandeling • chirurgie - medicamenteuze behandeling • chirurgie open - laparoscopisch • 2 RCT’s vergelijking van verschillende types van operatie Clin Evid 2005: Simpson & Spiller 14:1-2

17. RCT’s chirurgische therapie van diverticulitis

18. RCT 3in Nederlandacute gecompliceerde diverticulitis • 1997-2004 • RCT, 4 centra (n=50, 23 H en 27 PA) • Lekkage 14% • Mortaliteit: 4.4% vs 11%, (ns) • Gestopt wegens te lage ‘accrual’

19. “…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)

20. “…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)

21. De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66 1995-2005: 200 patienten met acute geperforeerde diverticulitis 139 HP 61 PA (25% ook ontlastend ileostoma) Overall mortaliteit 27% (54 pat) Reinterventies 27%(54 pat)

22. De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

23. De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

24. De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

25. De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

26. Operative strategies for diverticular peritonitis Fazio: Ann Surg 2007 245 • Hinchey 3-4 • Gepoolde data 6879 patienten • Analyse : • gewonnen Qaly, • kans op permanent stoma • M&M level 4

27. Uitkomsten M & M fazio 2007 Mb MT stoma Primaire Anastomose (135) 55% 30% Primaire Anas met stoma (126) 40% 25% 8% Hartmann Procedure (6619) 35% 20% 27% level 4

28. Uitkomsten M & M fazio 2007 gewonnen Qaly’s Primaire Anastomose (135) 9.98 Primaire Anas met stoma (126) 9.94 Hartmann Procedure (6619) 9.2 level 4

29. Het advies: • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)

30. Level IV

31. Het advies: Primaire anastomose bij: • De jonge patiënt: <50 • Onafhankelijk van contaminatie • Onafhankelijk van ASA • De echte “oudere” patiënt: >80 • Onafhankelijk van contaminatie • Onafhankelijk van ASA • Mits: continent