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Les diabètes généralités de base

Les diabètes généralités de base. Pr Serge HALIMI Chef de Service Endocrinologie Diabète Nutrition Département Urologie- Néphrologie- Endocrinologie - Diabète -Transplantation- Nutrition CHU de Grenoble France. Diagnostic du diabète. Glycémie après 8 heures de jeûne > 1,26 g/l ou

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Les diabètes généralités de base

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Presentation Transcript

  1. Les diabètes généralités de base Pr Serge HALIMI Chef de Service Endocrinologie Diabète Nutrition Département Urologie- Néphrologie- Endocrinologie - Diabète -Transplantation- Nutrition CHU de Grenoble France

  2. Diagnostic du diabète Glycémie après 8 heures de jeûne > 1,26 g/l ou Glycémie > 2g/l,2 heures après charge orale de 75 g de glucose Valeurs mesurées à deux reprises Rappel valeurs normales: Glycémie à jeun = 0,7 à 1,0 g/l AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique Février 1999 Traitement médicamenteux du diabète de type 2

  3. Repartition type 1 type 2 et différents aspects des « type 2 »

  4. 1985 1994 2000 2010 2030 Type 2 : l’épidémie mondiale Millions de diabétiques dans le monde

  5. Prévalence du Type 2 D. I.D.F. en 2000 Diabetes, Atlas 2000 I.D.F. : International Diabetes Federation

  6. Diabète de type 2 en France La prévalence augmente avec le vieillissement • 3 - 5 % de la population générale • 10 à 15 % après 65 ans (cnamts 1998)

  7. Epidémiologie Le diabète en France en 1998 Type 1 :167 800 Type 2 : : - traités par médicaments 1 620 700 - traités par régime seul* 170 100 Total : 2 millions (3,35 % de la population française) + Diabètes non diagnostiqués !  augmentation de 5 % par an entre 1994 et 1999 Pour certains ce chiffre dépasserait 2.600.000 en 2000 (9%) (91%) * estimation Cnamts 98 Diab.Metab.2000; 26(6): 11-24. Ecodia 99 Diab.Metab.2000; 26 : 363-9

  8. type 1 - type 2 : quelles différences ? * IMC (index de masse corporelle) : poids (kg) / taille2 (m) Diabetes & metabolism 1999 ; 25 (sup.2) . Recommandations ANAES

  9. Classification étiologique du diabète • Auto-immun • Idiopathique • Insulinorésistance • Déficit insulinique • Défaut génétique • Endocrinopathies • Iatrogène ou toxique • Infections • Gestationnel • Autres • Type 1 • Type 2 • Autres types de diabètes spécifiques Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria. Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56

  10. Pathogénie du Diabète de type 2 Sécretion d’insuline persiste mais avec retard et insuffisante Hyperglycémie Sans amaigrissement ni cétose Production excessive de glucose Utilisation insuffisante du glucose

  11. Pathogénie du diabète de type 1 Carence TOTALE en Insuline Hyperglycémie Amaigrissement Cétose et coma Production maximum de glucose Le muscle ne peut plus utiliser le glucose

  12. Pourquoi multiplicité des traitements • Plusieurs anti-diabétiques-oraux • Parfois associés à l’insuline • Traitement anti-hypertenseur • Traitement hypolipémiant • Aspirine • Traitement coronariens • OBSERVANCE

  13. Surpoids 50 à 80 % 50 à 70 % HTA 30 à 40 % Dyslipidémie Le diabète de type 2 et ses pathologies associées les plus fréquentes au moment du diagnostic

  14. Le syndrome métabolique Diabétique ou intolérant au glucose + 2 au moins des critères suivants : - Hypertension artérielle - dyslipidémie Triglycérides > 2 g/l HDL < ou = 0,35 g/l = - Obésité et / ou RTH augmenté - Micro-albuminurie Syndrome métabolique Autre nom : syndrome d’insulinorésistance Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) :683-689

  15. Relations Syndrome Métabolique Diabète type 2 Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies Diabète Thrombose accrue complications

  16. Les objectifs thérapeutiquesLe Diabète et les pathologies associées • Le diabète: Hémoglobine glyquée HbA1c • N <6% - extrêmes 6 – 13% • ANAES  6.5% très bon résultat traitement adapté • ANAES > 6.5% et <8% discussion du traitement • ANAES > 8% traitement à modifier • Pression artérielle: normes + exigeantes 135/85 mmHg • Lipides: objectifs variables selon le niveau de risque mais + d’exigence que pour le non diabétique

  17. Les grandes classes d’ADO • Les biguanides: metformine • Les insulino-sécréteurs • Les sulfamides hypoglycémiants • Les glinides • Les inhibiteurs des alpha-glucosidases • Les thiazolidines diones: glitazones • L’insuline

  18. Mécanismes d’action des différents traitements des type 2 Captage Glucose Absorption du glucose Thiazolidinediones inhibiteurs a-glucosidase Glycémie Insuline exogène Biguanide Sécrétion Insuline Insuline PHG Sulfonylurées, meglitinides,

  19. Le recours à l’insuline dans le diabète de type 2 • Quasiment inévitable à moyen ou long terme • Dû à l’épuisement progressif de la sécrétion d’insuline • Ne pas retarder ni en menacer le patient • Améliore remarquablement les résultas si mise en route assez tôt • Peut être transitoire (chirurgie, maladie intercurrente, accident cardiaque) • Peut être utilisée pour relancer les capacités sécrétoires d’insuline par le pancréas

  20. Les grandes complications • Microangiopathie: petits vaisseaux • Macroangiopathie: artères • Autres complications: cataracte • Infections plus fréquentes: urinaires surtout • Pied diabétique: qui associe ces diverses causes

  21. Les complications font la gravité de la maladie - 10 % rétinopathie - 10 % néphropathie (3 à 30 %) - 10 % neuropathie (7 à 30 %) - 20 % coronaropathie Après 10 ans de diabète : Au moins une complication chez 35 % des patients Elles peuvent être retardées (ou évitées) par un bon contrôle : - Glycémique - Tensionnel - Lipidique Ecodia 1998

  22. Les complications microvasculaires • Oculaires la rétinopathie et la cataracte • 1ère cause de cécité dans le monde • 25 % des cécités sont d’origine diabétique •  intérêt du fond d’œil annuel • type 2 aussi concerné et majoritairement aujourd’hui • Neuropathie • périphérique : troubles trophiques des MI, pied • autonome : neuropathie autonome cardiaque • ( ischémie silencieuse, hypo TA orthostatique)

  23. Evolution de la proportion (%) de patients entrant en dialyse pour IRT causée par glomérulonéphrite chronique (GN) ou par néphropathie diabétique (exemple du Japon). 20 à 50% des dialysés selon les pays

  24. Les complications macrovasculaires • Coronaropathies : • 25 à 35 % des diabétiques de type 2 hospitalisés (quel que soit le motif) ont une cardiopathie ischémique • Accidents vasculaires cérébraux : • Risque d’AVC x 2 à 3 • Artérite des membres inférieurs : • Risque x par >10 chez homme et >15 femme • + troubles trophiques = pied diabétique • = 5000 amputations par an en France

  25. SténoseIVA Proportion de diabétiques dans une très large cohorte de109 243 américains cardiaques avec infarctus du myocarde

  26. Pied diabétique • Sujets neuropathes • ou • artériopathes • hyperkératose • petits traumatismes • infection facile • mal perçues • dépistage • podologie • semelles • chaussures • prévention • centres spécialisés • produits dangereux vendus en pharmacie

  27. Les infections urinaires • La femme diabétique est la première à risque d ’infection basse • et de Pyélonéphrite • femme un peu forte 50 ans et multipare • souvent infection asymptomatique • attention au traitement antibiotique trop bref !

  28. La place de la bandelette urinaire • Recherche de cétonurie • si hyperglycémie + sévère • si diabète de découverte récente et symptomatique • l ’abondance de la glycosurie est peu fiable car liée au seuil rénal

  29. L’auto-surveillance glycémique • Rendre présente une maladie sans aucun symptôme avant le stade des complications avancées • Observer et adapter les composantes du traitement: comprimés, exercice physique et alimentation • Lutter contre les complications métaboliques aiguës: hypoglycémie et hyperglycémie

  30. Multiplicité obligatoire des traitements des Diabètes type 2: POURQUOI ? Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies Aspirine Diabète Rein et Cœur Thrombose accrue complications

  31. Efficacité des traitements des patients diabétiques Exemple du traitement anti-hypertenseur Réduction des événements CV après traitement anti-HTA par la nitrendipine Diminution du nombre d’événements en % D’après Thomilehto J. et al. NEJM 1999 ; 340 : 677-684

  32. Les recommandations ANAES suivi • Tous les 3 à 4 mois • Poids + Tension artérielle • Pieds • Vécu et • Observance • HbA1c (abandon GAJ) • Et 1 fois par an • Examen clinique très approfondi évolution poids TA • Revoir diététique logique du traitement • Examen ophtalmologique FO • Mesure de la créatininémie (DFG Cockcroft) • Microalbuminurie mg/j ou microgr/min (24h ou 9h nuit) • Bilan lipidique CT HDL TG LDL (obj différents et variables) • Examen CV + ECG (place épreuve effort)

  33. Le diabète gestationnel • Diabète apparu en cours de grossesse • Généralement: hérédité de diabète type 2 • Surpoids fréquent • 5 – 10% selon les éthnies • Risque de gros bébé fragile • Accident en fin de grossesse • Dépistage aisé, traitement bien codifié • Entité sous estimée • Intérêt auto-surveillance glycémique diététique et de l’insuline transitoirement

  34. les antidiabétiques oraux: risques, modalités de prise selon repas Le matériel d ’injection diététique Autosurveillance glycémiques type 2 le rôle de sensibilisation: pied, ASG, TA, poids cétonurie Le rythme de surveillance Le carnet, les produits pour le pied les édulcorants les diététiques spéciales les associations de patients dépistage dans familles à risque grossesse et diabète etc……….. S ’IMPLIQUER c ’est ESSENTIEL L ’aide attendue des pharmaciens d ’officine

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